2.体位：男性患者通常为平卧位。女性患者为平卧位，两腿屈膝自然分开。
3.插管：选择适当的导尿管，表面涂无菌液体石蜡油。男性患者：操作者一手提起阴茎并向上拉直，另一只手用无菌镊夹持导尿管，轻轻插入尿道，深度约20cm。见到尿液后，将导尿管缓缓拔出到滴尿为止，再将导尿管插入2～3cm。这时导尿管在膀胱内的位置引流最好，刺激最小。女性患者：操作者一手分开大小阴唇，另一只手用无菌镊夹持导尿管，轻轻插入尿道，深度约10cm。
见到尿液后，调整导尿管长度，方法与男性患者相同。放置好导尿管后，接尿袋引流尿液，并妥善固定导尿管，气囊导尿管仅需在气囊内注入无菌生理盐水10～15ml即可。对于有前列腺增生或尿道狭窄等病史的患者，有时插导尿管较困难。可选择较细的导尿管并在插管前在尿道内注入5～10ml无菌液体石蜡油，然后再插导尿管，常能顺利插入。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规程。
2.一般选择用F12～F16的导尿管，有明显血尿时，用F20～F22的导尿管。需留置导尿管者，选用组织相容性好的导尿管。
3.插管的动作要轻柔，避免暴力损伤尿道，引起假道。
4.插气囊导尿管时，应先将导尿管尽量插深，再向气囊内注水，避免气囊损伤后尿道。
5.急性尿潴留导尿时，避免快速放完尿液，应分2～3次将尿液放完。因为膀胱黏膜下血管会因突然减压发生充血，继而破裂出血。
十八、耻骨上膀胱穿刺造瘘术
【适应证】
1.尿道狭窄、尿道损伤、前列腺增生等引起的急性尿潴留，导尿管不能插入。
2.前列腺增生症、神经源性膀胱等引起的慢性尿潴留，需要长期插管引流。
【禁忌证】
各种原因引起的挛缩性膀胱或膀胱无法充盈者。
【操作方法】
穿刺前需进行膀胱触诊检查，必要时可用超声波检查或其他方法确证。会阴部常规剃毛及消毒。穿刺点为耻骨联合上方1～2cm处。用1%利多卡因作局部麻醉达膀胱壁，用穿刺针于局麻点刺入皮肤，与腹壁呈45°倾斜向下，向后刺入膀胱，回抽即可吸出尿液。
若需进一步持续引流尿液，则应于穿刺处作1～1．5cm的皮肤切口，将膀胱穿刺用套管针通过皮肤切口，按原麻醉方向及深度刺入，到达腹直肌前鞘时有阻力感，穿入膀胱时有落空感。套管针进入膀胱后拔出套管针芯，换入适宜大小的导管即可。若应用导管-穿刺套管针组件进行置管，将导管继续进入6～8cm，以确保导管位于膀胱内，取下穿刺套管，用3～0号线缝合及固定导管即可。
【注意事项】
1.严格无菌操作。
2.膀胱穿刺必须在膀胱充盈状态下进行。一般腹部叩诊膀胱浊音界需在耻骨上4．0cm以上。膀胱越充盈，穿刺时越安全。
3.穿刺套管针的深度需根据细针穿刺的深度控制，避免损伤膀胱后壁。前列腺增生症的患者，穿刺部位不宜过低，避免损伤前列腺而引起大出血。
4.造瘘管的粗细应在F10以上，管头要多剪些侧孔，方可保证引流通畅。
5.造瘘管需妥善固定并保持引流通畅，避免发生尿外渗。
十九、清创术
【基本步骤】
1.创面清洗消毒
选用无菌敷料覆盖创面，清洗创面周围皮肤，毛发应予剃除，油垢可用汽油清除，再用肥皂水清洗，最后用蒸馏水清洗。周围皮肤清洗完后再清洗创部。先用等渗盐水简单冲洗，之后用1%过氧化氢溶液冲洗，再用等渗盐水大量反复冲洗。冲洗可加压进行，有商品创面冲洗器可造成脉冲或压力冲洗，无条件的基层单位则可用无菌的塑料瓶作简单的冲洗器使用。创面冲洗后进行皮肤消毒，目前常用碘伏消毒液，对皮肤的刺激性小，可用于创面内。消毒后按常规铺无菌单。
2.扩创与暴露
清创应在充分暴露后进行，仔细清除创面内异物及血凝块。
为了处理伤口深部，必要时可扩大创口和切开筋膜。清理创面直至比较清洁和显露血液循环较好的组织，四肢创口可沿肢体长轴切开，关节处创口可作“S”形或“Z”形或弧形切开。
3.失活组织和异物清除
创面内坏死失活的组织应予切除，操作要按照组织的解剖层次由浅及深逐层进行。有时判定组织是否失活有一定困难，可根据组织的形态、颜色来判断，切开后有出血的组织可判为存活组织。坏死组织清除后创面应彻底止血，以免形成新的血肿。创面内的异物应尽量取出，有些小的金属异物远离伤道且不影响功能者可不予清除。
4.引流
较深的创口应放置引流，引流物可选用橡皮片、橡皮管、纱布条等，片状引流物可将创腔内液体（如血液、渗出液等）引出至敷料上，管状引流物外接引流袋，有时加用负压或冲洗，以便使引流更充分。
5.缝合
清创后立即缝合创口称一期缝合。适用于污染程度轻，血供丰富的创伤，如头面部伤。胸腹腔、关节腔也应一期缝合关闭。神经、肌腱、血管组织应以皮肤覆盖。
污染重的伤口、已发生感染的伤口及火器伤的伤口，一般不予一期缝合，而应待感染控制后作二期缝合，或者只缝合深层组织，延期（1～4天后）缝合皮肤和皮下组织。
【几种组织的清创特点】
1.肌肉
失活组织清除应彻底，有时组织是否失活较难判断，可根据色泽、形态、出血和收缩力来判断，如色泽暗红、松软、无收缩力、切开不出血可判断为失活组织。
2.血管
小的、不影响血供的血管结扎即可，较大的血管应作血管吻合。血管的清创应尽可能多地保留正常血管组织，以免吻合困难。
血管吻合要注意使内膜光滑，以免形成血栓。缺损血管可以自身血管或人工血管移植。
3.神经
无污染的神经离断可行一期吻合，应使吻合处周围有健康的软组织。污染伤口神经损伤不要吻合，留二期处理。脑组织清创时要尽可能多地保留正常组织。
4.骨骼
创口内游离的小骨片应取出，与软组织相连的骨片应予保留。
骨折应妥善固定，可选用钢板、螺钉或外固定架等。
5.肌腱
清创时肌腱要注意保留，不作广泛切除，离断者如创面清洁可行初期吻合，污染者留二期处理。
6.胃肠道
胃肠道的损伤清创要彻底，小肠一般可作初期吻合，注意吻合口要无张力，血运良好。结肠视污染程度决定一期吻合或二期吻合，污染较重或火器伤尽量不作一期吻合。
7.肝脏
肝脏血液循环丰富，愈合能力强，清创时要注意防止再发生血肿或大块结扎造成的缺血坏死。清创后要彻底引流。
8.肺脏
肺脏损伤以挫伤为主，界限常较难判定，清创范围宜稍大，应常规置胸腔引流管。
【注意事项】
1.清洗和消毒必须干净、彻底，这是预防感染、促进愈合的最重要和首要的步骤。
2.除了尽量清除血凝块和异物外，还要清除失活的组织。但在切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。要尽可能地保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。
3.面部及关节等部位的清创缝合应充分考虑到将来瘢痕形成对形态和功能的影响。
4.伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。
5.缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表面有皮肤保护。
6.伤口内是否应用抗生素，应根据具体情况决定。一般来讲，不主张局部使用抗生素，但即使局部应用了抗生素也不能代替彻底的清创和引流处理。
二十、止血、包扎、固定、搬运术
（一）止血
1.直接按压伤口止血法
（1）出血点直接压迫止血：紧急时可先在出血的大血管处或稍近端用手指加压止血，然后再更换其他方法。
（2）动脉行径按压法：在出血点无法按压或效果不佳时，可在动脉行径中将中等或较大的动脉压在骨的浅面以止血。例如，将颈总动脉压向第5颈椎横突，将肱动脉压向肱骨干上等等。需要说明的是，此法仅能减少出血量，不大可能达到完全止血，故只能用于短时间控制大出血，应尽快改用其他方法。
2.压迫包扎法
在出血位置的裹伤包上加一纱布卷或手巾、三角巾、衣服等，然后再适当加压包扎，常用于一般的伤口出血，应注意松紧适度。
3.填塞法
对于深部伤口出血，如肌肉、骨端等，一定要用纱布条、绷带等填充其中，外面再加压包扎，以防止血液沿组织间隙渗漏。此法的缺点是止血不彻底且会增加感染机会。
4.加垫屈肢止血法
前臂出血时，在肘窝部加垫，屈肘；上臂出血时，在腋窝内加垫，上臂紧靠胸壁；小腿出血时，在腘窝加垫，屈膝；膝或大腿出血时，在大腿根部加垫，屈髋，然后用三角巾或绷带将位置固定。但疑有骨折时忌用此法。
5.止血带止血法
此法能有效控制四肢出血，但损伤最大，可致肢体坏死、急性肾功能不全等严重并发症，故应尽量少用。主要用于暂不能用其他方法控制的四肢大血管损伤出血。
使用止血带注意事项：
（1）扎止血带时间越短越好，一般不超过1小时，如必须延长，则应每隔1小时左右放松1～2分钟。
（2）必须做出显着标志，注明和计算时间，及时转送并做进一步处置。
（3）避免勒伤皮肤，用橡皮管（带）时应先在缚扎处垫上1～2层纱布；还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞棒绞紧作为止血带（勿过紧）。
（4）缚扎部位原则上应尽量靠近伤口以减少缺血范围。但上臂止血带不能缚在中下1/3处，而应在中上1/3处，以免损伤桡神经。
（5）前臂和小腿一般不适用止血带，因有两根长骨，使血流阻断不全。
6.加压充气止血带止血法
目前应用的PT－Ⅰ型充气止血带，除适用于四肢大血管出血外，对体表的特殊部位，如颈、肩、背、臀、腋下、腘窝等处的出血和封闭开放性气胸等，也有良好效果，这是一般止血带不易奏效的。
应用时，先在出血部位放置5～10层纱布敷料，再将充气囊放在敷料上，环绕肢体或躯干包裹止血带，然后立即充气加压至出血停止为止。一般使用压力达300mmHg即可达到止血目的，组织受压程度轻，损伤小，可较长时间使用（2～3小时）。
7.钳夹法
用止血钳直接钳夹出血点，最有效、最彻底、损伤最小。但需要一定的器械与技术。盲目钳夹有可能损伤并行的血管、神经或其他重要组织；转运搬动时有可能松脱或撕裂大血管。因此，此法必须在直视下准确施行，同时做好有效的固定。
（二）包扎
1.绷带包扎法
有环形包扎法、螺旋及螺旋反折包扎法、“8”字形包扎法和头顶双绷带包扎法等。包扎时要掌握好“三点一走行”，即绷带的起点、止血点、着力点（多在伤处）和行走方向的顺序。
2.三角巾包扎法
分为普通三角巾和带形、燕尾式三角巾。三角巾制作简单、方便。包扎时操作简捷，且能适应各个部位。缺点是不便于加压，也不够牢固。
颅脑和腹部伤内脏脱出时，不要还纳，必要时可用饭碗、头盔等扣住脱出的内脏或脑组织再进行包扎。
（三）固定
1.固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支架上。固定时不要求过分强调姿势和功能位置，以使担抬和坐车均较方便为宜，此种固定称为输送固定或后送固定（进一步处理后的固定则要求尽量满足肢体功能和治疗的长期需要而称为治疗固定）。
2.固定用的夹板或支架等要便于透视、摄片、检查和观察伤部。固定范围一般应超过骨折处远近两个关节，所有关节、骨隆突部位均要以棉垫隔离保护，既要牢固不移动，又不可过紧，肢端（趾或指）要露出，以便观察血液循环情况。
3.对于怀疑颈椎损伤，或多发伤，伤情一时不明、昏迷者，应常规以颈托固定颈部。
（四）搬运
1.必须在原地检伤、做包扎止血等救治之后再行搬动及转运。
2.最好用装备较齐的救护车运送伤员，以提高转运的效率及救治成功率。
3.在救护车不能迅速到达的边远地区，宜选择能使伤员平卧的车辆转运伤员。
4.颈部要固定，注意轴线转动，骨关节、脊椎要避免弯曲和扭转，以免加重损伤。
5.要有专业医务人员在转运中严密观察伤员生命体征的变化，保持其呼吸道通畅，防止窒息。
6.尽量减少严重创伤患者的不必要搬动。