第一节监测
一、病例监测
（一）医院感染病例相关监测要求1.新建或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测；监测时间不少于2年。
2.已经开展2年以上全面综合性监测的医院应开展目标性监测；目标性监测时间应连续6个月以上。
3.开展目标性监测的医院每年至少进行一次现患率调查。
（二）医院感染监测方法
1.全面综合性监测医院应采用前瞻性的调查方法，连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
2.目标性监测
医院针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。
3.现患率调查
利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或时段内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染与其影响因素的关系。
4.耐药菌监测
监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的细菌；耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），如产NDM1或产KPC的细菌；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR AB）；多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR PA）；多重耐药结核分枝杆菌等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势。
二、消毒灭菌效果监测
医院应定期对消毒药械的效能进行监测，这是评价消毒设备运转是否正常、消毒药械是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的主要手段。
（一）使用中的消毒剂监测
1.浓度监测
使用中的消毒剂应定期检测其有效浓度，以确保消毒剂的浓度在使用范围内。
2.细菌染菌量监测
消毒剂每季度一次；灭菌剂每月监测一次。
（二）压力蒸汽灭菌效果监测
1.物理监测
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。监测不合格的灭菌物品不得发放。
2.化学监测
应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。监测不合格的灭菌物品不得发放。
3.生物监测
应每周监测一次，有植入物时应每批次进行生物监测。监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。
（三）干热灭菌的监测
1.物理监测
每灭菌批次应进行物理监测。监测不合格的灭菌物品不得发放。
2.化学监测
每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。监测不合格时，灭菌物品不得发放。
3.生物监测
应每周监测一次。监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来尚未使用的灭菌物品，重新处理。
（四）环氧乙烷灭菌监测
1.物理监测
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、相对湿度、压力、时间等灭菌参数。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。监测不合格的灭菌物品不得发放。
2.化学监测
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志。每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。监测不合格时，灭菌物品不得发放。
3.生物监测
每灭菌批次应进行生物监测。监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。
（五）过氧化氢等离子灭菌监测
1.物理监测
每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数，如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。监测不合格的灭菌物品不得发放。
2.化学监测
每个灭菌物品包外应使用化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。监测不合格时，灭菌物品不得发放。
3.生物监测
应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。
（六）低温甲醛蒸汽灭菌监测
1.物理监测
每灭菌批次应进行物理监测。详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、气体甲醛作用浓度与时间。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册。监测不合格的灭菌物品不得发放。
2.化学监测
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内在最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。监测不合格时，灭菌物品不得发放。
3.生物监测
应每周监测一次，监测方法应符合国家的有关规定。监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。
（七）紫外线消毒效果监测
1.物理监测利用紫外线照度计直接读出其辐照度值。
2.化学监测
用紫外线专用化学指示卡检测灯管的辐照强度范围。
3.生物监测
必要时进行空气以及物体表面消毒效果监测。
（八）内镜消毒灭菌效果监测
1.消毒内镜
每季度进行生物监测。
2.灭菌内镜
每月进行生物监测。
3.活检钳等
每月进行生物监测。
三、环境卫生学监测
1.日常状态下无需对环境进行广泛的监测，特殊情况下，特别是当医院感染暴发流行并怀疑与环境等因素有关时，可通过微生物监测及时发现传染源及传播途径。
2.环境卫生学监测
包括对空气、物体表面、医务人员手等相关因子的监测。
第二节医院感染预防与控制
一、医院消毒与灭菌
（一）医院消毒、灭菌的基本原则1.基本要求
（1）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后先清洗，再消毒或灭菌。
（2）被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的消毒，应遵循本规范1.6的要求。
（3）耐热、耐湿的手术器械，首选压力蒸汽灭菌。
（4）环境与物体表面，一般情况下以清洁为主，必要时消毒；当受到病人的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
2.选择消毒、灭菌方法的原则
（1）使用经卫生行政部门批准或符合卫生行政部门要求的消毒产品，并按照批准使用的范围和方法在医疗机构消毒工作中使用。
（2）根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒、灭菌的方法。
①高度危险性物品：应采用灭菌方法处理。
②中度危险性物品：应采用达到高水平消毒以上效果的消毒方法。
③低度危险性物品：宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，应针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
3.根据物品上污染微生物的种类、数量和感染风险选择消毒、灭菌的方法。
（1）对受到致病性芽胞菌、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用达到高水平消毒或灭菌的相应方法。
（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应选用中水平以上的消毒方法。
（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，采用达到中水平或低水平消毒效果的方法。
（4）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间。
（5）消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间。
4.根据消毒物品的性质选择消毒方法（1）耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应采用压力蒸汽灭菌；耐热的玻璃器材、油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
（2）不耐热、不耐湿以及贵重物品，宜采用低温灭菌，如环氧乙烷、过氧化氢等离子体或低温蒸汽甲醛气体灭菌。
（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
（4）物体表面消毒，应考虑表面性质。光滑表面宜选择液体消毒剂擦拭；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
（二）医院消毒灭菌方法
1.压力蒸汽灭菌压力蒸汽灭菌器根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器两类。下排气压力蒸汽灭菌器又包括手提式压力蒸汽灭菌器和卧式压力蒸汽灭菌器。
（1）下排气压力蒸汽灭菌
【作用原理】利用重力置换原理，使热蒸汽在灭菌器中从上而下，将冷空气由下排气孔排出，排出的冷空气由饱和蒸汽取代，利用蒸汽释放的潜热使物品加热，破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡而达到灭菌效果。
【适用范围】适用于耐热、耐湿诊疗器械、器具和物品以及液体的灭菌。不适用于油类和粉剂的灭菌。
【灭菌方法】压力蒸汽灭菌程序一般包括前排气、灭菌、后排气和干燥等过程，具体操作方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。灭菌器的灭菌参数一般为温度121℃，压力102.9kPa，器械灭菌时间20min，敷料灭菌时间30min。
（2）预真空压力蒸汽灭菌
【作用原理】利用机械排气的方法，使灭菌柜室内形成负压，蒸汽迅速穿透物品内部释放潜热使物品加热，破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，达到灭菌。蒸汽压力达205.8kPa（2.1kg/cm2），温度达132℃或以上，开始灭菌，到达灭菌时间后，抽真空使灭菌物品迅速干燥。根据一次性或多次抽真空的不同，分为预真空和脉动真空两种，后者因多次抽真空，空气排除更彻底，效果更可靠。预真空压力蒸汽灭菌整个过程约需25min，脉动预真空压力蒸汽灭菌整个过程需29～36min。
【适用范围】适用于耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌。不适于油类、粉剂和液体的灭菌。
2.快速压力蒸汽灭菌
【适用范围】适用于裸露的耐热、耐湿诊疗器械、器具和物品的灭菌。不宜作为物品的常规灭菌程序。
【灭菌方法】10min快速压力蒸汽灭菌器可分为：下排气和预真空压力蒸汽灭菌。其灭菌参数（如时间和温度）由灭菌器性质、灭菌物品材料性质（带孔和不带孔）、是否裸露而定，具体操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
3.干热灭菌
【作用原理】干热灭菌是由热源通过空气传导、辐射对物体加热，破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致微生物死亡。
【适用范围】适用于耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如玻璃、金属和锐利器械等医疗用品，油脂、粉剂等制品的灭菌。
【灭菌方法】用干热灭菌器进行灭菌，灭菌参数一般为：
160℃，120min；170℃，60min；180℃，30min。
4.环氧乙烷气体灭菌环氧乙烷又名氧化乙烯，在低温下为无色液体，具有芳香醚味，沸点为10.8℃，嗅阈值为760～1064mg/m3，密度为1.52；环氧乙烷易燃易爆，其最低燃烧浓度为3%。环氧乙烷气体穿透力强、杀菌力强、杀菌谱广，可杀灭各种微生物包括细菌芽孢，属灭菌剂。
【作用原理】环氧乙烷能与微生物的蛋白质、DNA和RNA发生非特异性烷基化作用，从而导致微生物死亡。
【适用范围】适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌，如电子仪器、光学仪器、纸质制品、棉纤和化纤制品、塑料制品、木制品、陶瓷及金属制品等诊疗用品。不适用于食品、液体、油脂类、滑石粉等的灭菌。
5.过氧化氢低温等离子体灭菌
【作用原理】过氧化氢低温等离子体灭菌主要依靠过氧化氢的氧化能力作用于微生物蛋白质和核酸物质致微生物死亡。等离子体化过程中产生的热量也是保证灭菌效果的重要因素。等离子体的作用主要为加速过氧化氢的分解，避免过氧化氢对医疗器械的损坏。
【适用范围】适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械的灭菌，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。不适用于布类、纸类、油类、水、粉剂等材质的灭菌。
6.低温蒸汽甲醛灭菌
甲醛是一种灭菌剂，对所有的微生物都有杀灭作用，包括细菌繁殖体、芽孢、真菌和病毒。甲醛气体灭菌效果可靠，使用方便，对消毒、灭菌物品无损害。
【作用原理】低温甲醛蒸汽灭菌主要依靠甲醛阻止细菌核蛋白的合成，抑制细胞分裂，与半胱氨酸反应阻止甲硫氨酸的合成，与蛋白质发生非特异性烷基化作用，导致微生物死亡。
【适用范围】适用于不耐热诊疗器械、器具和物品的灭菌，如电子仪器、光学仪器、管腔器械、金属器械、玻璃器皿、合成材料物品等。
7.紫外线消毒
【作用原理】紫外线通过抑制DNA的复制而达到消毒作用。
杀菌作用最强的波长是250～270nm，消毒用的紫外线光源应是能够产生辐照值达到国家标准的杀菌紫外线灯。
【适用范围】适用于室内空气的消毒。
8.臭氧
【作用原理】臭氧是一种广谱杀菌剂，可杀灭细菌繁殖体和芽孢、病毒、真菌等，并可破坏肉毒杆菌毒素。臭氧在常温下为强氧化性气体，其密度为1.68。臭氧在水中的溶解度较低（3%）。臭氧稳定性极差，常温下可自行分解为氧，不能瓶装储备，应现场生产，立即使用。
【适用范围】适用于无人状态下病房等场所的空气消毒和物体表面的消毒。