胆囊切除术是常见的手术治疗方法。由于解剖变异较多，意外损伤比较严重。从临床解剖学提出了胆囊切除术重要解剖标志即胆囊三角和肝胆囊三角，二者在解剖学上和临床意义上并不相同。1891年Calot描述的三角区是由胆囊管、胆囊动脉、肝总管所构成，该区内只有胆囊淋巴结，将此区称为Calot三角区（也称为胆囊三角区），它的上界是胆囊动脉，并认为在此三角区内解剖分离是安全的。随着胆囊切除术的广泛开展和认识的提高，进而提出了肝胆囊三角，它是指由肝脏右边缘、胆囊管、肝总管所构成的三角，此三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管，认为肝胆囊三角是胆囊切除术的危险区，它的上界是肝右叶边缘。开腹胆囊切除手术中，外科医师愿意采用逆性分离胆囊，因为施行逆行切除向下解剖时，不需要完全分离胆囊三角即可证实胆囊的解剖关系，处理肝胆囊三角区管道的余地较大。在腹腔镜胆囊切除术中胆囊处于自然位置，胆囊管成锐角汇入肝总管，胆囊管和肝总管之间距离较近。腹腔镜下胆囊造影显示胆囊管与肝总管夹角为59°±22°，而且腹腔镜胆囊切除术多采用从胆囊管的后外侧开始解剖的顺行胆囊切除，常常因胆囊壶腹凹陷于肝门部，很难找到典型的肝脏右边缘、胆囊管、肝总管所构成的肝胆囊三角区，常因胆囊动脉的变异，更加重了辨认困难。在大量的临床实践中，发现解剖胆囊管时，容易发生胆总管、肝总管损伤和危险性出血等；在分离胆囊壶腹时容易发生出血、右肝管损伤等情况，根据腹腔镜手术的视觉和操作特点，解放军457医院提出腹腔镜胆囊切除术的第一危险区和第二危险区，第一危险区是由胆囊管、胆囊壶腹内下缘、肝总管所构成的三角区，此三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管、胆囊淋巴结和胆囊静脉。第二危险区是指胆囊壶腹与肝横沟右侧、胆囊板的连接处，此危险区有胆囊动脉的后支和副肝管通过，毗邻于右肝管、变异的肝中静脉分支、胆囊下肝管等管道。
从LC的手术方法认识这两个危险区。LC的第一手术步骤是沿胆囊壶腹寻找胆囊管，第二手术步骤是切断胆囊管后分离胆囊壶腹与肝门板的连接。第一步面临的危险区域（LC第一危险区）是胆囊管、胆囊壶腹内下缘、肝总管所构成的。在第一危险区中存在危险的变异，首先是胆囊的变异如双叶胆囊、副胆囊、先天性胆囊缺如、横位胆囊等；其二是胆囊管的走行和汇入口变异；其三是肝右动脉和胆囊动脉的变异。最容易出现的胆管损伤也在此区，主要原因是人为的单向牵引造成肝总管和胆总管扭曲移位而误伤。第二步面临的危险区（第二危险）是胆囊壶腹与肝门板的连接处，此危险区有胆囊动脉的深支和副肝管通过，毗邻于肝总管、右肝管、变异的肝中静脉分支、胆囊下肝管等管道。腹腔镜胆囊切除术中，常因以安全处理完胆囊管，而忽略此处，导致难处理的出血、胆漏。
一、第一危险区的解剖
近十年来腹腔镜胆囊切除术广泛快速发展，技术上的并发症比开腹手术高。为了减少肝外胆管损伤，临床上经常发现比较明显的两个解剖标志。①第一解剖标志是胆囊管标志，国内、外提出“三管一壶腹”，三管指胆囊管、肝总管、胆总管，壶腹指胆囊壶腹，实质上是由胆囊管、胆囊壶腹内下缘、肝总管所构成的第一危险区。三管一壶腹及相互之间的关系是腹腔镜胆囊切除术的重要解剖基础。胆囊壶腹的定义是“一个器官的漏斗状物”，代表胆囊从明显的漏斗状转变为胆囊管的部分，这是腹腔镜手术判断胆囊管的重要标志，这仅仅是判断胆囊管远端的标志；沿胆囊管继续向近端分离，就可发现明显的“Y”形的三管汇合部位（胆囊管、胆总管、肝总管汇合处）标志，这是防止胆管损伤的重要解剖标志，而不是彻底解剖胆囊管、胆总管和肝总管，因为采用电分离技术本身就容易导制其电热损伤。因此，LC仅仅要求解剖胆囊管，胆囊管可切断的部位是“哑铃的手柄部”。②第二个解剖标志是胆囊管内侧的淋巴结，此处通常只有一个很明显的淋巴结，此淋巴结的外上缘毗邻胆囊壶腹下缘，也是辨认胆囊管远端的重要标准，此淋巴结通常有胆囊动脉或主要分支通过，应注意有效止血，在第一危险区炎症明显时，此淋巴结肿大可误诊为胆囊壶腹，易将胆总管误认为胆囊管，应特别小心解剖分离。
二、第一危险区的变异
主要指围绕胆囊管的变异。①第一变异区域是胆囊壶腹的漏斗端，从胆囊的解剖变异上应考虑双叶胆囊、副胆囊、先天性胆囊缺如、横位胆囊等。②第二变异区域是“三管”汇合区，从胆囊管的解剖变异上应考虑胆囊管长度的变异和胆囊管入口位置的变异，特别注意胆囊管缺如、低位汇合。③第三变异区域是胆囊管的走行，应注意胆囊管和胆总管并行由结缔组织包绕；从腹侧视角可发现较多的管道是胆囊动脉及其他动脉的变异；从背外侧视角可发现的管道多是异位胆囊动脉和胆囊静脉。④胆囊静脉多直接汇入门静脉右干或门静脉，在本院102例的手术录像中发现16例胆囊静脉主干与胆囊管并行，在腹腔镜胆囊切除术中，因牵拉胆囊静脉引起门静脉主干的撕伤导致大出血，即使中转开腹处理也很棘手。
三、第二危险区的解剖
指胆囊壶腹与肝横沟右侧、胆囊板的连接处，此危险区有胆囊动脉的深支和副肝管通过，毗邻于肝总管、右肝管、变异的肝中静脉分支、胆囊下肝管等管道。在腹腔镜胆囊切除术中，常因忽略此处导致难处理的出血、胆漏。①从临床手术解剖学上是胆囊壶腹与肝总管、左肝管连接的纤维组织（内含其他管道系统），常见的管道是胆囊动脉，它达胆囊壶腹的左缘处分为深、浅两支，浅支分布于胆囊的游离面，深支分布于胆囊的肝床面，此种典型关系见于约2/3的人，深支较粗，与其他变异的管道很难鉴别。约有20%的右肝动脉位于胆囊管lcm范围内，如果手术时在该区内发现直径超过0.3cm的血管多半不是胆囊动脉，应特别注意保护并推开，有可能是肝右动脉。从腹腔镜胆囊手术的牵引方法上分析，胆囊壶腹与肝总管、肝右胆管较接近，而且接触面较大，当胆囊壶腹嵌顿结石压迫肝总管、肝右胆管时，强行分离易造成胆管损伤，或因胆囊动脉深支出血电凝，易损伤肝外胆管。②从解剖学上，第二危险区是胆囊壶腹与其周围纤维板的毗邻关系，肝包膜在肝门部增厚称为肝门板，肝门板的纤维结缔组织与肝的结缔组织紧密连接并延续至肝小叶之间。肝门板向右侧形成肝脏胆囊窝处的肝纤维组织包膜，称为胆囊板，胆囊板与胆囊壁之间，称为胆囊床，有丰富的小动脉、小静脉、淋巴管、神经束、疏松的纤维结缔组织。胆囊床处的小胆管与肝小叶汇管区小胆管相通，但不进入胆囊腔而形成盲管，一般称为Luschka管，它不是真正的胆囊副肝管，胆囊副肝管实际上是很少见的。临床上有时把胆囊下肝管误认为Luschka管。在胆囊床处胆囊板的深面，右前肝管的胆囊下肝管和右前门静脉的胆囊下门静脉支，此二结构均较粗大，损伤后可发生手术后胆漏和术后出血，在腹腔镜胆囊切除术中胆囊床纤维膜能保存完整时，使用电凝以充分封闭胆囊床的小血管、胆管、淋巴管，足以闭锁这些微小管道，对于较粗的管道施夹为妥。
四、第二危险区的解剖变异
从解剖学上是胆囊壶腹与胆囊板（胆囊床）、肝门板的纤维连接处，内含管道较多，主要的变异如下：①肝右动脉是常见的变异，多数异常的肝右动脉经过该区，而这些异常的肝右动脉有时是右肝叶的唯一供血血管，应特别注意保护；②少见的胆囊动脉变异，它起自位于肝总管左侧的肝右动脉或肝左动脉，并从胆总管前方通过进入该区，此外，还有变异的较粗的胆囊动脉经过胆总管的右侧进入该区，应与胆总管鉴别；③副肝管，几乎都位于该区内，它可位于胆囊或胆囊管的深面，副肝管与肝总管、右肝管之间常有通往肝脏或胆囊的动脉存在，可与这些动脉伴行或相交叉；④胆囊下肝管和迷走肝管，胆囊下肝管是指位于胆囊窝浅层肝组织中注入右前叶肝管的小胆管，有1-3支不等，多无门静脉及肝动脉支伴行，因注意保护胆囊板（胆囊床）或夹闭处理，在腹腔镜胆囊切除术，有时会发现走行在胆囊床的迷走肝管，近肝门处的迷走肝管较粗，术中以夹闭为妥；⑤变异的肝中静脉分支：变异的肝中静脉分支可出现在胆囊窝浅层肝组织中，越接近肝门，肝中静脉分支也越粗，电凝伤及时，会导致大出血，而止血困难，术中应注意保护胆囊床。
（周群 王克成）