3.望形态 身体形态的强弱,与五脏功能的盛衰是统一的。主要包括望形体胖瘦、骨肉坚软、身体姿态、动作状态等。一般来说,身体强壮则外强,体内虚弱则外也弱。如体态肥胖多有痰湿或气虚,体形瘦弱多为阴虚火旺。女性成熟之年,月经来潮,胸廓、肩部、臀部丰满,乳房隆起,有腋毛、阴毛生长,躯体有相应的高度,表现出女性具有的体态。否则,月经初潮来迟,或月经不潮,性征发育欠佳,多属肾气亏虚。妊娠之妇,乳房胀大,乳头乳晕着色,孕4个月后小腹膨隆,并逐月相应长大。若闭经4~5个月未显身形者,多属胎萎不长、死胎,或根本未孕。
4.望舌和苔 包括观察舌质、舌形和舌苔。舌为心之苗、脾之外候,苔为胃气所生,因此,脏腑的盛衰、气血的虚实、病邪的深浅,都可以在舌质和舌苔上表现出来。
(1)望舌质:可以诊察脏腑精气的盛衰存亡,从而判断疾病的预后和转归。主要观察舌的颜色、形态的异常。舌淡白,多为虚寒之证;舌红,多属热证,若为久病之人,则多为阴虚;舌绛红,为内热深重或热入营血;舌淡白而胖,多为阳虚;舌瘦红而少津,则为阴虚;舌青紫,或有紫色斑点,多为血瘀之证。舌尖有芒刺,多为心火亢盛;舌边有芒刺,多为肝胆郁火;舌中有芒刺,则为胃肠热盛。
(2)望舌苔:观察舌苔的变化,可以推断病情的变化,有助于了解病位的浅深,津液的存亡。望舌苔,包括望苔色和苔质。白苔为病邪在表,或为寒证,或为湿证;黄苔多主里证、热证,浅黄为热轻,深黄为热重,焦黄为热结;灰黑苔多指病重。病情轻者,舌苔多薄;病情较重,或内有积滞,则舌苔多厚。腻苔多为湿证的征象,白腻为寒湿,黄腻为湿热,腐腻为食积或痰浊内盛。镜面舌(舌无苔)则为阴亏枯竭之象。在望舌苔时,应注意假苔现象,即由于服药或食物等原因而在舌苔上染色,给人一种假象,尤其是在舌苔与疾病不符时更需注意辨别是否为假苔。
5.望性征 从望乳房可以了解发育是否正常,通过观察两侧乳房是否对称、乳房隆起情况、乳头有无溢液、皮肤有无其他改变,可以粗略地了解第二性征是否发育成熟,再进行妇科检查,可以更清楚地了解女性发育状况,对于女性不孕(育)症的诊断具有重要的指导意义。
女子先天性生理缺陷的“五不女”中的“螺”(阴道有螺旋纹、不能性交)、“纹”(先天性阴道狭小或缺如)、“鼓”(处女膜闭锁)、“角”(阴蒂过长、两性畸形)是指女子生殖器先天性发育不良、缺如、闭锁或畸形,可以在望诊过程中了解到。外阴检查,可以了解外阴发育是否正常,有无畸形,阴毛分布茂密或稀疏,阴蒂的大小、长短,外阴有无分泌物、赘生物及其损伤,前庭大腺有无肿大等。生殖器检查,可以了解处女膜是否闭锁,阴道的大小、长短、有无闭锁或膈膜,有无溃疡、出血、瘘孔、肿物,阴道前后壁有无膨出等。通过望性征,可了解患者的生殖器官发育情况。
6.望带下 正常的白带是指妇女阴道内流出的一种黏稠液体,如涕如唾,绵绵不断,津津常润。望带下主要是观察带下的颜色、数量和质地。带下色白量多为脾虚,色黄或赤为有热,清稀如水为肾虚;而色黄质稠,或成脓状,或夹血液,或浑浊如米泔,则多为湿热下注或湿毒内蕴之候。
7.望恶露 恶露量多,色淡,质稀者,多为气虚;色鲜红或紫红,稠黏者,多属血热;色紫黑有块者,多为血瘀。
8.望月经 正常的月经是指妇女一月一次的月信,行经时间持续3~7天,经色多为暗红色,开始时色淡,中间逐渐加深,以后又成淡红,不凝结,无血块,不稀不稠,无特殊臭味等。望月经主要是观察月经的颜色、多少和质地。经量多、经色深红、质稠有血块者多为热证;经量多、经色淡红、质地稀薄者,多为气虚;经量少、色黯有块者,多为血瘀;经量时多时少,多属气郁、肾虚。
(三)闻诊
闻诊主要是闻患者的声音气息有无异常,闻月经、带下有无特殊气味。听声音,主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急,有无叹息等。语言低微者,多为气虚;声高气粗者,多为实证;语声重浊者,常见于外感。经、带腥臭者,多为寒湿为患;臭秽者,多属有热毒;腐臭难闻者,多为湿热蕴结或有湿毒。
(四)切诊
切诊包括脉诊和触诊两部分。指医生运用手的触觉,在患者的一定部位进行触、摸、按、压,以了解患者的病情。
1.脉诊 现采用三指定位法,寸口诊脉。主要体察脉动应指的形象。通过诊察脉象,来辨别病证的部位、性质以及正邪抗争的情况。一般来讲,女子之脉比男子稍弱,略沉而柔,有的尺脉较盛,有的右大于左;正常的经期脉象应为弦滑或滑利;孕脉则为两尺滑利,即“手少阴脉动甚。”脉诊是一种既重要又较难掌握的诊断方法,必须反复实践,细心体会,才能觉察出其中的细微变化,经过长期积累,才会掌握得比较熟练。脉诊可以反映出人体脏腑气血的盛衰、邪正消长的趋势,为辨证施治提供重要依据。
(1)月经脉:①月经常脉:月经将至,或正值月经来潮期间,脉多滑利。②月经病脉:脉缓弱者,多属气虚;脉细而无力或细弱者,多数血虚;脉沉细者,多数肾气虚;脉细数者,多属肾阴虚,或虚热;脉沉细而迟或沉弱者,多属肾阳虚,或虚寒。脉弦者,多属气滞、肝郁;脉涩而有力者,多属血瘀;滑而有力者,多属痰湿与血搏结。
脉沉紧者,多属血寒;脉沉迟无力或沉细而迟者,多属虚寒;脉沉紧或濡缓者,多属寒湿凝滞;脉滑数、洪数者,多属血热;脉细数者,多属虚热;脉弦数有力者,多属肝郁化热。
(2)带下脉:脉缓滑者,多属脾虚湿盛;脉沉弱者,多属肾气虚损;脉滑数或弦数者,多属湿热;脉沉紧或濡缓者,多数寒湿。
(3)妊娠脉:①妊娠常脉:妊娠2~3月后,六脉多平和而滑利,按之不绝,尺脉尤甚。②妊娠病脉:若妊娠脉沉细而涩,或两尺弱甚,多数肾气虚衰,冲任不足,易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急,或弦细而数,多属肝肾不足,肝阳偏亢,易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
(4)临产脉:又称离经脉。六脉浮大而滑,即产时则尺脉转急,如切绳转珠,同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。
(5)产后脉:①产后常脉:脉多见虚缓和平。②产后病脉:若脉浮滑而数,多属阴血未复,虚阳上泛,或外感实邪。脉沉细涩弱者,多属血脱虚损诸证。
2.按诊 按诊是对患者的肌肤、四肢、脘腹以及其他部位,按一定的程序施行触、摸、按、压,以了解该部位的冷热、软硬、有无压痛和痞块或其他异常变化,以推断有无疾病。在女子不孕(育)症的检查中主要为按脘腹和按阴部。按脘腹在于了解小腹有无肿块,查明其位置、大小、形态、质地和活动度,有无压痛,皮肤的润燥、冷热及弹性等。若经行之际,小腹疼痛拒按,多属实;隐痛而喜按,多属虚。诊四肢不温,小腹疼痛,喜热喜按,多属虚寒。若察得小腹内有结块,则为癥积之病;其结块坚硬,推之不动,按之痛甚者,为血瘀;其结块不硬,推之可移,按之可散者,为气滞。按阴部,即检查生殖器官,主要是检查外生殖器的弹性、有无触痛、硬结,前庭大腺是否肿大;阴道的长度、紧张度、弹性,有无畸形、瘢痕或肿块,穹隆部是否粘连狭窄;宫颈的大小、硬度、有无摇举痛;宫口是否开大、宫口内有无内容物、宫颈有无接触出血等。通过生殖系统的触诊,可更清楚地了解患者的生殖功能状况,为诊治提供重要依据。若诊四肢冷凉,多为阳虚、气虚之征;若手足心热,则属阴虚内热之象。若按胫凹陷明显,甚或没指者,多属水盛肿胀;按之压痕不显,随手而起者,属气盛肿胀。
二、辨证要点
辨证,就是分析、辨别疾病的证候,是决定治疗方案的前提和依据。女性不孕(育)症的辨证,除了根据女性特点,经、带、胎、产等临床表现的特征作为主要依据外,还应结合全身证候,通过对四诊所获取的症状、体征等资料进行分析,辨证论治。
(一)八纲辨证
阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八者,称为“八纲”。八纲辨证就是运用这八个纲进行辨证。各种疾病所表现出来的症状、体征虽然错综复杂,但是,都可以用八纲来分析、归纳,说明病变的部位、疾病的性质、病情的轻重、病变过程中正邪的盛衰等。
其中,阴阳是指疾病的类别,表里是指疾病部位的浅深,寒热是指疾病的性质,虚实是指正邪的消长、盛衰。八纲之中,阴阳又被称作总纲,一般来说,表、热、实属阳,里、寒、虚属阴。八纲既是相对的,又是互相密切联系的。如辨别虚实必须与表里寒热相联系,辨别寒热又必须与表里虚实相联系等。疾病的发生与变化,往往不是单纯的,在一定条件下,证候的性质、病情等还会出现不同程度的转变。
表证是指病位浅在肌表的一类证候,具有起病急、病程短的特点;里证是指病位深在于内,如脏腑、气血等的一类证候,久病或病程长者多属里证。寒证是指由寒邪引起,或阳虚阴盛,导致身体的功能与代谢活动衰减、抵抗力下降而出现的证候;热证是指由热邪引起,或阳盛阴虚,表现为身体的功能代谢活动过度亢进的证候。虚证是指人体正气不足,身体抵抗外邪的能力减弱,生理功能减退所表现出来的证候,分别有阴、阳、气、血虚损之不同;实证是指病邪亢盛,正气与邪气抗争激烈,正气犹能抗邪,未至亏损,所反映出来的证候。总之,阳证是指急性的、动的、强实的、兴奋的、向外表的、进行性的、功能亢进的、向上的证候;阴证是指慢性的、静的、虚弱的、抑制的、向内里的、退行性的、功能低下的、向下的证候。八纲辨证是其他各种辨证的基础。
(二)脏腑辨证
脏腑辨证是根据脏腑学说,按证归脏腑、辨别病证的一种辨证方法,是中医辨证体系中的重要组成部分。不同的脏腑具有各自不同的生理功能,一旦功能失常,所反映出来的病理变化和症状、体征具有其特有性,依此,我们可以辨别出某些病证是某个脏腑功能失调的反映。在进行脏腑辨证时必须从整体出发,注意脏腑之间的相互关系。
女性不孕(育)症的脏腑辨证有其特殊性和规律性。肾气虚者:月经初潮较晚,月经先后不定期,经量或多或少,头晕耳鸣,腰膝酸软,小便频数或余沥不净,舌淡红,苔薄白,脉沉弱。肾阳虚:月经过少,经行泄泻,带下清稀量多,畏寒腹冷,腰脊酸痛,性欲减退,夜尿增多,舌淡嫩,苔薄白而润,脉沉迟而弱。肾阴虚者:月经先期,色红,量少或闭经或崩漏,五心烦热,颧红咽干,失眠盗汗,足跟痛,舌质红,或有裂纹,少苔或无苔,脉细数。肝郁气滞者:月经先后不定期,色黯有块,经期腹胀痛,经前乳胀,闭经,精神不舒,善叹息,苔薄,脉弦。肝郁化热者:月经先期,量多,或崩漏,经行吐衄,头晕目眩,口苦咽干,心烦易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。肝经湿热者:月经过多,经期延长,经色紫黯,有臭味,带下量多,黏稠,有异臭味,胸胁满闷,心烦口苦,小便灼热,大便秽溏,舌质红,苔黄腻,脉弦数。脾气虚弱者:月经先期,量多,经期延长,带下量多,神疲乏力,少动懒言,食后脘胀,舌胖有齿印,脉缓弱。
脾虚湿困者:月经后期,或稀发、闭经,或溢乳,形体肥胖,头晕且重,胸脘痞闷,口淡而腻,苔白腻,脉滑缓。心脾两虚者:月经先期、量多,或月经后期、量少,面色萎黄,头昏目眩,心悸气短,纳谷不馨,舌淡,苔白,脉细弱。
(三)气血辨证
气血失调是女性不孕(育)症中常见的发病机制。妇女以血为用,以致身体多处于血分相对不足、气偏有余的状态。正如《灵枢·五音五味篇》所云:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”生理上气血之间相互依存,相互资生。凡伤于血,必影响及气;伤于气,又必累及血,二者之间紧密相关。在病理上,仍要注意区别血病、气病的不同病机。一般地说,寒、湿、热常引起血分病变;情志的变化,又易引起气分病变,病久又会累及血分。
一般来讲,气虚者,月经先期而行,或经期延长,色淡量多,面色白,少气懒言,倦怠少动,舌淡,脉虚缓无力。气滞者,月经过少,月经后期,经行乳胀,经期下腹胀痛,色黯有块,胸胁、小腹胀痛,舌淡红,苔薄,脉弦。血虚者,月经色淡质稀,先后无定期,面色苍白或萎黄,头晕眼花,舌淡红,脉细无力。血寒者,月经后期,量少色淡,痛经,得温则缓,面色不华,形寒肢冷,舌淡,苔白,脉沉。血热者,月经先期,量多色红,经行吐衄,面红,口渴喜冷饮,心中烦热,舌红,苔黄,脉数。血瘀者,月经不调,量少色黯,痛经,有血块,块下痛减,甚或闭经,下腹刺痛,痛有定处,舌质紫黯,或边有瘀点,脉弦或涩。