（二）手术治疗
分保守手术、半保守手术和根治性手术。在诊断不十分明确时，进行腹腔镜检查可达到诊断和治疗双重目的。镜下视野扩大更利于病灶及囊液的清除，随着腹腔镜手术技巧的提高使各种手术均成为可能。
1.保守性手术
保留子宫及一侧或双侧卵巢，以保留患者的生育功能。
（1）年轻未生育者在吸引和彻底冲洗，吸引溢入盆腔内的囊液后，可行巧克力囊肿剥除或卵巢部分切除成形术，术中松解盆腔粘连、矫正子宫位置。尽量保留正常卵巢组织，对维持卵巢功能和内分泌功能有助，对日后增加孕育机会也有帮助。
（2）双侧卵巢受累，原则上也尽量做卵巢囊肿剥除术，若囊肿与周围组织粘连紧密，强行剥出易损伤脏器时，则可用无水酒精涂在囊腔内.使囊腔内上皮坏死，以免日后复发。
保守性手术后复发率较高，术后辅助药物治疗3个月，可用丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物或激动剂（GnRH-a）等，停药后再予促孕药物治疗。部分患者需要再次手术治疗。手术后1年内是最佳受孕期，如术后2年仍未受孕，则其妊娠机会明显减少。
2.半保守性手术
切除子宫，保留一侧或两侧正常卵巢组织，以保留患者的卵巢功能。用于无生育要求或因病情需要切除子宫而年龄在45岁以下的患者。由于保留了卵巢，术后仍有复发可能，但复发率较低，与子宫切除有关。
3.根治性手术对
病情严重无法保留卵巢组织或年龄>；45岁的患者应行根治性手术，即切除子宫及双附件。由于不保留卵巢功能，即使有小的残留病灶，以后也将自行萎缩，故无复发之忧。但绝经期综合征发生率较高，激素替代治疗不是其禁忌证。
（三）其他治疗方法
1.钇铝石榴激光术
系用钇、铝结晶和涂上钕的石榴石作为激活媒质的激光器发出的激光束。国外应用它的接触性作用，对邻近组织相对无损伤和允许液体环境下操作，用圆的或平的探头涂搽囊肿壁，可精确地去除全部囊壁"在手术中可连续灌洗组织，更易止血，便于操作，不留残余病灶。
2.腹腔镜下异位嚢肿穿刺及无水乙醇固定术
在腹腔镜下做内膜异位囊肿穿刺，吸出囊液，注入生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇5-10ml，再注入生理盐水冲洗后吸出。无水乙醇可使异位的子宫内膜细胞变性、坏死、囊肿硬化、缩小及粘连。据报道经这一保守手术后，术后妊娠率达33.3%，复发率为16.6%。
3.阴道超声导引下子宫内膜异位嚢肿穿刺及无水乙醇固定疗法
术后给予药物治疗三个月。
§§§第四节卵巢肿瘤蒂扭转
一、概述
卵巢肿瘤蒂扭转（pedicle torsion of ovarian tumors）占妇科急腹症第5位，约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。80%的病例发生在50岁以下的女性。右侧的卵巢肿瘤较左侧卵巢肿瘤易发生蒂扭转。扭转不及360°时称不全扭转，不全扭转轻微，有自然松解回复的可能，如扭转360°称完全扭转，此时不能恢复。卵巢肿瘤蒂扭转肿瘤的性质：恶性肿瘤蒂扭转发生率低，可能为恶性肿瘤坏死与周围组织结构发生粘连而不易导致扭转。蒂扭转患者年龄一般较轻，常见的卵巢肿瘤蒂扭转良性肿瘤分别为卵巢良性畸胎瘤、输卵管囊肿、卵泡囊肿、浆液性或黏液性囊腺瘤。
二、临床特点
1.病史
既往有附件肿块史的患者突发性一侧下腹剧痛，持续性，阵发性加剧，常伴恶心呕吐甚至休克。
2.妇科检查
可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显。
3. 超声检查
4. 可探及附件区肿物回声。彩色多普勒发现静脉或动脉血流消失或下降。
三、治疗
（一）治疗原则
卵巢肿瘤扭转者应早期诊断，及时治疗，立即剖腹或腹腔镜探查。传统方法是开腹行患侧附件切除术。手术时在扭转蒂部的远端钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除。钳夹蒂前不可回复扭转的蒂，以防栓塞脱落进入血液循环，导致其他脏器栓塞。但国外近20年及国内近年的临床研究证明，对于年轻妇女卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转的蒂后，保守性卵巢手术是安全而有效的。对于保留卵巢的生殖功能及内分泌功能有着重要意义。
（二）手术时对肿块性质的判定
开腹后对附件区扭转之肿块，可依如下检查情况大体判断其来源。若有卵巢及输卵管，肿块多为加氏管（gartner duct）囊肿；若只有卵巢，肿块多为输卵管积水；若只见输卵管匍匐于肿块上，多为卵巢肿块（肿瘤）；若卵巢、输卵管都不见，则多为炎症后的输卵管、卵巢积水。手术时肉眼判别卵巢肿瘤之良恶性，可根据单侧或双侧、多房性、乳头突起、实质区、包膜破溃、腹膜种植、腹水等所列大体观来进行。凡切除的卵巢瘤标本，均应剖开检查。若怀疑恶性立即行快速病理检查，以制订合理治疗方案。
（三）良性卵巢瘤手术治疗方案
1.附件切除术
扭转时间长，肉眼卵巢已坏疽者。
（1）开腹手术。娩出肿瘤后从扭转之蒂部血运较好处钳夹，切下肿瘤及蒂，残端缝扎、包埋。此类手术腹壁切口宜够大，以免取出肿瘤时挤破已变性坏死的肿瘤。手术结束时一般不放置腹腔引流物。
（2）腹腔镜手术。置入腹腔镜后探查肿瘤部位、大小、有无粘连、扭转方向等。对直径大于10cm的卵巢瘤，可先打小孔，抽出瘤内液体再探查。
2.蒂复位后保守性手术
国外总的报道卵巢肿瘤蒂扭转复位总数已上千例，复位后均无一例发生栓塞，近年国内一些医院已开展卵巢瘤剔出术，以保留卵巢功能及盆腔解剖结构。其手术指征为：①40岁以下，肿瘤大体观为良性，表面血运良好，瘤蒂部无肿胀。②肿瘤呈浅灰色，有点状坏死，瘤蒂部有肿胀无歡血。③肿瘤表面呈黑灰花斑状，变黑区直径小于0.5cm，瘤体部有充血水肿和轻度淤血，但无坏死破裂，可先复位剥出肿瘤，用40℃温盐水湿敷保留之残部，观察15min，如血运好转则保留。④符合上述条件，但大体观不能确定肿瘤性质者，则先复位剥下肿瘤快速病理检查，再决定下步手术。卵巢成形术按一般手术方法进行。
（四）术后并发症
1.术中术后血栓形成
目前未发现国外文献关于蒂扭转复位发生栓塞的报道。McGovern等回顾了309例卵巢肿瘤蒂扭转行蒂复位患者，及672例患者未复位直接行蒂根部切除患侧输卵管及卵巢的文献。结果表明卵巢肿瘤蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0.12%，然而没有一例与复位有关。此流行病学调查显示栓塞发生率与卵巢肿瘤蒂扭转复位无关。认为传统可能过高估计了卵巢肿瘤蒂扭转发生栓塞的风险。
2.术后卵巢功能的相关研究
已经有很多报道蒂扭转72h，经复位后卵巢功能仍恢复正常。多位作者回顾调查病例，92%-94%蒂扭转复位，患者术后随访超声检查卵巢体积大小正常并有卵泡发育。国内张秋生报道24例术后较长时间随访无卵巢功能减退症状。第八章如科特硃物理治疔§§§第一节激光疗法
激光是20世纪60年代发展起来的一门新技术，被称为是20世纪最重大的四项科技成果（原子能、半导体、计算机、激光）之一。应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法（laser therapy）。
一、激光的生物学效应
1.热效应
光子作用于生物分子时被吸收和激活，并激活生物分子，被激活的生物分子通过与其他分子的多次碰撞，产生热效应。应用高能量密度的激光照射生物组织时，这种热效应可以使组织凝固、炭化和激化，是激光外科的基础。
2.机械效应
激光作用于机体后，可以产生如光压效应、电致伸缩效应、反向压力效应，膨胀与声学效应尤为明显。这些机械效应使激光在作用于不同组织时，产生不同的治疗作用。
3.电磁场效应
激光能产生很强的电磁场，作用于机体时，可改变组织的导电性，影响组织内自由基的形成，从而诱发细胞内各种生物学改变。
4.光化效应
光能可以激活在组织内或细胞内发生的某些化学反应，由于激光的能量密度高，所以激光引起的这种光化反应同一般光辐射引起的有所区别。
5.生物刺激效应
是生物体对低功率激光照射时所表现的复杂反应，可以使其恢复正常的生理状态，促进组织的再生，通过经络穴位调整机体阴阳平衡、气血运行和改善脏腑功能，并调节新陈代谢的过程。
二、妇科应用
1.宫颈上皮内瘤变（CIN）
以往治疗主张子宫切除和冷冻治疗，但术中和术后并发症较多。利用C（Q激光治疗CIN，—次治疗成功率达76.4%，二次治疗成功率达98%，该项治疗具有安全、有效、迅速、简单和价廉等优点。
2.阴道癌
常发生在阴道上1/3处，应用激光光动力学法效果满意。给患者按体重比例静脉注射血卟啉衍生物（HPD），48h后利用氩离子激光通过阴道镜由光纤照射病灶区，有报道其成功率达到92%。
3.慢性宫颈炎
是妇科常见病，可采用CO2激光，或掺钕钇铝石榴石激光对病变部位照射，治愈率为53%~94%。
4.宫颈肌瘤
也可利用CO2激光进行切除治疗，术中出血少，术后无感染、粘连等并发症，且较少复发。
5.盆腔炎
激光治疗方法较多，可利用氦一氖激光穴位照射法，常用穴位有关元、中极、大横、维胞，配穴有足三里、三阴交、归来、肾俞等。也可用氦一氖激光照射区，常用反射区有第10胸椎的卵巢反射区；第10胸椎至第1腰椎、第2~4骶椎的子宫反射区；第11胸椎至第1腰椎、第1-3腰椎的输卵管反射区。或者用氦一氖激光散焦直接照射下腹部。临床资料显示治疗效果满意。
6.外阴白色病变
可利用CO2激光或氦一氖激光照射，照射后局部皮肤变光泽、柔软，皲裂、溃疡消失，颜色粉红或接近正常。外阴溃疡利用激光照射也有一定的效果。
7.外阴瘙痒症
利用CO2激光汽化疗法，近期有效率达90%以上，但疗效不巩固。
8.痛经
主要采用氦一氖激光穴位照射，选关元、中极穴配三阴交、足三里、血海、阴陵泉穴，可选子宫、交感、皮质下、神门等穴。
§§§第二节冷冻治疗
利用制冷物质产生低温治疗疾病的方法称为冷冻疗法（crymotherapy）。低温冷冻治疗疾病有着悠久的历史，我国古代就利用冰块或冰盐水巾敷于乳房及颈部进行消肿或止痛。但由于温度不易控制，限制了冷冻治疗在临床上的应用和发展，随着技术水平的不断提高，现在低温冷冻技术已广泛应用于临床各科，特别是用于治疗某些浅表肿瘤和皮肤疾病。
―、冷床的治疗作用
1.镇痛解痉
冷冻可抑制细胞的活动，使神经敏感性降低而减轻疼痛，临床上可用于治疗偏头痛、牙痛和痛经等。
2.消炎作用
低温可使细菌和病毒的代谢活力降低，并可消除坏死组织和较多的蛋白混合物，类似外科的清创作用，从而改善淋巴和血液循环，促进水肿和炎症的吸收，同抗生素合用有更好的疗效。
3.降低体温
皮肤接触低温可加快体内热的传导散发，降低体温。用于高热患者和中暑患者、脑外伤和脑缺氧患者。
4.免疫作用
肿瘤组织经超低温破坏后，虽失去活力，但抗原性依然保持，可促使机体出现自身免疫或相应的免疫反应。
二、冷床的治疗方法
（一）冷冻治疗的种类
1.接触冷冻
即将已制冷的冷冻探头直接置于病灶表面，起到快速冷冻作用，由于冻结迅速，一经接触即难以更改探头位置。因此，放置探头时必须对准治疗部位，精确冻结病灶，使周围正常组织不受损伤，如病灶过大，可分区、分次、循序进行，直至全部病变。
2.喷射冷冻
即用特制喷头把液氮雾点状直接喷射在病变组织表面，使治疗位迅速降温，破坏力强，且不受病灶形状的限制，适用于表面积大、高低不平的弥散性浅表病灶。对菜花状恶性肿瘤尤为适用。治疗时必须用多层凡士林纱布覆盖周围正常组织，对其加以保护。
3.穿刺冷冻
用较长的针形冷冻探头刺入病变组织进行冻结，形成以冷针为中心的深部冷冻灶，适用于体积大、部位深的恶性肿瘤。
近年应用氩氦超导手术系统这一高新科技手术仪器，在B超定位下，通过3mm粗针头经皮穿刺进入癌变组织中，然后插入直径2mm的氩氦刀，经计算机控制，监控刀尖部位温度及冷冻范围，由氩氦刀尖端输出高压常温氩气，氩气在刀尖迅速膨胀，在60s内即冷冻，可将直径6cm病变组织的温度降至-136℃，这时病变组织已成一冰球，15min后再输出高压常温氦气（热媒），快速将冰球解冻，升温至20℃。这个降温后再升温的过程再重复1次，癌细胞在剧烈的冷热变化中被彻底摧毁。术中患者基本不出血，无痛苦，手术时间仅需30min，3d后患者即可出院，该设备具有多探头及定位系统可更精确定位和确摧毁癌细胞不损伤病的正，患者损伤，用低，患者容易接受，治疗范围包括各种实体性肿瘤。预计在妇科肿瘤的治疗方面有广阔的应用前景。
（二）冷冻后组织变化特点及适应证
1.冷冻黏着
适用于白内障的晶体摘除。
2.冷冻凝固
用于切除容易出血的肿瘤，或恶性转移性肿块的活检。
3.冷冻后退行性变
用于杀死或破坏各种肿瘤组织。
4.冷冻炎变
可用于视网膜剥离时网膜冷冻粘连术或输卵管冷冻绝育术。