书城保健养生解答乙肝患者最关心的问题
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第6章 乙肝的基本常识(5)

急性肝炎时,ALT增高幅度较大,多在500U/L以上,甚至达到1000U/L以上,有时AST也明显升高。有时,轻度ALT升高确实是慢性肝炎的重要表现,但多有肝病史,或既往有ALT明显升高史,还会有其他病理情况。求医者对一次ALT升高不要惊慌,可重复检查,或到另一医院检查,因为一次检测结果可受机体自身状态、检验人员素质、机器等因素影响而出现误差。

(五)乙肝的诊断及分型

1.如何早期自我诊断乙肝

(1)肝炎流行季节或流行地区以及家中有急性肝炎患者时应高度警惕、时时提防。

(2)少数人在发病前曾有过类似“感冒”的症状。

(3)无明显诱因而突然感到精神倦怠、两膝酸软等。

(4)突然出现食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状。

(5)右季肋部有隐痛、胀痛刺痛或灼热感。

(6)皮肤发黄,小便呈浓茶色。

(7)两眼巩膜发黄。

(8)手掌表面,特别是大、小鱼际部分和指端掌面的皮肤充血性发红。

(9)两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感。

(10)在两耳廓相应的肝点区,有一结节状隆起,用火柴棒轻压此点时,疼痛较其他部位明显。

(11)面色晦暗无光泽。

(12)全身皮肤表面可见散在性的四周有脚(红丝)的红点,用一带尖的物体轻轻按压红点中心时,四周的红丝可消失,停止按压后红丝又复出。医学上称蜘蛛痣阳性。

(13)右侧颈静脉怒张。

(14)腹部膨隆,腹壁上青筋暴露明显。

(15)下肢明显水肿,甚至全身水肿,尿少。

(16)有长期酗酒史或长期服用某些对肝脏有损害的药物,如四环素、口服避孕药、氯丙嗪、解热镇痛类药物者应警惕酒精性肝炎或药物性肝炎。

(17)肝癌患者可触及肝脏表面不平整,有结节感,压痛明显。

(18)严重患者口中常有一种类似烂苹果的气味。

(19)夜间出现暗适应能力下降或夜盲现象。

当然,最后的确诊还要依赖于医院的理化检查。门诊中,医生经常发现一些肝硬化或肝癌的患者否认自己曾有过肝炎史,可以肯定地说,其中一部分人的肝炎是被自己忽视了。

2.高危人群如何早期发现乙肝

很多人在乙肝病毒感染的早期或感染后相当长的时期内,都可以不出现任何症状。许多人都是在单位体检中发现感染乙肝病毒的。因此,要早期发现乙肝,最有效的方法就是每年定期体检,检查肝功能和乙肝病毒五项指标(俗称“两对半”)。

因此,如果近半个月至6个月内有过以下情况,就要警惕感染乙肝病毒:曾与乙肝患者密切接触;输过血,注射过血浆、白蛋白或胎盘球蛋白等;有过不洁性接触;用过消毒不严格的注射器,接受过针灸、文身、拔牙和手术等。据统计,乙肝约80%是通过家族性的垂直传播而感染,另有15%左右是通过血液、医疗等媒介感染。所以,对于乙肝患者的亲属,一定要高度重视,反复检查,不仅要查“两对半”,还应查乙肝病毒DNA。如果都是阴性应及时注射乙肝疫苗加以预防;如果是阳性,则需及时予以治疗。

3.乙肝患者需做哪些检查

乙肝需检查的内容包括:①体征。是否有面色晦暗,肝掌、蜘蛛痣、颜面毛细血管扩张,皮肤巩膜黄染,肝脏、脾脏肿大情况,移动性浊音、双下肢水肿等表现。②血清学的检查。肝功能、乙肝病毒标志物,看病毒活跃的程度如何。③影像学(B超、CT)的检查。通过“问”和“查”后,再进行综合判断。对一些难以判断的,必要时还要做肝穿刺病理检查。通常,携带乙肝病毒是不是肝炎,通过肝穿刺就可以确定。这通常作为“金标准”。

4.如何诊断慢性乙肝

(1)发病:血清丙氨酸转氨酶增高标志病变活动的开始,也即慢性乙肝的发病。无症状病毒携带者(AsC)每3个月检测1次ALT,能及时发现慢性乙肝发病,无症状病毒携带者很少能自觉定期复查,故慢性乙肝多延误诊断。

(2)症状:最常见的症状是疲乏,与劳累程度不一致或休息后也不恢复。但各人对疲乏的敏感性不同,关注程度也不同。疲乏是最不特异的症状,可出现在各种生理和病理情况,只能提请注意,难以就此作出判断。食欲减退是教科书中描写最多的肝病典型症状,其实在轻、中度慢性乙肝病人中并不普遍,程度也多轻微。许多病人甚至还能耐受宴会应酬,但已不如病前食欲好。肝区钝痛却很常见。顾虑较多的病人忧心忡忡,夜不成寐,抚肝怵然,疼痛不已。疼痛与炎症活动并不一致,虽不影响正常生活,却很难治疗缓解。上述症状常在检出乙肝表面抗原后出现,也只是在检出乙肝表面抗原后才能赋予特定的意义。

有较多病人自诉尿黄。尿黄可有不同情况:并非发病,只是饮水不足或病人过度关注;亚临床黄疸,虽无巩膜黄染,血清胆红素可有轻度增高;无黄疸的较重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿胆原增高;较重的慢性肝炎出现黄疸。

(3)体征:许多病人肝大及(或)脾大。但近年来病人就诊时许多医生不摸肝脾,这一技术正在“退化”,超声对此似乎也不很灵敏。轻、中度慢性乙肝很少出现黄疸,黄疸常是重度慢性肝炎的表现。初诊时仅在少数病人发现蜘蛛痣,蜘蛛痣常标志慢性化的程度或病变的进展。也有病人就诊时有明显的肝病症状和体征,常已是重度的慢性乙肝。

(4)实验室检查:多数病人已有乙肝表面抗原(+)史多年;许多病人只是在常规体检时才检出乙肝表面抗原;少数病人有症状后才检出病毒标志物;由急性乙肝慢性化的罕见。血清ALT增高,起病急的增幅高,缓慢起病的增幅低,增高幅度并不一定说明病变的程度,却能正确反映病变的活动性。血清球蛋白常增高,只反映感染的长期性,不说明病变的程度;因球蛋白增高(不是白蛋白减少)所致的A/G比率降低,也与病变程度无关。重度病人血清胆红素增高。

(5)诊断:不少人是在献血、参军、就职或婚前检查时发现乙肝表面抗原阳性,同时ALT增高进而确诊慢性乙肝;不少人有疲劳、食欲缺乏等非特异的肝病症状已多时,检查才知是慢性肝炎;有的病人无肝病史,首次就诊有黄疸、腹水和门脉高压,进而确定已是重度慢性乙肝。

5.慢性乙肝如何分型诊断

有乙肝或乙肝表面抗原阳性史超过6个月,现表面抗原或乙肝病毒仍为阳性者,可诊断为慢性感染。根据感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性乙肝病毒感染分为:慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒携带者、隐匿性慢性乙肝四种。

(1)慢性乙肝:分为两型。一型为乙肝e抗原阳性慢性乙肝,其乙肝表面抗原、乙肝病毒DNA和乙肝e抗原均阳性,乙肝e抗体阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织检查有肝炎病变。另一型为乙肝e抗原阴性慢性乙肝,其乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA阳性,乙肝e抗原持续阴性,乙肝e抗体阳性或阴性,ALT持续或反复异常,或肝组织检查有肝炎病变。上述两型慢性乙肝也可进一步分为轻度、中度和重度三度。

(2)乙肝肝硬化:乙肝肝硬化可分为代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化。

(3)携带者。①慢性乙肝病毒携带者:血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA阳性,乙肝e抗原或乙肝e抗体阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。对血清乙肝病毒DNA阳性者,应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和进行相应治疗。②非活动性乙肝表面抗原携带者:血清乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗原阴性、乙肝e抗体阳性或阴性,乙肝病毒DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。

(4)隐匿性慢性乙肝:血清乙肝表面抗原阴性,但血清和(或)肝组织中乙肝病毒DNA阳性,并有慢性乙肝的临床表现。患者可伴有血清乙肝表面抗体、乙肝e抗体和(或)乙肝核心抗体阳性。另约20%隐匿性慢性乙肝患者除乙肝病毒DNA阳性外,其余乙肝病毒血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

(六)乙肝的危害性

1.乙肝病毒感染的后果是什么

人类感染乙肝病毒后,可出现一系列与乙肝有关的免疫反应,临床上可出现多种表现和后果。

(1)成人感染乙肝病毒后可引起急性肝炎,经治疗,90%的人可以痊愈,并获得乙肝表面抗体。

(2)10%左右的成人感染乙肝病毒后形成乙肝病毒(抗原)及抗体复合物,沉积于血管壁、肾小球基底膜和滑膜腔,导致全身性动脉炎、肾小球肾炎、关节炎等多种肝外损伤。

(3)乙肝病毒基因可以被整合入肝细胞基组中,使感染的肝细胞恶变,导致肝细胞癌的发生。

(4)婴幼儿时期被感染:由于其免疫功能不完善,对乙肝病毒入侵无免疫力或抵御能力极差。一旦被感染,易发生耐受性。90%(特别是新生儿)可转变为慢性携带者,极易演化成慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、肝硬化甚至癌变。

2.乙肝“三部曲”的说法科学吗

慢性乙肝、肝硬化和肝癌之间存在一定的相关性,为此有人把它称为“乙肝三部曲”。所以很多得了乙肝的患者,常常搞得寝食不安,害怕自己说不定哪一天就发展成肝硬化甚至肝癌了,于是求医问药,四处奔波。乙肝的结局真的这么可怕吗?其实并非完全如此,绝大多数的乙肝患者可以长期稳定在“第一部曲”

阶段,只有少数人走到“第二部曲”,极少数患者达到“第三部曲”。

因此,乙肝病情的发展像是爬楼似的,爬得越高,病情越重,但是,能够爬到顶端的患者,毕竟是少数,使患者病情稳定的“绝招”是正确合理的用药、积极主动的预防、保持良好的心态、劳逸结合。绝大多数的患者都在最底层,病变活动轻微,预后良好,即便不治疗,也很少有人发展为肝硬化、肝癌。重型肝炎、失代偿期肝硬化和肝癌对生命可构成威胁,但这三种情况仅占乙肝患者的极小部分。因此,乙肝“三部曲”的说法是不科学的,对患者产生严重的负面作用,应该废止。

3.乙肝与肝癌关系如何

关于乙肝和原发性肝癌的确切关系尚有争议。有一种看法认为,乙肝特别是转为慢性的乙肝引起肝硬化,在此基础上发展为肝癌。另一种看法认为,乙肝病毒可能有致癌和促癌作用,在其他环境致癌因素(如黄曲霉毒素)作用下,加上机体本身遗传、内分泌、免疫等失调而导致肝癌。

慢性乙肝患者担心自己向肝硬化或肝癌方向发展是可以理解的,但没有必要视其为必然结局。一个整天生活在恐惧和忧虑之中的肝炎患者,其生活质量一定很差。慢性肝炎患者是否会发展成为肝硬化,取决于主观和客观两方面的因素。客观方面的因素是人体本身的免疫状态、基因特点、遗传因素等。主观方面的因素是如何正确用药及如何调整心态。正确用药及良好的心理状态是防止肝硬化的重要因素。因此,乙肝患者应尽量发挥主观能动性,阻止或延缓肝炎的发展进程。

4.乙肝有哪些其他并发症

(1)肾炎:部分病人,尤其是儿童,患肝炎后肾脏损害较重,病人脸面水肿、尿中出现尿蛋白和红细胞等,常被误诊为肝炎合并肾炎,但按肾炎治疗却久治不愈。但肝炎治愈后,肾炎症状就会逐渐消失。

(2)血液病:肝炎可引起轻度的白细胞及血小板减少,近年来还发现可引起全血细胞减少和再生障碍性贫血。因此,如发现原因不明的贫血病人,还应考虑是否有患肝炎的可能。

(3)血管病变:肝炎可引起结节性多动脉炎,表现为发热、肌肉痛、皮疹、全身关节痛等。

(4)关节痛:约有10%以上的急性肝炎病人是以关节痛开始的。慢性肝炎伴有关节痛的达50%,常累及大关节,少数人还有红肿和活动障碍。在病人的关节液中可查到肝炎抗原颗粒。肝炎好转后,关节痛也会随之消失。

(5)皮肤病变:有人称之为“肝皮综合征”。病人可表现为荨麻疹、血管神经性水肿、斑丘疹等,一般几天内即可消失。慢性活动性肝炎病人可表现为皮肤瘙痒、痤疮、毛发脱落等。

(6)心脏病变:肝炎病毒可引起心肌炎、心包炎,表现为心悸、胸闷、心前区痛、面部肿胀,一般随肝炎病情好转而康复。

(7)其他:肝炎病人可并发胆囊炎、胆管炎,这是因为肝炎病毒直接侵犯胆道系统或是由于肝炎影响胆汁分泌,使分泌量减少和胆汁成分改变,胆管运动功能及防御功能下降所致。严重肝炎多同时累及胰腺,病人表现为腹胀、脂肪泻、腹痛、糖尿病等,如果原患有糖尿病,可使病情加重。肝炎病人还可表现为视力疲劳、眼睛干涩、复视、角膜浅层溃疡、视网膜静脉扩张等。