§§§第一节概述
胆囊炎是指发生于胆囊部位的炎症，可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种。胆囊炎和胆石病往往是互为因果的，像一对孪生姐妹，临床上常常是同时存在，其原因就是因为结石的形成，会刺激胆囊壁发生炎症，而炎症的存在又为形成结石创造了条件。近年来由于城乡居民物质生活的明显改善，饮食中胆固醇含量的增加，胆结石的发病率也明显提高，胆囊炎急性发作的患者也较以往多见，发病率大约占成年人群的1%，占普外科住院人数的5%～10%。胆囊炎、胆石病在中年以后的发病率较高，肥胖女性的发病率更高，大约比男性多4倍左右。
急性胆囊炎的发作虽然还有其他原因（如伤寒、败血症等全身感染），但由于结石堵塞胆囊颈部引起胆汁排泄受阻是一个主要原因。胆汁排泄受阻后，一方面导致胆汁潴留，进一步使胆汁浓缩，其中高浓度的胆盐刺激胆囊壁的黏膜发生急性炎症改变；另一方面一旦发生胆汁潴留，胆囊内的环境就变得有利于细菌生长和繁殖，促进了炎症的发生和发展。当然细菌的入侵途径，还可以从肠道进入胆管，大概也是由于胆汁排泄受阻后十二指肠内的细菌失去了胆汁的抑制作用而迅速生长的缘故。不论何种原因导致的胆囊炎，其致病菌大多相同，主要是大肠杆菌、类杆菌和绿脓杆菌等。
如果急性胆囊炎反复发作，结石对胆囊壁不断进行机械性的刺激，再加上浓缩胆汁的化学侵蚀和细菌毒素的作用，可使胆囊壁出现溃疡，或增生变厚，最终可形成胆囊萎缩，胆囊周围粘连（胆囊周围炎），在临床上则表现为慢性胆囊炎过程。
胆石病按照结石所在的部位大致可以分为胆囊结石、肝管结石（肝内胆管结石）和胆总管结石；按其成分可分为胆固醇结石和胆色素结石及混合型结石；结石的形状有泥沙样和硬石样之分；一块结石称为单发性结石，两块以上则称为多发性结石。结石的形成除了胆道的感染因素之外，还与胆汁郁积和胆固醇代谢失调有密切关系，更有趣的是，研究人员发现许多结石中都包裹着蛔虫卵或者是部分蛔虫体，说明蛔虫的感染对形成结石是至关重要的。此外，胆囊运动过于迟缓，胆固醇结晶在胆囊中停留时间过长，聚集成（可能是以蛔虫体为中心，像滚雪球一样，逐渐增大）结石，也是一个重要方面。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
（一）临床症状
1．急性胆囊炎急性胆囊炎发作的主要症状就是上腹部疼痛，诱因有高脂肪饮食、饮酒、情绪刺激等。一开始表现为上腹部胀满及胀痛不适，多是由于胆汁流通不畅，胆囊内压力增高引起的；如果梗阻状态持续加重，胆囊产生强烈的痉挛性收缩，患者的胀痛很快就会转变为阵发性绞痛，疼痛可放射到右肩或右肩胛下区。结石性胆囊绞痛还有一个特点，就是疼痛常常在夜间发作，其原因与体位有关，在平卧或侧卧位时，漂浮在胆汁中的结石可能突然堵塞在胆囊颈部而造成胆囊强烈收缩。如果并发有细菌感染，患者的体温可高达40℃，并伴有寒战。随着感染的控制，上述症状会逐渐消失。另外，由于体位不当引起的胆绞痛，有时竟然也可能由于体位的变动而使疼痛消失，原因就是被堵在胆囊颈部的结石随着体位的变动而离开胆囊颈，梗阻一旦解除，绞痛就会消失，临床上往往会遇到有些患者半夜三更折腾到医院来了，腹痛也消失了，恐怕就是上述原因。大约有1/4的急性胆囊炎病人出现黄疸，但一般较轻，在炎症控制后黄疸即自行消退。此外，呕吐也是急性胆囊炎、胆石病的常见症状，一般经过抗感染和解痉药物治疗后，可在短期内获得缓解，如果胆囊结石经胆囊管进入胆总管，刺激奥狄氏括约肌时，呕吐会变得更为频繁和严重。
2．慢性胆囊炎慢性胆囊炎在急性发作期的临床表现同急性胆囊炎，发作的原因多数为结石所致的胆囊颈梗阻。慢性胆囊炎的静止期症状很不典型，在胆囊管没有堵塞时，患者可以没有特殊的不适，或者剑突下偶然感到隐隐作痛和轻度的消化道症状，如餐后上腹部饱胀、嗳气、呃逆，也可能同时有食欲不振、厌油腻、消化不良、便秘等。患者右上腹部的隐痛多向右肩部放射。
（二）体征
急性胆囊炎早期右上腹部可有明显的压痛，严重者可有反跳痛和腹肌紧张，深压胆囊区时，让病人深吸气，有触痛感，称为“莫非氏征”阳性。也常能触摸到肿大的胆囊。在慢性胆囊炎时，体征多不明显，或者在胆囊区有局限性深压痛。胆囊积水者，在右上腹可触及到一个随呼吸上下移动的肿块。
（三）辅助检查
（1）化验检查：急性胆囊炎可有白细胞及中性粒细胞计数增加，肝功能检查可有转氨酶升高，伴有血清胆红素增高。
（2）B超检查：可见到胀大的胆囊和胆囊壁的增厚，胆囊内结石以及胆囊周围的炎性渗出情况，是临床最常用的诊断手段。
（3）胆囊造影术：用于慢性胆囊炎，除能了解胆囊的形态、大小、结石的存在与否外，还能了解胆囊的收缩功能。
（4）ERCP（逆行胰胆管造影）：也可用于慢性胆囊炎或同时伴有胆管病变的患者。
二、鉴别诊断急性胆囊炎需要与胆道蛔虫，胃、十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎鉴别；慢性胆囊炎需要与慢性胃炎、溃疡病、胃下垂、胃神经官能症、慢性胰腺炎等相鉴别（参见有关章节）。
§§§第三节中西医结合治疗
中西医结合治疗胆囊炎、胆石病是建国以来开展较早的领域，以天津南开医院为代表，与全国各地的医疗单位开展协作攻关研究，取得了一系列的重大进展，研制出了像复方大柴胡汤、胆道排石汤等临床疗效肯定的有效方剂，为本病的非手术治疗开创了广阔途径。在胆石病的研究方面，采用总攻排石、灌注和口服溶石等手段，确立了疏肝利胆、通里攻下的治疗方法。近10年来的研究成果，体现在中医中药防治胆道疾病的策略、方法、治则等几方面出现了一些新的变化。一是认识到本病是一个由静到动、动静结合的漫长过程，也就是说本病有反复发作的特点，病程长，治疗上要从长治久安的原则上考虑，所以在策略上由过去的峻攻、猛下、总攻，逐渐转化为渐化、缓溶，排石和溶石双管齐下。二是治疗方法趋于多样化，以综合治疗为主。如耳穴按压、磁疗、仪器、外治等等都是近年来新兴的疗法，各种方法有机结合而成的新兴疗法就更多了。三是对本病的病机有了新的认识，在治疗法则上也就有了新的突破。如认识到胆石的形成除了肝胆湿热外，痰结为石，阳虚寒凝为石，淤久成石也是不可忽视的病理因素。在治法上由过去的“清、疏、攻”注意到了寒热并用、消补兼施、升降结合等法则的运用，创立了不少行之有效的“新方”。
一、中医对胆囊炎、胆石病的认识胆囊炎、胆石病的痛、呕、吐、黄四大症，大致可以包括在中医“胁痛”“胆胀”“黄疸”“结胸发黄”等范畴中。主要由于情志不遂、饮食不节、感受外邪、蛔虫干扰以及地理水土等因素导致肝胆疏泄失职、胆汁郁积而成。胆为六腑之一，“传化物而不藏，故实而不能满”，所以胆以通为用，如果胆汁因结石堵塞而郁积，就会造成胆实为患。因此急性胆囊炎、胆石病的病机特点是胆实不通。不通则痛，胆汁泄下受阻，必然气逆而上，故有恶心、呕吐；胆汁郁积，湿热蒸于肌肤而发黄。肝胆疏泄失常，日久不愈，则木旺克伐脾（胃）土，脾胃运化失常，则脘腹胀满、饮食不振、嗳气吞酸、嘈杂呕吐，大便不调，此为慢性胆囊炎的临床表现。应该指出的是，由于慢性胆囊炎病程漫长，反复发作，常常表现为虚实互见，寒热错杂，气血同病的病机特点，所以调治较为困难，临床必须紧紧围绕肝、胆、脾、胃四个脏腑的病机变化仔细进行辨证施治。
二、辨证分型治疗
（一）肝郁气滞型
①症状：右胁闷痛，疼痛多因情志变化而增减，急躁易怒，胸闷喜太息，腹胀纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦。②治法：疏肝解郁，利胆和胃。③方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g、白芍10g、制香附10g、枳壳10g、川芎10g、广木香10g、金钱草15g、川楝子10g、郁金10g、乌药10g、甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于急性单纯性（无细菌感染）胆囊炎，或者是某些急性胆囊炎的早期，或者是胆总管、胆囊部位无明显梗阻的结石病，或者是慢性胆囊炎的小发作。若肝气犯胃则称肝胃不和，症见恶心呕吐，嗳气泛酸，可酌加姜半夏、陈皮、生姜、旋复花、黄连、吴萸等泻肝和胃降逆之药。若气郁化火，症见心烦，口苦、口干，舌红苔黄、脉弦带数者，酌加丹皮、炒栀子、虎杖、龙胆草等以清肝泻火。
（二）肝胆湿热型
①症状：右上腹或剑下持续胀痛，甚至绞痛，硬满拒按，口苦、咽干、恶心呕吐，不欲饮食，发冷发热或寒热往来，身黄目黄，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。②治法：清肝利胆，通里攻下。③方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡20g、黄芩10g、半夏10g、枳实10g、厚朴10g、金钱草30g、茵陈15g、栀子10g、虎杖10g、公英15g、郁金10g、生大黄（后下）10g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型相当于急性化脓性胆囊炎、胆管炎以及胆石病并发胆道感染者。若毒热内盛，上扰神明，出现神昏谵语者，可服安宫牛黄丸。需结合西医抗菌治疗，并密切观察病情变化，有手术指征者及时行手术治疗。
（三）淤血停滞型
①症状：右胁部刺痛，痛有定处，入夜尤甚，面色晦暗，或见胁下积块，舌质紫暗。②治法：活血化淤，利胆通腑。③方药：血府逐淤汤加减。柴胡10g、赤芍10g、桃仁10g、当归10g、川芎10g、川牛膝10g、郁金10g、生大黄（后下）10g、金钱草20g、虎杖10g、红花10g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型常见于慢性胆囊炎、胆石病日久不愈的病例中。结石久留不去，胆囊、胆管内组织增生，疤痕形成或狭窄，均为血淤的有形改变，这也就是叶天士所谓的“久病入络”的实例。其实血淤阻络的病理改变是慢性胆囊炎、胆石病中普遍存在的现象，因此对于有些日久不愈的病例，无论有无血淤征象，也不妨在论治方药中适当加入活血化淤之药2味～3味，会使疗效增加。
（四）肝肾阴虚型
①症状：右胁部隐隐作痛，遇劳加重，口干咽燥，午后潮热或五心烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细或细数。②治法：养阴柔肝，清热利胆。③方药：一贯煎加减。生地10g、枸杞子10g、北沙参10g、麦冬10g、当归10g、乌梅10g、白芍10g、焦山楂15g、川楝子10g、金钱草15g、郁金10g、枳壳10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型多见于胆囊炎、胆石病反复发作，病程长久不愈者。病情反复发作，耗伤肝肾之阴精。另外，肝郁日久，化火伤阴，也是导致肝肾阴虚的一个重要因素。肝脏体柔而用刚，肝阴一亏，肝阳亢奋，胆病随之复发。
（五）肝郁脾虚型
①症状：右胁胀闷不适，乏力气短，颜面萎黄，纳呆，厌油腻，便溏，舌淡红，苔白，脉弦细。②治法：疏肝健脾。③方药：逍遥散加减。柴胡10g、杭白芍10g、当归10g、茯苓10g、白术10g、香附10g、炒枳壳10g、炒苡仁10g、内金10g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证型是慢性胆囊炎、胆石病的常见证型。以脾胃虚弱为主证者，上方加香砂六君子汤；若兼见神疲乏力，畏寒肢冷，口淡，面色晦暗，目身发黄者，则应加用茵陈术附汤（茵陈、白术、附子、干姜）；出现嗳腐吞酸，舌苔厚腻等食积不化时，则应配伍消食导滞之品，如神曲、山楂、麦芽、莱服子、陈皮、内金等。
三、成单验方治疗
1．中成药①逍遥丸：对慢性胆囊炎有一定的疗效，每次6～8g，每日3次。②消炎利胆片：功能消炎利胆，每次10～15g，每日3次。③胆石通：利胆排石，消炎清热，每次10～15g，每日3次。④白金降脂丸：燥湿化痰、降低血脂，对肥胖体质的胆石病有治疗作用，每次10～15g，每日2次，温开水吞服，以20～30d为1疗程。⑤胆宁片：保肝利胆，抗菌消炎，解痉止痛，每次10～15g，每日3次，急性胆囊炎以1周为疗程；慢性胆囊炎以1个月为1疗程；胆石病以2个月为1疗程。⑥胆乐胶囊：消炎利炎，溶石排石，每次10g，每日3次。