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第62章 临产与分娩(7)

另外,子宫疤痕处常容易被胎盘附着,而发生胎盘粘连甚至植入,使胎盘不能自然从宫壁剥离,这便易引起产时或产后大出血,需要手术剥离,甚至进行全子宫切除术。还有剖宫产后人工流产亦易造成子宫损伤,特别是剖宫产术后半年内怀孕,手术处被损伤的机会将更多。剖宫产后子宫可能与周围组织有粘连,又可改变了子宫正常的位置及屈曲程度,会增加人工流产手术的难度,更易造成子宫损伤。因此,有过剖宫产手术经历的妇女应避免再次妊娠。

引产的一般情况

这里所指的引产俗称催生,它与妊娠中期的引产是有区别的。中期引产指在孕12~28周间,因各种原因不能继续妊娠时,使用宫腔内或阴道内用药或引产工具引发子宫收缩,排出无存活能力的胎儿。而现在所说的引产是指妊娠28周后,利用人工方法使子宫收缩,而结束妊娠。临近产期,孕妇和胎儿变化均很大,尤其是高危孕妇的母胎风险较大,如重度妊娠高血压综合征病情得不到控制,会引起孕妇抽风、胎死宫内、胎盘早剥等;妊娠过期不处理、胎盘老化,可致胎儿宫内缺氧。为此,适时的引产可结束妊娠,保护母亲,使胎儿在宫外得到比宫内更好的生存环境。目前,临床的各种引产方法都考虑到母胎安全,所以引产本身是安全的。

(1)过期妊娠:超过预产期2周时,胎盘功能衰退,胎儿可缺氧、窒息,甚至死亡。故主张孕妇必需于孕41周就入院做引产准备,孕42周前结束妊娠。

(2)妊娠高血压综合征:是孕晚期常见的并发症之一。病情发展严重时可发生抽搐、心肾损害、胎盘早剥、胎死宫内等,对母胎影响很大。当病情得不到控制时,适时引产结束妊娠是最根本的治疗。

(3)胎膜早破:破膜距临产及分娩时间越长,感染机会越大。妊娠36周后胎膜早破者大部分可在12~24小时内临产,如超过24小时仍未临产,应予引产。

(4)心脏病、慢性肾炎、糖尿病病情控制不理想,或有胎盘功能减退,胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧时,应考虑引产。

(5)胎儿严重畸形或胎死宫内,确诊后须立即实施引产手术。

(6)羊水过多。尤其是急性羊水过多,腹部过度膨胀出现压迫症状,宜行人工破膜引产。

(7)羊水过少。子宫紧裹胎体,胎体聚集,可致使胎儿宫内窘迫和新生儿窒息,需及时引产。

引产的一般方法

静脉点滴催产素

是当前最常用的方法。因每个人对催产素的敏感程度有很大差异,所以使用时要本着由少到多、由慢到快的原则调配好浓度,密切注意宫缩及胎心变化。要注意的是不宜使用肌肉或穴位注射方法给药。

人工破膜

人工破膜后羊水流出,子宫体积缩小,使胎头紧贴子宫颈内口,反射性地引起子宫收缩,常能很快进入产程。

刺激乳头

在胎儿电子监护仪监护下,按摩、揉动单侧或双侧乳头,使感觉神经受刺激,反射性引起下丘脑——垂体分泌催产素引起子宫收缩。

前列腺素

口服或阴道用药简便、有效。

服用引产中药、蓖麻油炒鸡蛋

口服蓖麻油后行热肥皂水灌肠,都很安全有效。

需要注意的是这一切均应在医生的指导下进行。

剥膜引产方法

剥膜是引产方法的一种,过期妊娠,宫颈成熟、胎头已固定(衔接入盆),且盆头相称的,多利用此法进行引产。

孕妇取膀胱截石位,常规消毒外阴(依次用肥皂、清水、新洁尔灭涂擦外阴)、阴道及宫颈,也可用碘酒、酒精消毒。用碘酒、酒精消毒时,孕妇阴道粘膜有“灼痛”感。

剥膜时,医生仅食指、中二指入阴道,用手指将宫颈轻轻扩张后,再沿宫颈与胎囊间剥膜,使水囊形成,突出的羊水囊可扩张宫颈,诱发子宫收缩,以引产。此时,孕妇可有轻微的痛感,当用手指扩张宫口反射性引起子宫收缩时,可有腰酸、腹坠不适及阴道少许粘液血性分泌物(宫颈粘液及剥离面毛细血管破裂出血混合而成),少于月经的血量。

若孕妇合并羊水过多;或胎儿畸形;或胎盘早剥离;或经产妇部分性前置胎盘,阴道出血不多等,在剥膜胎胞形成后,可行人工破膜引产。

剥膜后12~24小时,仍无规律宫缩;或人工破膜6~12小时仍无规律宫缩时,可给予静脉点滴催产素,诱发宫缩,促进分娩。

在实施剥膜引产过程中,孕妇或多或少有一些不适感,但只要加强与医生的配合,这些不适感很就会过去。

催产素引产方法

催产素是一种可引起子宫规律性收缩的药物。在中期或晚期妊娠引产或催产时常使用它。催产素引产方法则是正式临产后,宫缩乏力,用催产素等药物刺激、加强宫缩的方法。

催产素作用于子宫肌肉,使之出现间歇性收缩,催产素引起的理想的宫缩是每次宫缩持续30~50秒,宫缩之间歇为2~4分钟。若每次宫缩持续的时间短于30秒,宫缩之间隔超过5分钟,则其促使宫口扩张和胎先露下降的作用极其微弱。然而,若宫缩持续的时间超过60秒(强直性宫缩),则由于宫缩时子宫肌壁缺血,宫内胎儿缺氧,可发生胎儿宫内窘迫。强直性宫缩持续时间过长,反复出现时,可诱发子宫破裂。所以,静脉点滴催产素时,应严格控制输入的速度,即控制单位时间滴入的催产素量。使宫缩维持在既有效,又对母子无害的程度。

静点催产素常用5%~10%葡萄糖液稀释。一般用葡萄糖200毫升内加入催产素l~2单位,即配成05%~1%的浓度滴入。初起,每分钟静脉点滴十几滴,后逐渐增至每分钟30滴左右。

催产素滴入静脉前,孕妇应做好下述准备:

(1)排净大、小便;

(2)洗净静脉穿刺输液的肢体(多用左上肢);

(3)铺平床面,枕头高低适度;

脱掉静脉穿刺肢体的衣袖。若仅将紧口衣袖上推,肢体有被“勒”得太紧的可能,以致影响血运及催产素的静脉滴入。

输液肢体的位置,常可影响滴入的速度,故应使肢体持续保持在适当位置。切不可随意移动肢体,以防针尖刺破血管壁,使药液渗到血管周围组织中,引起肢体肿胀。若输液过程中,发现肢体肿胀、疼痛,应及时报告医生,以便随时调整,必要时重新穿刺。

输液时,孕妇最佳的体位是左侧卧位,听胎心时,可暂取仰卧位。以免由于妊娠大子宫压迫腹主动脉及下腔静脉,引起回心血量减少,发生“仰卧位低血压综合征”。

静点催产素诱发规律宫缩时,即使在宫缩期间也要保持不动,尤其静点的肢体。此时应配合做深呼吸动作,或用未输液侧肢体轻轻按摩下腹部及后腰部,以缓解不适。

通常,在静点催产素时,有医务人员在旁专护,观察产程进展情况。一般,每10~15分钟听一次胎心,半个小时左右记录一次宫缩。检查者把手置于子宫体上,就可感知宫缩的持续与间隔时间,根据宫缩情况随时调整催产素滴速和浓度。每隔1小时左右测一次血压,每间隔2~4小时查一次肛门(了解宫口开大程度)。在静点催产素过程中,若孕妇出现头痛、头晕、心慌、憋气、眼花、恶心、呕吐、腹部剧烈疼痛、阴道流水以及胎动异常等情况,要马上把这些情况详细告之医生,使医生及早采取措施,预防意外发生。

必须采取引产的情况

引产包括中期和晚期引产两大类。妊娠3-6个月的引产叫中期引产,使妊娠终止。妊娠28周以后借助药物诱导的分娩方式为晚期引产。引产可使胎儿及早脱离不良环境,提高新生儿成活率。

中期引产主要用于治疗疾病或计划生育,如孕妇患有高血压、肾炎、结核等疾病,继续妊娠对母体不利,或计划外怀孕。未婚先孕等。

晚期引产主要应用于以下几种情况:

过期妊娠。超过预产期2周,B超提示胎盘功能不良,继续妊娠对胎儿不利。

妊娠高血压综合征。妊娠已达37周,无论治疗有效与否均应引产。妊娠未满37周,但经治疗病情无明显好转者也应引产。

妊娠合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病。肿瘤。

胎膜早破,自动破膜24小时未临产。破膜距分娩时间越长,继发宫内感染的可能性就越大,羊水流尽时子宫紧裹胎体,可致产程延长。

羊水过多。尤其是急性羊水过多,腹部过度膨胀出现压迫症状,宜行人工破膜引产。

羊水过少。子宫紧裹胎体,胎体聚集,容易发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。

过期产的情况

孕前月经周期正常的孕妇,超过预产期两周以上尚未分娩即为过期妊娠。此时倘若胎盘功能是正常的,则可产出巨大胎儿。但由于胎儿在子宫内发育过熟,对缺氧的耐受性差,临产后子宫收缩,胎儿就有在宫内发生窒息的危险。此外,胎儿过熟还可造成颅骨过硬、囟门小、颅缝窄,在分娩过程中胎头不易变形,以致不能很好地通过产道,造成产程延长及难产。如果妊娠过期,胎盘衰老,功能减退,血流量减少,母体输送给胎儿的营养和氧气减少,使胎儿处于饥饿、营养不良和慢性缺氧状态,可使胎儿生长发育受阻,出现体重减轻,皮下脂肪减少,皮肤有皱褶,形态酷似“小老头”等情况,这样的婴儿机体抵抗力低,且死亡率比足月儿高出7倍以上。因此,孕妇必须定期做好产前检查,超过预产期应及早住院,必要时进行引产术。

过期产的处理

正常情况下,妊娠期为40周,280天,如妊娠达到42周的则属于过期产,如胎儿在这42周发育正常,分娩时往往会因胎儿过大而发生难产。如能顺利娩出,一般没什么影响。若胎盘功能减退,则常有衰老现象,过期越长,衰老就愈剧烈,使得营养物质和氧气通过受限,影响胎儿脑组织的发育,以及心、肝的发育。

患儿娩出以后,明显体重轻,营养不足。过期时间愈长,患儿预后愈差,有的遗留神经系统损害。大多数过期产儿,出生初期虽然显著营养不良,如果神经系统无损害,生后喂养得好,症状可能很快改善,因此预防就显得特别重要。

急产的一般情况

从规律性宫缩开始到分娩结束,总产程初产妇不超过三小时,经产妇不超过两小时,称之为急产。多数急产发生在经产妇,少数为初产妇。急产的发生,给母婴都会带来不良影响,因此应谨慎处理急产。

对母体的影响

由于子宫收缩过强过频,软产道不能充分扩张,所以容易发生会阴、阴道及宫颈的裂伤,而导致严重的产后出血。由于宫缩过强,而容易导致胎盘剥离不全,或子宫的缩复力差而造成产后出血。由于消毒不及时发生产褥感染,由于发生急产时,体位的不妥,而引起脐带脱垂、断裂或子宫的翻出等。

对胎儿的影响

由于宫缩过强、过频,胎盘的血循环受阻,供血不足,而发生胎儿窘迫及新生儿窒息。过强的宫缩,使胎头未能适应产道而变形,过快的娩出而致颅内出血,如新生儿落地则易发外伤,更易感染破伤风等。

滞产的一般情况

总产程超过24小时者叫滞产。其发生的原因有:

(1)产妇对分娩过程缺乏了解,恐惧,精神紧张,大脑皮质过度疲劳,而影响正常宫缩。

(2)头盆不称,胎位异常,盆腔肿瘤阻塞等。

(3)双胎,羊水过多,巨大胎儿等使子宫肌壁过度伸展。经产妇子宫肌纤维变性,子官肌瘤,子宫肌纤维发育不良或子宫畸形等,影响子宫的正常收缩。

(4)产程中应用大剂量的镇静剂,抑制了正常的子宫收缩。

(5)孕晚期保胎,应用过多的孕激素,产时易宫缩乏力。

(6)长期慢性疾病,体质虚弱,营养不良,影响了正常宫缩。

(7)产时膀胱过度膨胀,可反射性抑制宫缩。

滞产对母子的影响

分娩时的总产程初产妇超过24小时或经产妇超过16小时都称为滞产。造成滞产的直接原因是子宫收缩乏力,但造成子宫收缩乏力的原因有胎头与骨盆不相称、胎位异常、子宫发育畸形(双角子宫)、子宫肌瘤、精神紧张、疲劳、进食不足、用药不当等。

由于临产时间过长,子宫收缩乏力,产妇疲劳,体力消耗,以致肠胀气、排尿困难、脱水,甚至酸中毒,容易造成产后出血及感染。胎儿长时间承受子宫收缩的压力,可造成胎儿缺氧、新生儿窒息,由此增加了手术分娩机会(剖宫产、产钳、胎头吸引术),从而使胎儿产伤、宫内感染的机会也随之增加,出生后容易发生并发症。

滞产的预防措施

预防滞产首要的是做好宣传教育工作,使孕产妇了解怀孕、生孩子是一种自然的生理过程,了解产程的实际过程及自我感觉,以及如何对待的具体措施,从而使孕产妇对分娩有信心,打消顾虑,主动参与分娩。

临产过程中,医护人员要严密观察产程,关心产妇的情绪及吃、喝、拉、撒、睡等。产程中注意宫缩、胎位与骨盆关系的动态变化,及时发现并加以处理,如确有必要也可以转换分娩方式。滞产是可以避免的。

难产的一般情况

分娩时间拖长,出血过多、母体和胎儿有生命危险的情况,叫做难产。

孕妇通过产前和临产检查,分娩之前就能够知道是否难产,并能够采取对策。因此,难产已相当少了,因难产而死的母婴则更少了。但也有到分娩时候才知道是难产的,所以,要估计到一切可能性,预防危险发生。

有时候产妇认为的难产与站在医生立场上看的难产,多少有些不同。其分歧是:产妇因分娩的时间拖长,感觉宫缩非常痛苦,就认为是难产;但医生因为没有发现母体和胎儿有任何异常,不管拖延多少时间,也不认为是难产。

造成难产的原因有以下几点:

骨盆狭窄和头盆不称