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第39章 怀孕第五月(3)

注意心脏病的影响

妊娠后心脏工作量急剧增加。主要表现为氧消耗量、心排出量、血容量的增加和心率增加。总血容量在妊娠早期即已增加,在孕20~24周增加35%,孕32~34周时达高峰,比孕前增加40%~50%并维持至分娩。主要增加为血浆,因而红细胞及血红蛋白浓度相对下降,这种变化减低了血液粘稠度,对血液流动是一有利条件。

随着血容量增加,心排出量也增加,这是由于心搏量和心率增高的结果。心率随妊娠期的进展而逐渐增快,足月时比未孕时每分钟增快15次。每次搏出量比未孕时增加30%~40%,28~32周达高峰,孕33~36周达39%并维持到足月,这无疑增加了心脏的负担。

孕妇代谢率增高,耗氧量较正常增加15%~25%。此外,孕妇体重增加,体内水钠潴留,胎盘血循环形成,子宫增大,隔肌上升,心脏发生移位,这些也加重了心脏负担,到了妊娠晚期,这些负担很容易导致心脏功能的进一步衰竭。

有器质性心脏病的孕妇,早孕时即应到医院检查,最好能明确心脏病的病因、病变程度、病程、心脏代偿功能,以决定是否可以妊娠。不宜妊娠者应于孕12周前施行人工流产术。

心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭与感染,未经产前检查的心脏病孕妇,心力衰竭的发生率要高出经产前检查的许多倍。检查应从早孕开始,检查次数及间隔时间可根据具体情况而定。除了产科检查外,对心脏病应通过各种客观检查做全面估价。

预防心力衰竭,安排好工作、生活,每日至少睡眠10个小时,避免过劳,防止情绪过度激动。而且,要严格限制盐的摄入,一天食盐不超过4~5克。积极防止并及早纠正贫血、维生素缺乏、蛋白质缺乏及感染。

提高对心衰的认识,早期心力衰竭表现为轻微活动即有胸闷、气急、心悸。如果休息时心率大于110次/分,呼吸大于20次/分,夜间常胸闷,需起床到窗口呼吸新鲜空气者,应提高警惕。

产程开始给予抗生素预防感染,适当使用镇静剂,手术助娩缩短第二产程,胎儿娩出后腹部置沙袋,以防腹压突然下降而发生心衰。尽量不使用宫缩剂,输液输血注意滴速。可酌情选用剖宫产,麻醉剂中不要加肾上腺素。

产后1周尤其24小时内,由于回心血量骤然增加,仍然易发生心衰,因此应密切观察心率、心律、呼吸及血压变化。继续用抗生素预防感染。心功能Ⅲ级以上不宜哺乳,凡属不宜妊娠者应严格避孕或进行绝育术。

注意胸部透视的影响

据科学研究证实,放射线对胎儿有害,但胎儿能够承受5拉德的放射线剂量,另外胎儿接受X线剂理与孕妇照射部位有关。

过去在第一次产前检查时,孕妇要常规做胸部透视,以便发现肺部有无结核或其他病变,用来决定能否继续妊娠和安排治疗。近年来,孕妇营养充足,工作环境有很大改善,妊娠合并肺结核很少见,因而通过胸部透视来发现肺结核也少了。那么,胸部透视或X线胸片对胎儿是否有害呢?据报道,一次胸部透视中胎儿接受的X线剂量为0070拉德,一次X线胸片为0008拉德,剂量很小,对胎儿是安全无害的,但从围生期保健及优生开展以来,大多数产科门诊都不用胸部透视来筛选心、肺疾病。如孕妇有结核病史或有发烧、消瘦、咳嗽、咯血、气喘等呼吸道疾病症状,则要根据病情做胸部透视或拍胸片协助诊断,但在孕15周前要尽量避免。

注意做X线骨盆测量的影响

孕妇做X线骨盆测量的重要意义在于预测胎儿从阴道分娩的情况。产前检查时,医生对孕妇骨盆要常规做外测量和内测量,如发现骨盆狭窄或骰骨、尾骨形态不好,胎头和骨盆不相称,做X线骨盆测量能对骨盆的入口、中腔、出口径线提供较准确的数值,供医生来决定分娩方式,而B超检查不能做到这一点。

X线骨盆测量一般拍片2张。一张为孕妇正面像,观察骨盆入口形态、大小;一张为孕妇侧位像,观察船骨及尾骨形态、胎头和骨盆腔比例。怀疑中骨盆狭窄时还要加拍一张耻骨弓像。胎儿接受X线剂量为5拉德以下。

近年已开展围生期保健,以提高接产质量,为了避免胎儿及生后受X线照射的不良影响,加强了对孕妇骨盆检查技能的训练。有经验的医生凭借双手常能对骨盆有无异常做出较准确的判断,到妊娠37~38周,再结合胎儿大小、胎位、入盆情况,提出分娩方式的建议。对骨盆异常或头盆不称的孕妇,根据程度或直接选用剖宫产,或在严密观察下试产,看胎头下降及位置的变化,及时选择最适宜的分娩方式。这样把对胎儿的损害降到最低点,同时母亲的生命健康也得到了保障,因此,现在医院很少使用X线测量孕妇的骨盆。

子宫肌瘤的防治

多数女性都患有子宫肌瘤,但自己却不自知,原因是肌瘤小,症状不明显。许多女性的子宫肌瘤是在体检时发现的。

患者能顺利地怀孕是件值得庆贺的事,可不必为肌瘤引起的不孕而苦恼。患者在早孕期应注意生活起居,以防流产;妊娠期如无不适症状,可不必干预;如果肌瘤生长迅速,出现红色变性,一般采取保守治疗,疼痛多能自行缓解,多数妊娠可继续下去;妊娠晚期若肌瘤不影响产道,尽量从阴道分娩;多发性子宫肌瘤影响子宫收缩,应严密观察产程并于产后防止出血;若因宫缩乏力、产道受阻或为抢救胎儿需剖宫产时,手术中是否剔除肌瘤、切除子宫,必须根据病情需要,征求患者及家属意见后而定。因为妊娠子宫血运丰富,肌瘤生长较大,此时手术摘除肌瘤创面大,出血多,而产后随子宫复旧肌瘤也会缩小。

卵巢肿瘤的防治

孕期卵巢肿瘤比非孕期卵巢肿瘤易发生扭转和破裂,应提高警惕。

妊娠发现卵巢肿瘤,首先应鉴别是生理性的还是病理性肿物,以及病理性肿物属良性还是属恶性。发现卵巢肿瘤不必急于手术,尤其妊娠期间的黄体囊肿可能性较大,妊娠中期及分娩后黄体囊肿可消失。一般卵巢肿物小于5厘米,无不适症状,可定期复查;若肿瘤虽大于5厘米,但无扭转或急腹症,可待妊娠4个月时行手术治疗。因4个月时胎盘已形成,不易流产,且子宫不十分大,不影响手术视野。畸胎瘤发生蒂扭转,保守治疗不缓解,以及恶性肿瘤,均可危及孕妇生命,因此需即刻进行手术治疗。

妊娠晚期发现卵巢肿瘤,如无急性指征,可不予处理,顺其自然,以自然分娩为宜;若较大的卵巢肿瘤、肿瘤阻塞产道或为抢救胎儿须剖宫产,则可在行剖宫产同时切除卵巢肿瘤。

静脉曲张的防治

孕期外阴静脉曲张在妊娠后期较为常见,治疗上以局部护理为主,如采取局部冷敷,或施以冷水坐浴,可使外阴部曲张的静脉血管收缩,进而使症状减轻或消失;亦可局部涂搽氧化锌软膏(再撒上一些爽身粉),这样也会加强局部静脉血管的收缩。

患有外阴静脉曲张的孕妇,平时要保持外阴清洁,穿柔软、宽松的棉质内裤,防止局部摩擦,避免皮肤溃破。如有小溃疡,要及早治疗,防止继发感染。

注意高危妊娠

妇女的怀孕过程是一个生理性变化的过程,一般这个过程都能安全渡过。但是,妊娠期有一些情况对母、儿有一定的危险,并使分娩过程遇到困难,母、儿的健康甚至生命受到威胁,这些情况称为妊娠期的高危因素,这种妊娠状态称为高危妊娠。

引起高危妊娠的因素有很多种:

(1)社会原因如不到18岁的未成年初产妇,超过35岁的高龄初产妇,生活条件较差,卫生常识较少,卫生习惯较差者。

(2)过去有过多次流产、早产,或有难产史,胎儿死亡者。

(3)本次妊娠有并发症者如妊娠期间有并发高血压、小便不正常、胎位不正、产前出血、胎儿过小等。

(4)原来有严重的内外科疾病者如心脏病、肾脏病、肝脏病、血液疾病等。

凡有上述各种高危情况的孕妇,具体明确危险的程度,然后由医生在专科门诊进行重点治疗和随访、重点监护。通过各种治疗方法来纠正各种高危因素,减少在妊娠期和分娩期的危险性,使母子均能顺利地渡过妊娠期和分娩期。如果遇到孕妇骨盆狭窄或其它一些不能改变的因素,仍需要重点监护,一旦胎儿成熟,即给以引产分娩,使胎儿及时脱离危险环境,并可解除胎儿对母亲的负担,达到母子平安的目的。

作为孕妇应注意做好以下三点:

要增强营养

孕妇的健康及营养状态对胎儿的生长发育极为重要。凡营养不良、显著贫血的孕妇所分娩的新生儿的出生体重均较正常者为轻,故应保证孕妇足够的营养,积极纠正贫血。对伴有胎盘功能减退、胎儿宫内生长迟缓的孕妇应给予高蛋白、高能量饮食,并补充足够维生素和铁、钙。

根据情况卧床休息

卧床休息,可改善子宫胎盘血液环循。卧床休息取左侧位较好,因可避免增大的子宫对大血管的压迫,改善肾循环及子宫胎盘的供血。

高危妊娠的监护

高危妊娠监护就是要对胎儿宫内窘迫情况及早掌握清楚,并对胎儿的成熟度做出预测。

(l)通过详细了解病史,进行全面临床检查,以确定胎龄,了解胎儿发育情况和了解胎儿在宫内是否安适。

(2)通过超声波、胎儿心电图、羊膜镜,以及胎儿心率与子宫收缩的电子监护等仪器检查,以了解胎儿的生长发育、胎盘成熟度、胎心的活动和胎盘的功能等情况,从而可以掌握高危孕妇在当前所处的高危程度。

(3)通过胎盘功能测定、羊膜腔穿刺、血液化验及阴道细胞学等实验室检查,以了解胎盘功能,胎儿畸形、成熟度等情况。

高危妊娠的成活机率

医院在孕妇围生期保健工作方面下了很大力气,为了能更好地预防高危妊娠的发生和发展,并给存在高危因素的孕妇进行评分,设计规定了一系列评比标准,其评分方法各有不同,但总的原则是相同的。

目前多数是按照孕妇的病史和各系统疾病列成一表格进行评分。完全正常的孕妇,总评分为100。如有危险因素,就按轻重在表上划一圈,然后以100减去各种危险因素的评分。如得数低于70,则属于高危妊娠;70~80为中危妊娠;85或85以上则为低危妊娠。例如一孕妇因高龄(40岁以上)减去20,过去有2次流产史减去20,同时有糖尿病减去20,则该孕妇最后得分为100-60=40,因其低于70分所以属高危妊娠之列。

高危妊娠的处理原则

补充营养

孕妇营养缺乏时极易导致胎儿宫内生长迟缓、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、早产和贫血等。对蛋白质的补充尤为重要,因为蛋白质不足可使胎儿脑细胞数减少。

卧床休息

可改善子宫胎盘血流、增加雌激素的合成和排出量。卧床时,以侧卧比仰卧式好,尤其在妊娠后期要改变体位(左侧卧),能减轻脐带受压。

间歇吸氧

每日3次,每次1小时,对缓解胎儿的低氧症有利。

注射葡萄糖、维生素C

这应在医院内由医生根据不同情况来决定其供给量。

病因治疗

此项处理原则是针对病因而进行的。如遗传性疾病,妊娠高血压综合征,妊娠合并糖尿病,慢性肾炎、心脏病,妊娠期感染,母儿血型不合等,都是引起高危妊娠的常见病因。在孕期对这些疾病的治疗,可以降低畸形、早产及围生儿的死亡率。