乳腺肿瘤病历
姓名病区床号住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
乳腺肿块：开始于侧，部位，时间
生长速度：快、慢
乳腺疼痛：无、有；与经期关系：无、有；疼痛性质
乳头溢液：无、有；性质；发生时间
皮肤表现：，时间
乳头或乳晕糜烂：无、有；发生时间
腋下肿块：无、有；发生时间；增长速度：快、慢。
其他症状
接受过活检手术或细胞学检查：是、否，其结果是原肿块大小及腋下淋巴结情况（ＴＮＭ）曾经接受治疗：无、有。
（１）化疗（方案和剂量）
效果（ＣＲ、ＰＲ、ＮＣ、ＰＤ）；化疗后ＴＮＭ
（２）内分泌治疗（方案和剂量）
效果
（３）明显副反应及其他治疗既往史：
系统回顾、乳腺病史、手术史、乳腺部放射史、妇科病史、心脑血管疾病、糖尿病、药物过敏史等：
月经史：
初潮岁，月经间隔天，经期天，末次月经
月经规律、不规律，已、未闭经，闭经于岁。
婚育史：
未、已婚，结婚于岁；无、有生育，育胎，足月产胎，不足月产胎，流产胎；第一胎生于岁，末胎生于岁。
哺乳史：
无、有哺乳，哺乳孩，最长哺乳时间，最短哺乳时间；乳汁：多、少、一般；哺乳时多为双侧、左侧、右侧乳腺。
家族史：
体格检查：
Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：ｍｍＨｇ
卡氏评分：分
身高：ｃｍ体重：ｋｇ体表面积：ｍ２
皮肤黏膜：
头颈部及其器官：
胸部：
腹部：肛门、直肠及外生殖器：
脊柱：四肢：神经系统：
专科情况
两侧乳腺及发育情况
手术瘢痕：无、有，部位。患乳皮肤表现
患侧乳头乳晕：乳头溢液：
肿瘤触诊：无、有明显肿块，数目个，性质
侵及胸肌或胸壁情况：是、否，具体为腋下淋巴结：无、有；同侧：数目个，大小，形状：散在、融合、固定
对侧：数目个，大小，形状：散在、融合、固定
锁骨上／下部淋巴结：
其他
乳腺摄片结果，摄片号
乳腺细胞学或病理结果，病理（细胞学）号
乳腺Ｂ超结果，Ｂ超号
其他
ＴＮＭ分期（ＡＪＣＣ２００３）
０期ＴｉｓＮ０Ｍ０
Ⅰ期Ｔ１Ｎ０Ｍ０
Ⅱａ期Ｔ０Ｎ１Ｍ０
Ｔ１Ｎ１Ｍ０
Ｔ２Ｎ０Ｍ０
Ⅱｂ期Ｔ２Ｎ１Ｍ０
Ｔ３Ｎ０Ｍ０
Ⅲａ期Ｔ０～３Ｎ２Ｍ０
Ｔ３Ｎ１Ｍ０
Ⅲｂ期Ｔ４Ｎ０～２Ｍ０
Ⅲｃ期ＡｎｙＴＮ３Ｍ０
Ⅳ期ＡｎｙＴＡｎｙＮＭ１
初步诊断：医师签名：
入院诊断：主治医师签名：
乳腺肿瘤手术记录
姓名病区床号住院号
手术日期开始时间结束时间全程时间
小时分
术前诊断术中诊断
手术名称
手术者助手护士
麻醉方法麻醉医师
手术经过：
１．术中快速活检：未做原因
已做肿瘤病理：
保留乳腺标本切缘：
前哨淋巴结：
其他：
２．切口：
（１）切皮：手术刀、电刀
（２）切口选择
（３）切口距肿瘤边缘：ｃｍ，距瘢痕ｃｍ
（４）游离皮瓣：手术刀、电刀、大刀
３．保留乳房手术：采用、未采用；未留置银夹、留置银夹
４．瓣：薄、厚
皮瓣剥离范围：上至下至
内侧至外侧至
５．胸肌切除情况：
（１）切除胸大小肌（２）切除胸大肌保留胸小肌
（３）切除胸小肌保留胸大肌（４）保留胸大小肌
６．内乳淋巴结切除情况：
未切、已切（肋软骨切除情况，胸膜破损情况，内乳淋巴结肿大情况等）
７．淋巴结清除情况：
术中所见：
清除范围：Ｌｅｖｅｌ１Ｌｅｖｅｌ２Ｌｅｖｅｌ３
其他
８．胸前神经：保留、切除
肋间臂神经：保留、切除
胸长神经：保留、切除
胸背神经：保留、切除
胸背血管：保留、切除
９．皮肤缝合张力：紧张、不紧张、尚可
１０．植皮：未植、已植皮瓣取向
１１．引流物：未安置
安置：引流管（负压）、半管、皮片、其他
安置部位：腋下、内乳区、其他
１２．术中用药情况：未用
已用：
１３．出血量输血量输液
１４．送检标本名称：
１５．其他