3.系统性红斑狼疮。有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿关节炎。然本病的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA 抗体多阳性，补体则多低下。
4.风湿性关节炎。是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O 滴度升高，类风湿因子则阴性。
（七）治疗
治疗目的：减轻关节肿痛和关节外的症状，如发热；控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复。
治疗措施包括一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
1.一般性治疗。包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。
2.药物治疗。治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药、缓解病情药和糖皮质激素等。
（1）非甾体抗炎药。通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的，是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。如乙酰水杨酸（阿司匹林）、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等。
（2）改变病情抗风湿药。甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、金制剂、青霉胺、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂等。
（3）糖皮质激素。本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，改善关节功能。但不能根治本病，且停药后症状会复发。
3.外科手术治疗。包括关节置换和滑膜切除术。前者目前只适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。
三、系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗系统性红斑狼疮（SLE）是一累及全身多个系统的自身免疫病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱。基本病理变化为结缔组织纤维蛋白样变性、黏液性水肿和坏死性血管炎。
（一）病因
目前，SLE 的病因和发病机制还不明确，可能与遗传因素、性激素以及紫外线、药物、过敏、感染等环境因素有关。含有芳香族胺基团或联胺基团的药物，如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺类等，可以诱发药物性狼疮。
（二）发病机制
外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B 细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱，B 细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T 细胞，使之活化，在T 细胞活化刺激下，B 细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。
1.致病性自身抗体。这类自身抗体的特性为：①IgG 型：与自身抗原有很高的亲和力，如DNA 抗体可与肾组织直接结合导致损伤；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③抗SSA（Ro）抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产），抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关。
2.致病性免疫复合物。SLE 是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的损伤。免疫复合物（IC）由自身抗体和相应自身抗体相结合而成。本病IC 增高原因有：①清除IC 的机制如补体受体或Fcγ 受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低下等；②IC 形成过多（抗体量多）；③因IC 的大小不当而不能被吞噬或排出。
3.T 细胞和NK 细胞功能失调。SLE 患者的CD8＋T 细胞和NK 细胞功能失调不能产生抑制CD4＋T 细胞作用。因此在CD4＋T 细胞的刺激下，B 细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦持续存在。
（三）临床表现
1.全身症状。活动期患者大多数有全身症状。约90%患者在病程中出现各种热型的发热，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
2.皮肤黏膜。80%的患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹、盘状红斑、指掌部或甲周红斑、指端缺血、网状青紫等。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。40%的患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE 的急性发作。30%患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛。40%的患者有脱发，30%的患者有雷诺现象。
3.浆膜炎。半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液、中小量心包积液。
4.肌肉骨骼。关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形，关节X 线片多无关节骨破坏。部分患者出现肌痛，5%出现肌炎。
5.肾病变。几乎所有患者的肾组织有病理变化，但有临床表现者仅约75%，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。
6.心血管。约30%的患者有心血管表现，其中以心包炎最常见。约10%的患者有心肌损害，严重者可发生心力衰竭导致死亡。约10%可发生周围血管病变。
7.肺。约35%的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。SLE 肺实质浸润的放射学特征是阴影分布广泛易变。SLE 所引起的肺间质病变主要是急性和亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化。少数病情危重者，伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管黏膜者可出现咯血。
8.神经系统。有25%的患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，故称有此器官受累者为神经精神狼疮（NP 狼疮）。这类患者表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。有NP 狼疮表现的均为病情活动者。
9.消化系统。约30%的患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。有约40%的患者血清转氨酶升高。
10.血液系统。活动性SLE 约60%有贫血，10%属溶血性贫血（Coombs 试验阳性），约40%的患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20%的患者有血小板减少。约20%的患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15%的患者有脾大。
11.抗磷脂抗体综合征（APS）。可以出现在SLE 的活动期。其临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。
12.干燥综合征（SS）。有约30%的SLE 有继发性SS。
13.眼。约15%的患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外血管炎可累及视神经，两者均可影响视力。
（四）实验室和其他辅助检查
1.一般检查。血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。血沉增快常表示疾病控制尚不满意。
2.自身抗体。本病患者血清中可以查到多种自身抗体。它们的临床意义主要是SLE 诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的临床亚型。最常见而有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。
（1）抗核抗体谱。出现在SLE 的有ANA、抗dsDNA 抗体、抗ENA（可提取核抗原）抗体。
1）抗核抗体（ANA）是筛选结缔组织病的主要试验，见于几乎所有的SLE 患者。由于它的特异性低，它的阳性不能作为SLE 与其他结缔组织病的鉴别。
2）抗dsDNA 抗体。是诊断SLE 的标记抗体之一。多出现在SLE 的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。抗ENA 抗体是一组临床意义不相同的抗体。
3）抗ENA 抗体。是一组临床意义不相同的抗体。抗Sm 抗体是诊断SLE 的标记抗体之一，特异性达99%，敏感性仅25%，有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用，不代表疾病活动性；抗RNP 抗体对SLE 诊断特异性不高，往往与SLE 的雷诺现象和肌炎相关；抗SSA（Ro）抗体往往出现在SCLE、SLE 继发干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲，合并上述疾病时有诊断意义；抗SSB（La）抗体其临床意义与抗SSA 抗体相同；抗rRNP 抗体代表SLE 的活动，同时往往指示有NP 狼疮或其他重要内脏的损害。
（2）磷脂抗体。包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。
（3）抗组织细胞抗体。有抗红细胞抗体、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体等。
（4）其他。有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p‐ANCA。
3.补体。目前常用的有总补体（CH50）、C3、C4 的检测。补体低下，尤其是C3下降表示SLE 活动的指标之一。C4 低下除表示SLE 活动性外，尚可能是SLE 易感性（C4 缺乏）的表现。
4.狼疮带试验。免疫荧光染色可见SLE 患者皮肤的表皮真皮交界处有免疫球蛋白和补体代谢物沉积。皮肤狼疮带试验对SLE 的特异性很高。
5.肾活检病理。狼疮性肾炎的病理改变可位于肾小球、肾间质、肾小管及肾血管，WHO将其作以下分型：①正常或轻微病变型；②系膜病变型；③局灶增殖型；④弥漫增殖型；⑤ 膜性病变型；⑥ 肾小球硬化型。病理分型对估计预后和指导治疗有积极意义；病理还可以提供狼疮性肾炎活动的依据。
6.X 线及影像学检查。CT、X 线和超声心动图检查分别有利于早期发现出血性脑病、肺部浸润及心血管病变。
（五）诊断
美国风湿病学会1982年的SLE 分类标准，对诊断SLE 很有价值：①颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；③光过敏日晒后皮肤过敏；④口腔溃疡经医生检查证实；⑤ 关节炎非侵蚀性关节炎，≥ 2个外周关节；⑥ 浆膜炎胸膜炎或心包炎；⑦ 肾病变：蛋白尿＞0.5g/d 或细胞管型；⑧ 神经系统病变：癫痫发作或精神症状；⑨ 血液系统异常：溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少、血小板减少；⑩ 免疫学异常狼疮细胞阳性或抗dsDNA 或抗Sm 抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；皕瑏瑡抗核抗体阳性。
在上述11项中，如果有≥ 4 项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。需强调的是，患者病情初始或许不具备分类标准中的4 条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。
（六）鉴别诊断
SLE 应与下述疾病鉴别：类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等，也需和其他结缔组织病作鉴别。有些药物如肼屈嗪等，如长期服用，可引起类似SLE 表现（药物性狼疮）。但其极少有神经系统症状和肾炎，抗dsDNA 和抗Sm 抗体阴性，血清补体常正常，可资鉴别。
（七）治疗
治疗原则：活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。
1.糖皮质激素（简称激素）。一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松。
2.免疫抑制剂。加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE 活动，减少SLE 暴发，以及减少激素的用量。常用有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、麦考酚吗乙酯、羟氯喹、雷公藤总苷等。
3.静脉注射大剂量丙种球蛋白（IVIG）。适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。
4.控制合并症及对症治疗。
（1）轻型。以皮损和（或）关节痛为主，可选用羟氯喹（或氯喹），辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素。
（2）一般型。有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松。
（3）狼疮肾炎。泼尼松每日1mg/kg 或（和）甲泼尼龙冲击疗法。同时CTX 冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX 无效者可服用MMF 或环孢素。
（4）NP 肾炎。甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mg/kg，同时CTX 冲击，鞘内注射地塞米松10mg 及甲氨蝶呤（MTX）10mg，每周一次。
（5）溶血性贫血或（和）血小板减少。予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mg/kg，IVIG。
（6）抗磷脂抗体综合征。予抗血小板药及华法林。
（7）缓解期。病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗。