（恶性组织细胞病）
病历摘要
患者女，29岁。因皮疹、关节痛近2个月，发热1个月于2000年5月27日入院。患者于2000年4月1日无诱因出现咽痛，自服头孢氨苄2片，咽痛缓解。4月4日出现臀部红色斑丘疹，逐渐扩展到四肢、后背、颜面，融合成片，伴瘙痒，不痛。4月22日出现双踝关节肿痛，继而出现双肘、双腕、右手中指近端指间关节、双膝关节及颞颌关节游走性疼痛，仍无发热。4月27日起无明显原因高热，体温最高40.1℃，不伴畏寒、寒战。外院查血常规正常，予青霉素静滴（剂量不详）及地塞米松5mg／d静推，关节痛缓解，体温正常。4d后停地塞米松再次高热，无咳嗽、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，发热以午后、夜间为甚，上午较轻，仍无畏寒。5月8日本院门诊查血白细胞8.4×109／L，中性0.847，血红蛋白97g／L，血小板68×109／L，红细胞沉降率（ESR）53mm／h，C反应蛋白97.3mg／L。PPD皮试（-）。B超示脾大。左颈淋巴结活检：反应性增生。予头孢噻肟、利复星抗炎无效，收入院。患病以来脱发明显，无口腔溃疡、光过敏及雷诺现象。
入院查体体温38.7℃，发热病容，意识清，全身皮肤无皮疹，双侧颈部、腹股沟可及数个直径0.5~1.0cm淋巴结，质中，无压痛，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺（-）。腹平软，肝肋下未及，脾肋下2.5cm，质中，无压痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，关节无红肿、无压痛，肌肉无压痛，肌力正常，双下肢无可凹性水肿。
辅助检查血常规：白细胞（4.5~5.0）×109／L，中性0.463~0.879，血红蛋白91~102g／L，血小板（104～297）×109／L。血清丙氨酸转氨酶38~170u／L，天冬氨酸转氨酶55~67u／L，白蛋白28~36g／L，乳酸脱氢酶368~551u／L，总胆红素7mg／L。ESR45~65mm／h。EB抗原、噬异凝集试验、布氏杆菌凝集试验、肥达反应（-）、甲乙丙肝抗体（-）。ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、补体均（-）。类风湿因子（RF）1∶（32～64），狼疮抗凝物1.13~1.52。抗平滑肌抗体1∶320（+），多次抗心磷脂抗体（++）。胸部X线正常。胸部CT正常。腹部CT：脾大，腹膜后、腹主动脉旁可见淋巴结。心脏彩超：极少量心包积液。骨扫描：全身大关节放射性对称性增高。骨髓涂片2次及骨髓活检1次未见异常。复查颈淋巴结活检：反应性增生。
初步诊断发热待查：①感染性疾病（病毒、细菌感染？）结核？②结缔组织病—SLE？③恶性肿瘤？
第一次讨论
甲医师年轻女性，病程近2个月，有发热、咽痛、脾及淋巴结肿大，实验室检查轻度贫血，血小板降低，γ球蛋白升高，肝功异常。诊断考虑：①病毒感染：应警惕EB病毒感染，但患者病程长，已查噬异凝集试验（-），不支持。②结核：有发热、ESR快及少量心包积液，虽胸X线正常，胸部CT正常，PPD皮试（-），但结核不能除外，警惕有无结核性心包炎。③细菌感染：病程长，多种抗生素效果不佳，不支持。④结缔组织病：年轻女性，有关节痛、心包积液，有血象改变，不能除外自身免疫性疾病。虽ANA阴性，但有些结缔组织病早期免疫学指标可阴性，应进一步复查。患者白细胞不高，不支持Still病。患者肝功异常，可查自身抗体，除外自身免疫性肝炎，必要时行肝穿病理检查。
乙医师年轻女性，病程2个月，主要表现发热、关节痛、皮疹、中毒症状不重，抗生素治疗无效，不支持细菌感染或病毒感染。患者虽多次抗心磷脂抗体（++），血小板也曾有下降。但既往无自然流产史，无血栓栓塞表现，诊断抗磷脂综合征有点勉强。患者淋巴结肿大、肝脾大及反复血清乳酸脱氢酶升高，应进一步检查除外早期狼疮。并应除外血液系统疾病，如淋巴瘤。
丙医师抗心磷脂抗体阳性，不一定就是抗磷脂综合征，在许多其他疾病如系统性红斑狼疮、感染或血液病中也可出现。本患者目前可按早期系统性红斑狼疮治疗，加用激素，并根据疗效进一步判断。同时应排除血液系统疾病。
诊疗经过：入院患者中低热，体温最高37.9℃，伴全身多关节游走性疼痛，间断出现腰骶部散在片状斑丘疹，予多种抗生素治疗无效。改为利复星、泛捷复等治疗无效。6月30日予琥珀酸氢化可的松100mg，每日2次静脉点滴，热退，关节痛消失。7月10日，体温再次升高，体温最高40℃，予罗氏芬1g及丁胺卡那治疗无效。换甲泼尼龙40mg/d，14d无效。7月26日予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素抗痨治疗，无效。8月1日，停链霉素，加可乐必妥0.2g，每日2次。8月3日患者出现精神行为异常，停用可乐必妥及异烟肼，上述症状消失。当时行腰穿，脑脊液常规、生化培养、找结核杆菌、隐球菌及瘤细胞均未见异常。8月7日，患者出现巩膜黄染，肝脾进行性增大，移动性浊音（+）。B超显示肝脾大、腹水。复查血白细胞2.73×109/L，中性粒0.723。血红蛋白95g/L，血小板23×109/L，血清丙氨酸转氨酶213u/L，天冬氨酸转氨酶381u/L，白蛋白22g/L，乳酸脱氢酶1002u/L，总胆红素3.3mg/L，直接胆红素1.8mg/L。
第二次讨论
丁医师患者发热3个月，病情进展较快，已出现黄疸，血白细胞、血小板明显下降，但ANA仍阴性，在系统性红斑狼疮中少见。目前用足量激素治疗仍不能控制体温，故不支持系统性红斑狼疮。诊断抗磷脂综合征抗磷脂液体必须高滴度阳性（++~++++），且持续6~8周以上才有意义，此病人虽多次检查结果阳性，但均为++，结合临床上无血栓形成、无流产史，抗磷脂综合征诊断不成立。患者目前无明显结核病灶，且出现抗痨药副作用，可停用所有抗痨药。患者持续发热，出现进行性血三系下降，黄疸上升，且血清乳酸脱氢酶明显增高，病情进展快，故考虑恶性组织细胞病或淋巴瘤可能性大。应重复做骨穿及骨髓活检明确诊断。
8月9日骨穿示骨髓增生活跃。粒：红为18.3∶1，粒系增生占73％，以成熟阶段增多为主，形态正常，余各阶段比例、形态正常，恶性组织细胞占11％，该细胞体积较大，胞体不规则，染色质粗糙，核不规则，有扭曲，核仁0~1个，细胞质多，色灰蓝，有空泡，巨核细胞、血小板不少。诊断恶性组织细胞病。
第三次讨论
戊医师此病最早称为恶性组织细胞病，1966年Rappaport将其改名为恶性组织细胞病（简称恶组）。病程早期没有特征性临床及实验室检查。恶性组织细胞在体内分布很不均一，所以早期诊断困难。确诊靠骨髓和淋巴结活检找到恶性组织细胞，并做相应免疫组织化学染色。此病人骨髓恶组细胞占11％，故诊断明确，可给予“COP”方案化疗，但效果不好，预后差。
己医师从此病人的诊治过程要吸取如下经验教训：诊断风湿免疫病首先要除外其他疾病，不能死套诊断标准。尽管此病人出现了许多自身抗体，但某些自身抗体在感染、肝炎、血液病、肿瘤中均可出现，特别淋巴系统增生性疾患，在正常人也可低滴度阳性。所以，要正确认识自身抗体，紧密结合临床实践来判断其意义。
（中国协和医科大学张煊）