3.药物相互作用：洋地黄制剂禁与钙剂合用。新霉素、对氨水杨酸会减少地高辛的吸收。红霉素、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮则使地高辛的血浓度升高。
(李瑶陈晨）
（第三节）心绞痛
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛常见于冠心病，但也见于重度主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂等。
一、发病机制
心肌耗氧量增加和（或）心肌供血减少是心绞痛发作的主要发病机制。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用心率与收缩压的乘积作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液供应则取决于冠状动脉狭窄的程度、有无冠状动脉痉挛参与及侧支循环的多少等因素。各种易患因素导致血管内膜损伤、前列环素生成减少和脂质渗入与沉积是动脉粥样硬化发生的始动机制，血小板随之黏附、聚集于局部，释出血栓素A2，则明显使病变加速，病情加重。冠状动脉a受体兴奋性增高，平滑肌细胞内Ca2浓度增高即是冠状动脉痉挛的主要机制。引起心肌氧供需失衡的因素有以下几种。
(1)心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加。
(2)当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少。
(3)在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低。
(4)严重贫血的患者，可因血液携氧量不足等。
在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率x收缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经Tim交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而不是在心脏部位。
不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血、纤维帽破裂、血小板的聚集与血栓形成、冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起缺血性疼痛。
(一）临床表现特点
对有胸痛的患者，应当详细询问有关症状史，进行针对性体格检查，并且评估直接危险因素。
1.典型心绞痛有5个方面的特点，包括部位、性质、持续时间、诱发胸痛和缓解胸痛的因素。
(1)心绞痛通常的部位位于胸骨后或心前区，可放射至颈、下颌部、牙齿、咽喉部、背部、上腹或左手肢。下颌以上、上腹以下或仅局限左侧胸壁很小区域的疼痛，通常不是心绞痛。
(2)心绞痛多表现为胸闷不适、绞榨感、压迫紧缩感或窒息感。心绞痛不会呈刀割样或针刺样，也不会因体位或呼吸变化而改变。
(3)发作时间多在30秒至数分钟内，少数严重患者可持续较长时间。发作频率随病情轻重而异。
(4)多发生于劳累、情绪激动、饱餐、受冷等情况，但也有发生于平卧位等休息情况。
(5)心绞痛通常在休息或含服硝酸甘油数分钟可缓解。病情严重者需进一步积极治疗才能缓解。
2.体格检查对每一例疑诊或确诊心绞痛的患者，均应检查其生命体征，并且进行详细的心血管和胸部检查。心绞痛通常无特殊体征，部分患者在心绞痛发作时可出现以下体征。
(1)心率加快、血压升高。
(2)第二心音反常分裂，第三心音、第四心音或奔马律。
(3)新出现的心尖区反流性收缩期杂音，多提示乳状肌功能不全。
(4)各种心律失常，以室性早搏较常见。
(二）实验室检查及其他辅助检查特点
1.血液检查所有确诊或疑诊心绞痛的患者均应进行一些相应的实验室检查，如血脂(包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油）、血糖、血电解质、血肌酐、血红蛋白等。胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（CTnT或CTnI)、肌酸激酶（CK)及同工酶（CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
2.心电图检查
(1)静息心电图。在所有提示存在心绞痛症状的患者，均应记录12导联静息心电图。在慢性稳定型心绞痛患者中，心电图的诊断敏感度和特异性较低。相当一部分心绞痛患者的静息心电图正常。最常见的心电图异常是非特异性ST-T改变伴有或没有陈旧性心肌梗死的表现。在冠心病患者中出现静息心电图ST-T异常可能与基础心脏病的严重程度相关，包括病变冠状动脉的支数和心室功能障碍的程度。
如患者有胸痛发作，应立即记录发作时的心电图及胸痛缓解后的心电图。心绞痛发作期间心电图可表现为ST段下斜型或水平型下移、T波倒置或ST段抬高。缓解时这些心电图变化可恢复到心绞痛发作前状态。变异型心绞痛发作期间ST段抬高，在一些患者中，表现为ST段抬高及随后出现ST段压低伴T波变化。胸痛发作同时出现快速性心律失常、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞，也增加诊断冠心病的可能性。
(2)运动心电图试验。运动心电图比静息心电图在发现心肌缺血方面有更强的敏感性和特异性，且费用不高，应用方便。应在仔细评价症状和包括静息心电图在内的物理检查后才做运动心电图检查。平板运动试验时出现某些不适症状、心电图和血流动力学改变，表明有一支或多支冠状动脉狭窄，提示存在冠心病。最有用的运动心电图变化是运动时ST段改变，即运动期间发生典型胸部不适伴有ST段水平型或下斜型压低、1mm，检出冠心病的阳性预测值为90%。缺乏典型心绞痛，ST段下斜型或水平型压低、1mm检出有意义的冠状动脉狭窄的阳性预测值为70%；但ST段压低、2mm的阳性预测值增加到90%。运动早期发生ST段压低、运动量少或运动持续时间短均提示多支血管病变存在。运动引起QRS增宽提示运动引起心肌缺血，与运动引起的心肌节段性收缩异常的程度有关。妇女心电图运动试验假阳性发生率高，心电图运动试验对妇女诊断冠心病不如男人可靠。
(3)动态心电图（holtei-监测）。Holtei-记录中的ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的心肌缺血，了解心电图异常的频率、规律及其症状、诱因的关系。与运动试验相比，Holtei-记录对诊断冠心病难以提供额外重要的临床信息。
3.超声心动图检查
(1)进行心绞痛诊断性评估的患者，不需要作超声心动图检查。但二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室局部和全心功能。此外，对于有心肌梗死病史的患者可帮助了解梗死范围、室壁瘤、二尖瓣情况及附壁血栓等。
(2)胸痛发作或缓解后30秒内超声心动图检查可评估心肌缺血范围，如左室节段运动异常。
(3)胸痛伴收缩期杂音或喀喇音行超声心动图检查有助于排除主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病或二尖瓣脱垂等引起的可能性。
4.负荷影像检查（超声心动图和核素）最成熟的负荷影像检查是超声心动图检查和核素灌注扫描。两者都可和运动负荷或药物负荷联合应用，许多研究用来评价它们在预后评估和疾病诊断方面的用途。负荷影像技术和传统的运动心电图相比有一些优势，对心肌缺血有更高的诊断效能，有更强的定量和对缺血部位的定位能力，对静息心电图有异常或不能运动的患者也能提供诊断信息。
适合进行心脏负荷影像检查的患者包括以下几种。
(1)完全性左束支传导阻滞、心室起搏心律、预激综合征，以及其他类似的心电图异常。
(2)静态下ST段压低1mm的患者，包括左心室肥厚或服用洋地黄等药物。
(3)既往进行过血运重建术的心绞痛患者。
(4)对单纯运动负荷试验结果无法判断是否有诊断意义的患者，应考虑进行药物负荷成像试验。
多数情况下负荷成像都采用运动试验的方法，因为它可以更生理性的模拟心肌缺血发作情况和评估症状。但在无法完成运动试验的患者，则可采用药物负荷试验。药物负荷试验常用两种方法，①采取剂量逐级递增的方案静脉滴注短效的拟交感药物（如多巴酚丁胺），以增加心肌氧耗量和模拟运动试验的效果。②静脉输入冠状动脉扩张剂（如腺苷或双嘧达莫），使非病变冠脉支配区域心肌血流灌注增加而严重狭窄冠脉支配区域血流灌注增加不明显，甚至减少（窃血现象）。
5.胸片胸部X线片对心绞痛的诊断和危险性分级没有特别意义，只用于有心衰或有瓣膜疾病或肺部疾病的患者。如发现心脏扩大、肺瘀血、心房扩大和心脏的钙化对预后判断有意义。
6.计算机断层扫描（CT)在发现冠状动脉钙化和对冠状动脉钙化程度定量上证实是有效的。在人群中，通过对冠状动脉钙化探测的研究，可以识别冠状动脉疾病高危风险的患者，但是不推荐将冠状动脉钙化的评估常规用于心绞痛患者的诊断。
多排（目前多用64排)CT是最有前景的无创性冠脉成像技术，研究表明，该技术可清晰地显示冠脉血管壁和斑块的性质。文献报道CT冠脉造影诊断冠心病的特异性和敏感性分别为95%和98%。
7.冠状动脉造影冠状动脉造影可显示冠脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布范围及侧支循环建立情况，明确一些少见的情况（如冠状动脉起源畸形、冠状动静脉瘘、冠状动脉夹层血肿等），从而对冠心病具有直接确诊的意义。在可疑心绞痛患者，当无创检查有禁忌证或由于疾病残疾或身体状况等原因不适合诊断性无创检查时；或无创性检查结果异常但尚未诊断明确的患者；或那些有胸痛症状但无心绞痛特征的患者，但当其职业或运动状态本身对于自身或他人可能构成威胁时（如飞行员、消防员、警察、职业运动员）应该直接进行冠状动脉造影。临床高度怀疑严重冠心病者也应直接进行冠状动脉造影。糖尿病患者慢性稳定型心绞痛的诊断较为困难，这是因为自主神经和感觉神经疾病导致心肌缺血的表现不明显，可以放宽冠状动脉造影的适应证。
三、鉴别诊断
心绞痛发作呈典型表现者，诊断常不难确立，但对不典型者胸痛应除外胸壁、食管、肺部、心包等疾病。许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。
(一）非心脏性疾病
1.消化系统
(1)食管疾病。反流性食管炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食管pH测定等。食管裂孔疝症状类似反流性食管炎。
(2)食管动力性疾病。包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。
(3)胆道疾病。包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。
(4)溃疡病、胰腺病。有相应消化系统症状。
2.胸壁疾病肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疱疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。
3.肺部疾病肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。
4.精神性疾病过度换气、焦虑症、抑郁症等。
5.其他心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血（血红蛋白常70/L)、低氧血症等。
(二）非冠心病的心脏性疾病
可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。
(三）冠状动脉造影无明显病变的胸痛
需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛（表2-4)。
四、分型
心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。
1.稳定型心绞痛指常见的由体力劳动或其他增加心肌氧耗量的因素（如情绪激动饱餐等）可诱发的心绞痛。其发作的程度和规律在3个月内基本相仿，即发作和心肌耗氧量增加有固定关系。患者冠状动脉病变相对较轻或（和）有较良好的侧支循环，病情相对较稳定，发展较慢，部分可转变为不稳定性心绞痛。
对稳定型心绞痛可根据患者症状的严重程度进行危险分层，常用加拿大心血管学会(Canadiancardiovascularsociety)的分级法，即“CCS分级标准”。
I级：“一般体力活动不引起心绞痛”。心绞痛发生在费力、快速或长时间用力或运动时。
n级：“日常体力活动稍受限制”。快步走或登楼、登高、饭后走或上楼、寒冷或迎风走、情绪激动发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400米以上的距离或上一层以上的楼时受限。
m级：“日常体力活动明显受限”。以一般速度在一般条件不止一次地行走200-400米或上一层楼即感受限。
级：“不能无症状地进行任何体力活动”。轻微活动即可诱发心绞痛，但休息时无心绞痛发作。
2.不稳定型心绞痛是由于冠脉内斑块破裂并血栓形成所致。不稳定型心绞痛可表现为静息性心绞痛、初发心绞痛和恶化劳力性心绞痛。
(1)静息性心绞痛。心绞痛发作于休息时，最近1周内发作，通常持续时间20分钟。
(2)初发心绞痛。1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在ccsm级以上。
(3)恶化劳力型心绞痛。既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加i级，或至少达到m级）。