（急性病毒性变质性心肌炎）
病历摘要
患者男，33岁，工人。因反复发作右下腹痛10余年，加重10d，于1993年5月5日以慢性阑尾炎入院。既往有高血压病史1年，偶有心律不齐。
体格检查一般情况尚可，心脏听诊律齐，心音低钝，心率78次／min，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，右下腹麦氏点压痛（+），无反跳痛。胸透心肺未见异常。
辅助检查血象WBC5.8×109／L，中性0.65，淋巴0.35。ECG示心电轴左偏，不完全性右束支传导阻滞。
5月14日上午在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麦氏点切口进入腹腔后未能找到阑尾，顺延切口，在左上腹找到回盲部及阑尾，并切除。术后抗感染治疗。术后第11d（5月25日），已拆线伤口有淡黄色液体流出，未见脓性分泌物，查血象WBC10.3×109／L。术后第26d（6月9日）早晨6时左右，护士行晨间护理时发现病人已死亡。患者死前的1d，曾自行离院返家，晚上归院后，护士查房时未见异常。患者死前第8、9d曾有过心悸、乏力、出虚汗、胸闷不适等症状。查心率84次／min，有早搏，5~6次／min。血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg），予硝酸甘油1片含服15min后缓解。
临床讨论
甲医师患者阑尾炎疼痛定位不明确，有时阑尾异位于肝下和脾区均可引起右下腹痛的表现，如果炎症较重，有穿孔时在体表的定位就会更明确些。
乙医师病人在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中因需扩大切口行腹腔探查，遂改为全麻，手术时间较长，但全程心电监护未发现异常情况。
丙医师患者术后标本送我科检查，阑尾1条，长5cm，直径0.7cm，表面光滑，可见血管扩张，无脓性渗出物。切面阑尾各层清楚，组织学上阑尾组织表现有慢性炎症，并有毛细血管扩张、充盈，嗜酸细胞浸润明显及较少的中性粒细胞浸润。诊断为慢性阑尾炎伴急性发作。
丁医师根据病历分析，该患者的死亡属猝死，而猝死多由于心脏疾患而引起。首先要想到的是心肌炎，心肌炎的临床特点是：心律失常，心慌，疲乏无力。它常由Coxsackie（柯萨奇）病毒引起，该病毒易侵犯骨骼肌、心肌，故常有乏力、心慌等症状，该病毒感染后亦可无任何症状。心肌炎可以在手术后抵抗力低下时而加重，也可以反复发作而成心肌病。心肌病常可以发生猝死，尤其家族性心肌病极易发生猝死。心肌病发现一般较晚，有的患者以猝死为第一症状，有的患者因心律失常，心脏扩大才发现。心律失常导致室颤亦可以发生猝死。
病理讨论
戊医师患者死后3d进行尸体解剖检查。死者身长180cm，体重90kg，发育正常，营养状况好。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，直径为0.35cm。鼻腔、外耳道及口角未见分泌物。左颈部、左前胸及左肩三角肌区可见散在紫红色斑点，压之不退色。右下腹皮肤见一弧形切口，大部愈合，长19cm，切口的下1／3处见1.5cm的引流口，无脓性分泌物。右侧胸膜腔有陈旧性胸膜粘连，胸膜腔及心包腔无液体。心脏呈扩张状态，大于尸拳。腹腔脏器肝、脾、肾及胰腺位置正常，小肠位置如常，结肠回盲部区位于左上腹，升结肠、网膜等有陈旧性粘连。胃饱满，腹腔内无积液及异物。颅腔正常。心脏大，重500g（正常220~250g），外形心室扩张，冠状动脉无粥样硬化病变，左室前壁及室间隔肉眼切面呈红、黄及灰白花斑状，左室壁厚1.5cm，各瓣膜、乳头肌无异常。组织学切片显示左室壁、右室壁、室间隔、左心房、乳头肌均可见心肌细胞的变性，凝固性坏死，大片较陈旧性肉芽组织纤维化，其间有散在心肌细胞的残存，并可见以单核淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。肺脏有水肿及轻度出血，以右下肺为明显。肝脏有较重的脂肪变性，为小叶中心型。胃内大量内容物约1000ml，近胃底处内容物为咖啡色，胃壁未见溃疡及穿孔。脑重1600g，无脑疝及水肿。手术切口处为肉芽组织修复，未见感染。其他脏器无异常所见。
病理诊断：急性病毒性变质性心肌炎；全心衰竭以左心为主；肝严重脂肪变性；先天性回盲部肠管异位。
死因讨论：患者因广泛心肌病变致心律紊乱，猝死。劳累及饱食为心律紊乱诱因。心肌组织经分子生物学技术多聚酶链反应（PCR）方法检测为小RNA病毒阳性，支持形态学上病毒性心肌炎改变。
己医师该例尸检结果与临床诊断有出入。从病人猝死这点来看，在病理上要考虑的疾病有肺动脉栓塞、脑出血、急性出血性坏死性胰腺炎和心脏疾病（心肌梗死、心肌炎、心肌病等）。此病人从年龄、身体状况及病史，我们高度可疑为心脏病变，主要限于心肌炎和心肌病。追问住院后病情，医生提供病人有过3次心前区不适，更支持了我们的看法。右下腹痛而阑尾位于左上腹，阑尾病变又较轻，这些都提示病人可能是临床不典型表现的心肌炎，而非阑尾炎。解剖结果证实了心肌广泛的病变，无冠状动脉病变及心肌病变的特点和分布除外了心肌梗死。心肌病变不符合我们常见的几型心肌病，如充血性心肌病和肥厚性心肌病。心肌病的病变特点应是心肌细胞萎缩、肥大、新鲜坏死和纤维化混合存在，病灶弥漫散在，炎性细胞极少。而本例心肌细胞萎缩和肥大不明显，以大片较陈旧性肉芽组织为特点，且病变同步，并见大量单核、淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，支持心肌炎。病变广泛，坏死严重，支持病毒性感染，即柯萨奇病毒可能最大。从病变陈旧的程度参照心肌细胞的组织学年龄改变，符合心肌细胞坏死后1个月左右的变化。追其病史有可能右下腹痛并非阑尾炎的表现而是心肌炎的一种非典型临床表现。心肌梗死有典型的心前区不适及反射痛，这一类病人诊断起来困难不大。也有不少病人表现为上腹不适，酷似胃痛或下腹部不适。此病人年轻，加上10余年的“慢性阑尾炎”病史，就很容易引导临床向阑尾炎考虑。病人住院期间也有过几次心前区不适、心悸等症状，因为发作时间较短，对症处理或不经过处理就好转了，没有引起太大重视。现在回过头来看有值得总结的地方。我们在不足1年的时间里遇到4例在住院治疗期间发生的难以解释的猝死或死亡。临床表现有颅内压升高（头痛、呕吐、瞳孔一时性不等大）、消化道症状（呕吐、腹痛及腹泻）或感冒症状（咳嗽、发热、白细胞升高），经尸解证实均为病毒性心肌炎。详细分析病史就会发现一些支持心肌潜在性病变的线索，如有的病人出现与体温不符合的心率加快，心电图的轻度异常等，应考虑到心肌病变的可能性。
庚医师此患者根据病理的结果诊断是正确的。死于心律失常也是可以解释的。病人以腹痛来就医，外科对患者还是做了术前各项常规检查。ECG显示电轴左偏，且有右束支不完全性传导阻滞，但靠这些是不能诊断心肌炎、心肌病和冠心病的。且当时患者以慢性阑尾炎来就医，很难要求外科医生再做详细追踪检查。该患者既往有心律不齐史，且住院期间亦曾出现过早搏，现推断患者之猝死很可能是心律紊乱，特别是早搏落在前一个T波上则极易发生室颤，而致猝死。尤其是在病人出现心悸、心前区不适和早搏时应及时做ECG，可能会发现有价值的改变。再加上发生在中青年的心肌炎往往为不典型临床表现，应引起我们的重视，以减少漏诊和误诊的机会，提高我们的诊治水平。
（北京医科大学高子芬等）