六、急腹症
急腹症是以急性腹痛为主要特征的临床常见病症，可以发生于内科、外科、妇科、儿科等多个学科领域。主要原因可因腹腔脏器感染、破裂、穿孔、梗阻等引起，也可因腹外脏器或全身性疾病所致。急腹症起病急、变化快、病情危重，需要及时作出诊断和得到及时的救治。腹痛可分为真性内脏痛、体性痛和牵涉痛。真性内脏痛由源自内脏的传入神经末梢受刺激引起，多由消化道平滑肌痉挛、强烈的化学刺激或突然的扩张等所致，内脏对刀割、钳夹或烧灼等刺激不敏感。内脏痛是定位模糊的弥散性钝痛，有时伴恶心、呕吐、脉缓、血压下降等迷走神经受刺激的表现。体性痛又称体壁痛，是体壁内面(包括腹膜)受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感。牵拉腹膜、肠系膜及炎症、化学、物理性刺激均可引发疼痛，深呼吸、咳嗽、活动等引起腹肌活动时可加重疼痛。牵涉痛是指体壁内面受刺激引起远隔部位相应局部的疼痛，其原因是由于病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓段的神经纤维分布，由交感神经与躯体神经共同参与引起的疼痛。通常胃、十二指肠、肝、胆及胰腺的牵涉痛在上腹部，空肠、回肠及横结肠的牵涉痛局限于脐周，降结肠、乙状结肠及直肠的牵涉痛多位于耻骨上区域。急性胰腺炎发生上腹痛的同时可伴有左肩痛或左右肋缘至腰背部疼痛，急性胆囊炎除上腹部疼痛外常表现有右肩背部疼痛。
1.引起急腹症的相关疾病
(1)腹内疾病主要指实质脏器和空腔脏器本身的病变。常见的有：
①炎症：如急性腹腹炎，可由胃肠道穿孔、腹内脏器炎症波及、脓肿和肿瘤破裂、腹内脏器破裂以及其他途径的感染；②腹内脏器病变：如胃、肠、胆囊、胆管、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、输尿管、膀胱、子宫及附件等的病变；③腹内脏器急性供血障碍：如脏器扭转、动静脉血栓形成或栓塞、压迫性阻塞等；④腹内脏器支持组织的病变：如内脏被膜、韧带、网膜、肠系膜病变时，导致张力剧增或牵拉而引起腹痛。
(2)腹外器官及全身性疾病
①腹肌炎症：如腹部肌炎；②胸部疾病：
如大叶性肺炎、肺栓塞、自发性气胸、胸膜横膈膜炎、食管炎及食管裂孔疝等；③心血管病：心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层；④内分泌、代谢紊乱性疾病：糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、尿毒症等；⑤中毒：铅中毒、生物毒素如毒蛇咬伤等；⑥变态反应性疾病：腹型风湿热或紫癜、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮及腹型荨麻疹等；⑦神经疾病：周围神经炎、腹型癫痫；⑧心因性疾病：如神经官能症等；⑨其他：带状疱疹及其他病毒、原虫、寄生虫感染等。
(3)常见急腹症特点
社区常见急腹症特点。
3.急腹症原因判断
急腹症原因判断首先要分清是内科急腹症还是外科急腹症，进一步评估确定初步病因。在评估时要注意以下几个方面：急腹症与发病年龄、性别、婚姻、职业的关系；过去史和起病诱因；起病缓急；疼痛部位、持续时间、疼痛特征；疼痛放射；伴发症状与疾病的关系；使腹痛加重和缓解的因素等。
(1)内科、外科急腹症的区别如上所述，内科、外科疾病都可引起急性腹痛，因处理不同，应注意区别。内科、外科急腹症的一般特点如表3‐4所示。此外，还应注意老年人因感觉迟钝，有严重的外科急腹症但其症状体征不典型，可以无压痛、反跳痛和肌紧张，应注意全面分析，防止延误治疗。
(2)根据腹痛部位判断病因
一般来说疼痛开始的部位或最显着的部位，可反映腹部相应器官的病变，具有定位价值。但要注意牵涉痛、转移性腹痛情况。常见腹痛部位与脏器病变的关系。
(3)根据腹痛性质判断病因
根据腹痛性质、轻重、缓急及有无放射痛等可对急腹症进行初步的诊断。
4.急腹症患者的社区急诊护理
(1)评估腹痛性质及起病因素对腹痛的发生方式、疼痛程度、有无放射痛或转移性疼痛、伴随症状，以及过去病史、有无外伤、育龄妇女有无停经史等情况进行评估。
(2)区分内科、外科急腹症
内、外科急腹症的处理方式不同，社区护士首先应对是否有脏器破裂内出血、空腔脏器穿孔、脏器扭转、嵌顿、绞窄等情况或有可能发生这些情况的因素进行评估，对威胁患者生命、急需处理的外科情况进行排查，特别对外伤后的肝、脾破裂、女性宫外孕破裂大出血等予以重视，以防延误抢救时机。
(3)禁食禁水、监测血压、监测腹部体征
对未明确诊断的急腹症，暂时禁食禁水，同时监测血压及腹部症状与体征。血压监测有利于及时发现宫外孕破裂、脾破裂大出血情况，对于脉搏增快、收缩压虽然正常但脉压明显缩小的情况要特别引起注意，是否是休克早期的表现。
(4)建静脉通路
对于急性腹痛伴内出血、脱水及其他急需用药的情况，应迅速建立静脉通路，遵嘱输液输血。
(5)严密观察病情
除对患者的血压进行监测外，应对患者的呼吸、意识及其他伴随症状如呕吐、腹泻、发热、尿量等情况进行观察，协助医生进行诊断。
(6)对症处理
1)遵嘱应用止痛剂：在没有肠梗阻、青光眼等禁忌的情况下，遵嘱使用解痉类止痛剂，如阿托品、山莨菪碱等。在未明确诊断前禁用吗啡类镇痛剂。
2)安置合适体位：卧床休息，内出血休克者置休克卧位，腹膜炎者置半坐卧位。
3)保暖、热敷：对于受寒而出现胃痉挛、痛经等患者，注意保暖，进食清淡温热饮食，局部热敷等，可缓解疼痛。
4)吸氧：对于较重的急腹症患者，予以鼻导管或面罩吸氧。
5)胃肠减压：对于腹胀明显或有急需外科处理的情况，予插胃管进行胃肠减压，并有利于从胃管内注入止血药、制酸药等。
6)做好心理护理：在急腹症未明确诊断前，不能使用止痛药和进食进水，应向患者和家属解释，并尽量以非药物方式来减轻疼痛。
(7)安全转诊
对于腹膜刺激征阳性、有急性腹腔积液或膈下游离气体、血压不稳定有休克表现等明显的外科情况及高龄、剧烈腹痛、黄疸、中毒症状等严重情况下，应及时护送至有条件的医院进行救治，同时详细记录病情、出入量及救治过程，做好交接班。
5.急腹症患者的社区急诊护理程序
七、急性创伤
随着科技的发展，人类生存和探索自然的领域不断拓展，由此造成的各类创伤也成为一个突出的问题。创伤已成为人类致残、致死的主要原因之一，在总死亡原因中位居我国城市死因的第四位和农村死因的第五位，位居发达国家农村死因的第四位。其中交通事故伤害已被公认为“世界第一公害”。创伤是指由于机械性致伤因素(如锐器切割与刺入、重力挤压、钝器击打、枪弹射击等)作用于人体，造成组织破坏和生理功能障碍，甚至危及机体生命的一类损伤性疾病。严重创伤的救治成功与否，时间是关键，特别是伤后60分钟内是决定伤员生死的关键时间。社区护士处于伤病救治的最基层、最前沿，掌握创伤救护的基本知识和技能，对创伤患者进行合理的抢救是挽救伤员的重要基础。
1.创伤分类
(1)按创伤部位分
如颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、四肢创伤等。
(2)按皮肤黏膜表面有无伤口分类
①闭合性损伤：挫伤、扭伤、爆震伤、挤压伤；②开放性创伤：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤等。(3)按损伤组织与器官的多少分①单个伤：单一组织或器官的损伤；②多发伤：为两个系统以上的组织或器官的创伤。
(4)按创伤程度分
①轻度：主要伤及局部软组织，大多无碍生活、学习和工作，只需局部处理或小手术治疗即可；②中度：伤及广泛软组织，可伴腹腔脏器损伤、上下肢骨折，暂时丧失工作能力，需要手术治疗，但一般无生命危险；③重度：指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。此外，根据致伤因素的多少又可分为单一伤和复合伤，由单一致伤因素导致的损伤称为单一伤；由两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，称为复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、辐射等因素所引起的创伤。
2.创伤严重程度评估
伤情评估是指在现场或急救车上，根据所得各种数据对伤情迅速作出判断，决定将该伤员送往合适的医疗单位，得到合适的医疗救护，从而避免：
①把重伤员误作为轻伤处理，未能将其送到创伤救治中心或大医院，使之失去良好的救治机会，使致残、致死机会显着增加；②把轻伤员误作重伤员送往大医院救治，造成大医院负荷过重，应急能力下降，不仅影响对重伤员的救治，也增加轻伤员的经济负担。多发伤伤势重、伤情变化快、休克发生率及死亡率高，需要医护人员立即作出系统的、有主次的体格检查，及时发现并迅速处理呼吸道梗阻、大出血和休克这三种凶险情况，在窒息、休克和出血获得初步控制后，再进行比较仔细的检查，避免闭合性损伤的漏诊，使伤员尽可能地获得及时、准确的诊治。
(1)危及生命伤情的评估
对严重创伤，特别是多发伤的早期评估，首先需判断有无致命伤，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血情况，迅速明确以下几点：
1)气道情况：判断气道通畅与否，有无血凝块、黏痰、异物堵塞，若为气道梗阻，则根据原因处理。
2)呼吸情况：观察呼吸是否正常，是否有张力性气胸及连枷胸等存在。
3)循环情况：判断血压是否正常，检查动脉搏动情况，观察毛细血管充盈时间，检查有无大出血，粗略估计出血量。
4)中枢神经系统情况：观察瞳孔大小、对光反射，估计昏迷指数，观察有无偏瘫或截瘫等。
(2)全身主要伤情评估
1)头部：有无头皮血肿、颅骨骨折及耳、鼻、口有无出血和脑脊液外漏。
2)颈部：有无颈椎损伤及颈部软组织、血管损伤导致的气管压迫等。
3)胸部：观察呼吸运动，有无开放性伤口及反常呼吸运动。
4)腹部：有无穿透伤及腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音、肝浊音界缩小等。
5)四肢：有无外观畸形、异常活动等骨折情况，注意温度、肢端颜色、感觉以及关节活动情况。
6)其他：骨盆、脊柱有无骨折等。
(3)伤口评估
对伤口的大小、深浅、形状、有无出血及污染程度、是否有异物残留等进行评估。
(4)伤情判断
创伤评分参照第一章第三节内容。
3.不同部位创伤的评估重点
根据受伤部位及致伤因素的不同，现场评估要突出重点，处理主要伤情。不同创伤部位的评估重点。
4.创伤现场救护
创伤现场救护的任务是：快速评价危重伤员，找出威胁生命的创伤并处理，必要时行心肺复苏，处理休克与缺氧，迅速运送至最近医院。
(1)脱离危险环境
救护人员到达现场后，迅速将伤员搬运至安全地带，如从倒塌的建筑物中、火灾场所、有毒环境中救出。搬运伤员时动作要轻柔，避免再损伤，切忌从重物下拉出伤员，应先抬起重物然后救出伤员。
(2)处理窒息，抢救生命
如伤员心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏术。在多发伤处理中，窒息是最优先需要处理的险情，窒息也是创伤现场和运送途中伤员死亡的主要原因。创伤时引起窒息的原因常见有血块、黏痰或呕吐物堵塞气道，或昏迷患者舌后坠、下颌骨折等。在急救时第一步就是清除气道异物，拉出下坠的舌头，开放气道(详见第二章第三节内容)，维持呼吸循环。
(3)止血及时正确的止血是减少现场死亡的重要措施。体表伤口的出血通常比较明显，最有效的办法是指压动脉法及加压包扎法，以控制出血。对四肢大血管破裂不能用以上方法时，可用橡皮止血带或充气止血带止血(详见第二章第四节内容)。
(4)封闭开放性气胸
胸部有开放性伤口时，应迅速用厚敷料严密封闭伤口，如缺乏无菌敷料，可用清洁的衣被等物代替，牢固包扎，但应避免将敷料等塞入胸腔，以免引起严重的感染和其他并发症。有张力性气胸时，应进行应急胸腔穿刺排气(见第二章第二节内容)。
(5)抗休克
创伤现场救护抗休克的主要措施是止血、建静脉通路、输液扩容、安置合适的体位、监测血压、及时转送等。
(6)处理伤口
主要创伤伤情现场处理方法。
(7)现场观察，做好伤情记录
现场观察也是现场救护的一个重要任务，不仅需要了解致伤因素和暴力情况、受伤的详细时间，而且要注意最初发现时的体位、神志和出血量等，并做好伤情记录，以便向接收伤员的救治人员提供详细的现场情况，以助于判断伤情、估计出血量和指导治疗。
(8)正确运送
1)安置合适的体位：一般伤员运送采取平卧位，昏迷者头偏向一侧，防舌后坠或分泌物、呕吐物误吸引起窒息；胸部损伤者取半卧位，减轻呼吸困难；腹部损伤者取仰卧位，膝下垫枕头以使患者腹肌松弛；休克者平卧位，下肢抬高30°或将上身、下肢均抬高30°或上身略低的休克卧位。2)妥善固定，合理搬运：利用现场物品对骨折患者作有效的固定，疑有脊椎骨折的患者应由多人进行整体搬运，搬到硬板上再运送，避免脊柱扭曲，切忌背驮、抱持等方法搬运伤者。
3)观察病情：担架运送时伤员头朝后，便于后面的人员观察伤员面色、神志等。用救护车运送时，头朝后，以防脑缺血。
4)对症处理：运送途中注意维持呼吸道通畅，继续补液，做好保暖、吸氧及遵嘱适当使用止痛药等。