病例7重型肝炎合并病毒性心肌炎可能
一、病史摘要
患者，男，32岁。因“乏力2月伴尿色增深1周”于××年10月17日入住A医院治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型。10月17日超声检查示“肝、胆、胰、脾、双肾无殊”。10月18日生化检验报告示：谷丙转氨酶161U／L，谷草转氨酶510U／L，总胆红素26.4μmol／L，直接胆红素7.7μmol／L，间接胆红素18.7μmol／L，总胆汁酸85.1μmol／L，肌酸激酶44U／L，肌酸激酶‐MB33U／L，乳酸脱氢酶341U／L。血清癌胚抗原及甲胎蛋白正常。乙肝三系示：乙肝表面抗原（＋），乙肝核心抗体（＋）。心电图报告：窦性心律，心电轴中度左偏。入院后予凯西莱针、胸腺肽针、甘利欣针、茵栀黄针等治疗。10月25日患者仍感乏力、纳差，复查肝功能示：谷丙转氨酶587U／L，谷草转氨酶728U／L，总胆红素99.8μmol／L，直接胆红素64.6μmol／L，间接胆红素35.2μmol／L，总胆汁酸325.1μmol／L。于10月26日转B医院继续治疗。出院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性中度。
10月26日上午患者入住B医院治疗，入院诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性重度。入院后予苦黄针、强力宁针、泰特针等治疗。10月28日患者感腹部及腰背部发酸伴呕吐，查体：巩膜、皮肤黄染明显，心率120次／min，律齐，无杂音，腹部移动性浊音可疑。考虑慢性重型肝炎倾向，加用促肝细胞生长素注射液。心电图示：窦性心动过速，低电压。经心血管专科医师会诊，予西地兰0.2mg静推，心得安20mg口服。当天检查：电解质正常范围。肝功能示：谷丙转氨酶939U／L，谷草转氨酶871U／L，总胆红素190.1μmol／L，直接胆红素118.1μmol／L，乳酸脱氢酶307U／L。血常规示：白细胞14.7×109／L，粒细胞百分比86.1%，血红蛋白166g／L，血小板134×109／L。凝血酶原时间54.5s。超声检查示：肝内光电密集，胆囊呈实体改变，少量腹水。予加用凝血酶原复合物、左旋氧氟沙星治疗。10月29日1点50分患者诉烦热、全身大汗。检查：心率46次／min，至2点02分心率减慢至28次／min，予阿托品针0.5mg肌注。后出现室颤，经肾上腺素、利多卡因等抢救无效死亡。死亡诊断：心律失常、病毒性心肌炎；病毒性肝炎、乙型、慢性重型。
二、医患双方争议意见
患方认为：患者的死亡与A医院、B医院的诊疗过程中的过失行为有因果关系。
医方认为：A医院与B医院均认为对患者的诊治符合规范，医院无过错行为。
三、相关诊疗事件分析
1.有关乙型病毒性肝炎的诊断规范
国内病毒性肝炎防治方案组将重型肝炎分为以下3类：①急性重型肝炎（10～14d内）；②亚急性重型肝炎（＞14d）；③慢性重型肝炎（＞2～3月）。
重型肝炎的诊断依据：高度乏力，食欲减退，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象或神志改变，黄疸迅速上升（＞171μmol／L），凝血酶原活动度＜40%，肝功能严重损害（谷丙转氨酶升高、白／球蛋白倒置），凝血酶原时间明显延长或胆碱酯酶明显降低。
慢性重型肝炎分期诊断：①早期：符合重型肝炎的基本条件，未发生明显的脑病，亦未出现腹水。②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。③晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。
患者的病史2～3月，黄疸迅速上升至190μmol／L，凝血酶原时间明显延长，乙肝标志物阳性，符合诊断为“病毒性肝炎、乙型、慢性重型、中期”。
2.有关病毒性心肌炎的诊断规范
病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系统受累，其中以侵犯心脏尤为突出的一组临床综合征。心肌炎常是全身性疾病的一部分。肠道病毒、粘病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、乙型肝炎、巨细胞病毒等均可致病，但是绝大多数是由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。临床症状一般有乏力、脸色苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、晕厥、惊厥等。心肌炎可分轻、中、重三型。轻型者可无明显自觉症状，或表现为疲乏无力、食欲不振、轻微的心悸等，体检时心动过速或过缓，或心律不齐；中型多有充血性心力衰竭；重型多呈暴发型，可在数小时至数日内死于急性心衰、心源性休克或严重心律失常。
成人急性病毒性心肌炎诊断标准：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等）及（或）充血性心力衰竭或阿斯综合征者；上述感染后1～3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：①房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；②2个以上导联S‐T段呈不平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联S‐T段异常抬高或有异常Q波者；③频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等；④2个以上以R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的1／10；⑤频发房早或室早。
有病毒感染史，具备①至③任何一项即可诊断。具有④或⑤或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊断：①左室收缩功能减弱（经无创或有创检查证实）；②病程早期有CPK、CPK‐MB、GOT、LDH增高。如有条件应进行病原学检查，可以明确诊断。
本例患者有心悸伴乏力等不适。心电图示：窦性心动过速，低电压。广泛的心电图低电压常提示存在心包积液可能。患者虽有病毒感染病史，但缺乏典型的心电图改变，因此诊断病毒性心肌炎依据不足。
3.关于慢性重症病毒性肝炎的治疗规范
慢性重型肝炎病情凶险，常出现多器官功能衰竭，病死率高达70%以上。一旦发现重症肝炎，一方面要积极寻找导致肝损的原因，尽早终止其对肝脏的进一步损伤，主要是抗病毒，纠正免疫紊乱，阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，避免应用损伤肝细胞的药物；另一方面以支持治疗为主，如纠正凝血功能，预防颅内高压，抗感染等；其他治疗包括人工肝支持、肝移植、脐血干细胞移植。
治疗肝病的主要药物有：①稳定肝细胞膜：还原型谷胱苷肽；②护肝降酶药物：益肝灵（水飞蓟草）、肝得健、维生素E、C；③缓解炎症药物：甘草甜素、强力新（强力宁）等；④降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等；⑤退黄药物：门冬氨酸钾镁、苯巴比妥、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、茵陈制剂等；⑥促肝细胞生长：促肝细胞生长素；⑦抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱及中药；⑧免疫调节剂：胸腺肽、肌苷、干扰素等；⑨中医药：肝炎灵、猪苓多糖、苦参素、小柴胡汤等。
本例患者于A院治疗及转诊B院治疗的过程中，明确诊断乙肝慢性重症，但治疗中未行HBVDNA检测及追踪监测，未早期开展抗病毒治疗以减轻肝细胞炎症坏死、有效阻止疾病的进展。且有使用喹诺酮类及强心甙等可能对肝脏有可能损伤的药物。
4.关于病毒性心肌炎的治疗规范
目前病毒性心肌炎尚无特效治疗方法。一般治疗原则以休息、对症处理和中西医综合治疗为主。多数患者经休息和治疗后可以痊愈。病毒性心肌炎治疗主要是改善心肌营养和代谢，药物有维生素C、维生素B、维生素B12、辅酶A、肌苷、细胞色素C、三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、辅酶Q10等；调节细胞免疫功能：干扰素、胸腺素、免疫核糖核酸等。发生重症病毒性心肌炎时心脏短期内急剧增大，高热不退，急性心力衰竭，休克；发生高度房室传导阻滞，可予肾上腺皮质激素治疗：地塞米松每日10～30mg，分次静注，连用3～7d，病情好转改为口服，并迅速减量和停用；对重症病毒性心肌炎高度房室传导阻滞或窦房结损害患者治疗需先及时应用人工心脏起搏器度过急性期。对于重症病毒性心肌炎患者，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，近期有人提出应用1，6‐二磷酸果糖（FDP）5g静脉滴注，每日1～2次。
本例患者在死亡后诊断考虑伴有病毒性心肌炎，生前使用过强心甙和心得安处理心动过速，未作心肌保护处理。
四、专家点评
患者诊断乙型病毒性肝炎、慢性重型明确，且进展快，预后极差也在预料之中。但两家医院在治疗中忽视抗病毒指征的把握，均未考虑对患者HBVDNA水平进行检测及追踪，尤其入住A医院时，早期抗病毒治疗可能改变预后。另外，治疗过程中应避免使用对肝脏可能损害的药物，后期死亡与心脏意外关系也不能排除强心甙和心得安使用后肝代谢功能下降产生的毒性作用有关。
参考文献
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病例8妊娠合并肝病
一、病史摘要
患者，女，24岁。患者曾于××年3月8日去B院做过肝功能及乙肝三系检查，报告均正常。同年3月24日因左手被剪刀机轧伤去C医院就治，因当时已怀孕3月，医生对其伤口做了简单的消毒清洗，建议转A医院进一步治疗。根据A医院门诊病历记载：当时予5%葡萄糖水250ml＋铃兰欣（舒巴坦钠／头孢哌酮钠针）2.5g，静滴3d，达力新（头孢呋辛钠胶囊）2盒（鉴定会陈述时家属反映没有使用）。家属陈述：患者3月26日眼睛已经发黄。3月28日空腹作肝功能检查，报告为：TP58.8g／L，ALT2366U／L，AST394U／L，ALP247U／L，TBIL178.3μmol／L，DBIL70.9μmol／L，IBIL107.4μmol／L，总胆汁酸272.4μmol／L。遂转D医院治疗，在该院住院15d，期间出现过神志改变，凝血酶原时间明显延长。诊断为：“病毒性肝炎（乙型）急性重型，妊娠急性脂肪肝？孕3月＋”，自动出院。5月8日复查肝功能：TP65g／L，ALT18.3U／L，AST26.7U／L，ALP90.3U／L，TBIL32.7μmol／L，DBIL17.6μmol／L。
同年10月18日到D医院血检验报告：TP80.80g／L，ALT38U／L，AST22U／L，ALP77U／L，TBIL14.81μmol／L，DBIL3.84μmol／L。
HBsAg，HbsAb（＋），HBeAg，HbsAb（＋），HBcAb。
二、医患双方争议意见
患方认为：患者3月8日去B院做过肝功能及乙肝三系检查，报告均正常，是健康人，从未得过肝炎；此次（3月28日）肝功能严重损害是A院输液用药不当、用药过量或其他原因造成，是一起严重的医疗事故。
医方认为：医院在对患者的治疗过程中未违反医疗常规，无过错。
三、诊疗过程分析
1.有关妊娠期肝病的诊断问题
凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病，可分为两种：①妊娠期特有的肝病，分为两种：一种为特发性，主要有妊娠急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如妊娠高血压综合征（PIH）。②妊娠期合并肝病：既往存在，或妊娠期同时出现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝炎、药物性肝损害等。
妊娠急性脂肪肝是最凶险的妊娠期肝病，常发生于妊娠晚期（28～40周），平均36周。临床表现和肝功能损害与重型肝炎类似。多有厌食、呕吐、右上腹疼痛、明显出血倾向和意识障碍至昏迷。检查可发现黄疸、腹水、水肿及肾功能衰竭，肝脏体积可正常或缩小，B超显示有脂肪肝，肝活检显示急性弥漫性肝脂肪变性。谷丙转氨酶多低于500U／L，总胆红素一般不超过50mg／L。本例患者尚属妊娠早期，无厌食、呕吐、右上腹疼痛、明显出血倾向等临床表现，检查也未曾有腹水、水肿及肾功能衰竭，B超也没有脂肪肝表现，因此不支持妊娠急性脂肪肝。