第一节偏头痛
一、风寒入络
验案1
刘某，男，48岁。
夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热（39.5℃）与头痛、气喘等症。急送医院治疗，诊为感冒继发肺炎。经用抗炎退热等法，5日后发热与喘已退，体温正常。唯头痛甚剧，患者呼天喊地，不能忍耐，须注射哌替啶（杜冷丁）方能控制，但止痛时间短。切脉浮弦，无汗，苔白，舌润。辨证为风寒之邪伤于太阳之表，太阳经脉不利其头则痛，所谓“不通则痛”也。荆芥10g，防风10g，川芎10g，羌活6g，细辛3g，薄荷3g，白芷6g，清茶6g。此方服至第2剂，头痛全止。按：本案头痛伴有发热、气喘，为风邪袭肺，遏阻清阳所致。《素问太阴阳明论》所谓“伤于风者，上先受之”，即为此意。若风邪稽留经脉，阻滞不通，则往往头痛剧烈，难以忍受，甚则其痛或偏或正，休作无时，迁延不愈，而成“头风”。川芎茶调散为治疗头痛之名方，方中川芎走而不守，能上达巅顶，下至血海，行血中之气，长于止痛，为治头痛之要药。正如《病因赋》所说：“头痛必须用川芎。”羌活善于治太阳经头痛，细辛善于治少阴经头痛，白芷善于治阳明经头痛，三药相伍，乃治头痛之良剂也。荆芥、防风疏散上部风邪；薄荷、清茶清利头目，疏风散热。服之则使风邪去而清阳升，经脉通而头痛止。然本方毕竟疏风药居多，升散力强，故凡肝风内动、肝阳上亢及气血亏虚之头痛，则非本方所宜。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
黄某，女，25岁。1975年9月1日初诊。
头痛已历2个月有余，屡治枉效，遣人索方。方其产后2天感受风寒所致，遂拟川芎茶调饮，以疏风散寒。
川芎15g，白芷10g，羌活15g，薄荷5g，细辛5g，荆芥15g，防风7.5g，甘草5g，茶叶1撮。3剂。水煎服。
9月5日二诊：服药分毫无效，患者亲自来诊。其头痛固定，如锥刺，似刀刮，夜不能眠，关节走窜疼痛，面白气怯，汗出恶风，舌淡有瘀斑，苔少，脉浮细而涩。此关节窜痛，脉带浮象，风也；面白气怯，汗出恶风，舌淡脉细，虚也；头痛固定，如锥刺、似刀刮，舌有瘀斑，脉涩，瘀也。法当扶正活血疏风，仍延上方化裁。
黄芪40g，当归20g，川芎15g，姜黄15g，羌活10g，细辛5g，荆芥10g，防风5g，白术10g。5剂。水煎服。
9月13日三诊：药后果然见效，头痛十去七八，关节疼痛大减，自汗已止，亦不恶风，面色与气力尤胜从前，夜能安眠。再予5剂，病除无遗。
按：中虚则有患，内强而无忧。气血壮旺，纵受外邪，不足为恙，即使已病，亦不难治愈。气血虚弱，虽邪势不盛，也往往流连。本例产后气血两虚，兼有血瘀，复受风寒，久医不痊，即在于此。然治疗此证，祛邪必先扶正。遂以当归补血汤、玉屏风散、川芎茶调散加姜黄合而为方，用以补益气血，活血化瘀，峻散风空。因病证错杂，故综多法于一方，所谓量体裁衣。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案3
李某，男，38岁。
患顽固性偏头痛2年，久治不愈。诊见右侧头痛，常连及前额及眉棱骨，伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见患者颈项转动不利，问之，答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气。书葛根汤。
麻黄4g，葛根18g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜12g，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫。服药后覆取微汗，避风寒。
3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。
按：本案为风寒客于太阳经脉，津液不得濡润，经脉气血不利所致。其辨证要点是头痛伴有无汗恶寒、项背拘急与脉浮等症。故以葛根汤散寒通经。本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪，又不致使汗出太过而伤津液；加葛根并且重用至16g，在于本品既能发散太阳经邪，又能疏通经络，并能启动津液以濡润经脉。服用本方可使寒邪散，经脉通，津液升，荣卫和，则头痛、项强诸症自愈。
服用本方后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通，邪气外出的反应，为疾病向愈之佳兆。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案4
胡某，男，47岁。
初诊：头痛头晕伴记忆力减退1个多月。1个月前因受寒而出现头痛头昏，遇风加剧，记忆力减退，神倦乏力，夜寐不宁，烦躁不安，纳食不香，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弦。
证属风寒上扰，经脉闭阻，心神不宁。治宜疏散风寒，通络安神，佐以健脾。
川芎6g，防风10g，蔓荆子10g，炙全蝎5g，白术、白芍各10g，法半夏10g，合欢皮10g，白芷10g，丹参12g，首乌藤20g，茯苓15g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
二诊：药后头痛头昏减轻，夜寐较安宁，但仍感神疲、纳差，舌脉如前。再拟原意加减。
川芎6g，防风10g，蔓荆子10g，炙全蝎5g，焦白术10g，法半夏10g，茯苓、茯神各12g，合欢皮10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，太子参10g，甘草3g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。
三诊：头痛头昏大减，食纳增进，神疲乏力减轻，大便正常。仍用前法原方加减14剂。
四诊：药后头痛已止，诸症悉除，但时有神疲倦怠，舌脉正常。再按原方加减14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。嘱调节情志，起居正常，饮食有节，寒温适当，以防复发。
按：《景岳全书头痛》提出“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气；久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降”。头为诸阳之会，本案因风寒外袭，清阳被遏，寒凝血滞，脉络不畅则头痛头昏，遇风加剧；寒邪伤脾，脾失健运，则现神倦乏力，纳食不香，大便溏稀；脾虚血不养心，故烦躁，夜寐不宁。张师采用疏散风寒、通络安神、健脾之法，用辛温之川芎、防风、白芷疏风散寒，活血止痛；全蝎、蔓荆子祛风通络止痛；茯苓、白术、法半夏健脾和胃；合欢皮、首乌藤养心安神；谷芽、麦芽消食和胃；太子参、甘草补气和中；丹参活血安神。故能取得较好的疗效。张师对头痛突发、来势甚者，加用针灸治疗，以印堂、头维、风池、合谷、太冲等穴。内外同治，疗效倍增。
医案出处：《张志钧验案精选》
验案5
孙某，女，成年。1977年11月30日初诊。
头痛已久，游走不定，但以后脑后巅顶为主，颈项牵强，久病瘀阻，气血不能上荣。外邪的侵袭常是诱发本病的一个主要因素。
治以祛风定痛，活血化瘀。
羌活12g，藁本9g，细辛3g（后下），白芷9g，葛根12g，鲜菊花15g，川芎9g，当归12g，赤芍15g，生地黄15g，土鳖虫12g。
服上药10剂后，头痛基本消失。
按：痛客于太阳经脉，游走而不固定，痛达巅顶，“高巅之处，唯风可到”，故治以祛风止痛为主，和血行瘀为辅。羌活、藁本兼能祛风引经。在治疗顽固性头痛时常加用土鳖虫，根据“久病必瘀”“久病入络”之说，以土鳖虫搜风剔络，破血逐瘀，每能奏效。总的来说，证实了祖国医学药物归经的理论，在治疗上起着一定的作用。
医案出处：《上海市老中医经验选编——徐篙年》
验案6
刘某，男，50岁。
初诊因感冒而恶寒发热，头身疼痛。经当地治疗，寒热身痛渐罢，唯头痛未除，严重时痛如刀劈。经多方调治，疗效均不显著。长期自服解热止痛散以缓剧痛。但隐痛绵绵不断，终日用手巾捆紧。天晴日暖，头痛减轻，勉可参加生产劳动。随着年龄增长，近年头痛逐渐加重，尤遇阴雨天气，头痛难支。察其面色少华，舌苔白厚，舌质淡润。询其头痛部位，系从前额至巅顶及项后。头向左右转动时，则颈项微强，痛连脊背。大便尚调，小便清利，畏寒肢冷，口淡不渴。晚上除有时睡中痛醒外，一般睡眠尚可。脉浮不数。观其一派寒象，据证审因，良由寒伤太阳经脉，故头痛牵及项背。
此即《素问奇病论》所谓“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛……”盖头为“诸阳之会”，寒伤太阳，阴霾独盛，失于温散，故寒证毕具，头痛不除。法宜温散寒邪，煦养经脉为治。
葛根12g，麻黄5g，桂枝10g，白芍12g，制附子12g，炙甘草4g，生姜10g，大枣10枚。3剂。
二诊：服方后，头痛显著减轻，舌苔白厚亦退，颈项转动较灵活，脉象浮缓有神。守方再服5剂，头痛大减。将原方制附子减半，再服10剂，诸症悉除。随访5年未复发。
医案出处：《湖南省老中医医案选——张有载》
验案7
钱某，男，42岁。1990年10月7日初诊。
头痛已10余年，时发时平，凡遇异常风汛，工作劳累，生活失慎，均易发作。发时每有预感，先觉头脑沉重，或似感受凉风，或有一阵寒凛，即随之头部胀痛。畏寒，欲得紧缚，或戴厚帽（平时亦常需戴上小帽，保暖防风）。愁眉触额，不能抬举，或两手捧头，欲得安静。如果得暖，或加捶击，就觉舒适。发作严重时，恶闻吵闹声，欲闭户独处。每发要3～5天才能缓解，过后疲乏欲寐，亦须一天才清醒。发作没有定时，但春季多风为剧。真是“春气病在头”“风气通于肝”。平时脾胃薄弱，受凉或食杂，易于便泻。但形体一般正常。脉来稍缓，按之微紧；舌色晦滞，苔薄腻。据述，其父亲亦有此病，认为遗传，亦不过虑，但愈发愈频，引起注意（作过多种检查，血压正常，血脂亦在正常范围，脑血流图亦正常。胃肠道有过炎症，但病情不甚）。西药、中药、针灸、理疗均用过，间似有效，但病发依然。诊时又在发病。
此证当为头风痛。农村较多见。常见有人两太阳穴贴个头风膏，即为此病患者。其发常为被寒风突袭，经脉拘急所致。其主症是头部胀痛，畏寒，欲得紧缚，或加捶击，这是寒束于表，络脉痉急的反应；舌色晦滞，亦为上部血涩，气失荣润的象征，所谓不通则痛。它与风火上壅的头痛，有寒与火的区别；与风痰僭逆的头痛，亦有血与痰的相异。而同时又有脾虚生湿，大便易泻，实际是肝脾两病。若论治疗，当肝脾两顾，祛风寒以和脉络；调脾胃以和中气，是为针对之治的大法。方取侯氏黑散，佐以通窍活血。
菊花15g，防风10g，川芎10g，细辛4g，桂枝10g，当归10g，白术10g，干姜6g，茯苓10g，炙甘草4g，赤芍10g，红花10g，桃仁泥10g，葱白头4根（杵碎），黄酒20ml。分2次冲服。3剂。
二诊：药后连得2次大汗，困倦入睡，十多小时才醒，醒后头痛如失，知饥欲得饮食。第3剂药自己去掉葱白、黄酒，服后头脑清楚，全无畏寒不适等症，能够独自1个人来院复诊。据述，过去从无得大汗而头痛消除像这次病去的利落。所以能够有如此转机，正如张子和所云“风非汗不出”，得汗则荣卫脉络通和了，中阳之气亦得以升发，所以见效甚捷。脉转缓滑；舌色亦见活气，似微泛红。这又是寒风已去，脉络流利，血气通和的佳象。病情大有转机，再为调理巩固。
菊花10g，防风7g，川芎7g，桂枝7g，当归10g，白芍10g，白术10g，干姜4g，炙甘草3g，赤芍10g，桃仁泥10g，红花10g，生姜2片。5剂。
三诊：头为诸阳之会，阳气上行，脉络煦和，寒风不能侵犯，所以头脑清楚，寐安纳香，一切恢复正常。头上常戴的帽子亦去掉了。但10余年的病情，并有遗传因素，不是一次见效就能除根的。即便减少反复，保持平善，亦尚得一番善后调理工作，不能忽视。但可暂停汤药，改为丸药，缓以持之。法承效议，适当扩充其制。如果有反复，亦不为怪，再以汤药调治。
菊花100g，防风80g，川芎80g，细辛40g，桂枝尖80g，当归80g，白芍80g，独活80g，白术80g，党参80g，干姜40g，炙甘草30g，茯苓80g，陈皮50g，赤芍80g，红花80g，桃仁泥80g（另研），制乳香80g，黄芩50g，煅牡蛎80g。上药为细末，和桃仁泥。另用葱白头30g，生姜30g，同捣取汁，和入黄酒30ml，再和上与三汁等量的冷开水，调匀，泛丸，如梧子大。每日2次，每次7g，温开水送下。争取在春初服完。如果开春头痛有反复，仍用第1次汤药煎方。如反复较甚，再就诊处理。
此例观察2年余，竟然未有大反复。