十九、从犀角地黄汤谈犀角的代用品
犀角地黄汤，源出唐代孙思邈《备急千金要方》，由犀角、生地黄、芍药、牡丹皮四味药物组成，用“治伤寒及温病，应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑”等，并强调其功效为消瘀血。此后，该方被公认为凉血散瘀的代表方剂，历代医家运用及论述颇多。考该方与晋代陈延之著、高文柱辑校《小品方辑校》中的芍药地黄汤方名虽不同，但在药物组成及功能主治方面却完全相同，推测可能是孙氏认为方中主药为犀角而不是芍药而已。金代李杲《东垣试效方》曰：“呕吐血出于胃也，实者犀角地黄汤主之”。明代吴昆《医方考》云：“劳心动火，吐血、衄血者，此方主之。……生犀能解心热，生地能凉心血，白芍、丹皮酸寒之物也，酸者入肝，寒者胜热”。张介宾《景岳全书》又说：“治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此汁最捷，人所不知”。陈文治《诸证提纲》认为：“治上焦有热，口舌生疮，或血热妄行，或吐衄，或下血，及不嗽而血自来者，或大便黑，面色萎黄，俱宜服此”。至清代，著名温病学家叶天士《温热论》中提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法，犀角地黄汤作为治疗温病邪入血分的首选方沿用至今。该方尚可用于外治，如清代吴师机《理瀹骈文》中就有“吐血属胃火，膏（清阳膏）亦贴胸口、背心，或照衄血方用犀角地黄汤煎抹后帖”的记载。此外，在部分医籍中还载有与该方方名相同而药物组成略有异者，如明代秦昌遇《病因脉治》中治外感吐血的犀角地黄汤中有山栀、荆芥；《景岳全书》中“治胃火，血热妄行、吐衄，或大便下血”的犀角地黄汤中有炒黄芩、升麻；清代罗定昌《医案类录》中治火热鼻衄的犀角地黄汤中有栀子、黄芩等。但无论如何变化，其组成中均有犀、地、丹、芍四药，治疗范围亦多为热伤血络的吐衄、便血等。
方中犀角，咸寒入心，既可凉血，又可清心火解热毒，心火得清，诸经火平，其血自可宁谧，为主药；生地清热养阴，凉血止血，芍药、丹皮凉血散瘀，均为辅佐。方中芍药至六朝之后始分赤、白二种，后世一般用赤芍，若热伤阴血较甚者，可用白芍。四药合用，共奏清热解毒、凉血散瘀之功效。临床上主要用于热伤血络引起的吐血、衄血、便血、尿血等证；还可用于热扰心营之神昏谵语、斑色紫黑、舌绛起刺、脉细数等；此外，尚可用于瘀血内停之蓄血，症见面色萎黄、大便黑者。由于该方专为热入血分而设，若阳虚失血或脾不统血之出血证，则不宜使用。正如明代赵献可《医贯》所言：“今人一见吐衄，便以犀角地黄汤为必用之药，然耶否耶？曰：‘犀角地黄汤乃是衄血之主方，若阴虚火动吐血与咳咯者，可以借用成功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜’”。用法则如明代萧京《轩岐救正论》所说：“犀角地黄汤乃专治胃经积热实证，只可暂用，中病便止，而非疗血之刚剂也”。
作为清热凉血要药的犀角，在我国应用已有数千年的历史。其首载于东汉《神农本草经》，并列为中品。唐代甄权《药性本草》言其可“镇心神，导大热，……疗时疾如火烦，毒入心，狂言妄语”。孟诜《食疗本草》曰：“磨汁，治吐血，衄血，下及，及伤寒蓄血，发狂谵语”。明代李时珍《本草纲目》谓其“能疗诸血”。可见，犀角总以清心、肝、胃三经大热，又凉血解毒，特别是清心凉营为其主要特点，且畏川乌、草乌。其又属稀有的珍贵药材，主产于国外，故多锉为细末冲服或磨汁服用，用量一般1.5~6克。近200年来，由于世界上人口不断的增加，自然环境的改变，使犀牛的生息繁衍受到一定的限制，加之人类不断猎取，从而使犀牛更为稀有，犀角越来越短缺。二十世纪八十年代，根据联合国《濒危野生动植物种国际贸易公约》第五次成员国大会的决定，禁止国际间做商业性质的贸易，我国为保护野生动物，维护国际信誉，已不再进口。因此，寻找和研究犀角的代用品十分必要。在犀角的代用品上，历来有三种不同的观点：以升麻代者，有宋代朱肱、元代朱震亨及明代赵献可等人；以玳瑁代者，有明代李时珍；而近人则多以水牛角代之，现分述如下。
1升麻
首载于梁代陶弘景《名医别录》，并列为中品。《本草纲目》言：“因其叶似麻，其性上升，故名”。性味甘、苦、平、微寒，归肺、脾、大肠、胃经。具有发表透疹、清热解毒、升阳举陷之功效。唐代孙思邈《千金翼方》治“产后恶血不尽，或经月半年。以升麻三两，清酒五升，煮取二升，分半再服”。金代张元素《珍珠囊》谓其“为足阳明、太阴引经药”，用治“牙根浮烂恶臭，太阳鼽衄，为疮家圣药”。元代王好古《汤液本草》曰其“消斑疹，行瘀血，治阳陷眩晕，胸胁虚痛，久泄下痢，后重遗浊，带下崩中，血淋下血，阴痿足寒”。明代孙一奎《赤水玄珠》载“治老人小儿尿血不止，川升麻，水煎服”。《本草纲目》则说：“升麻，同柴胡，引生发之气上升；同葛根，能发阳明之汗”。升麻代犀角，首见于宋代朱肱《类证活人书》，其言：“瘀血入里，吐血衄血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药。如无犀角，以升麻代之。二物性味相远，何以代之？盖以升麻能引地黄及余药同入阳明也”。元代朱震亨《丹溪治法心要》说：“衄血，大抵与吐血同。大概是血被热气所逼，而随气上行，以散气退热为主，凉血行血为主。入方以犀角地黄汤入郁金同用。如无犀角，升麻代之”。至明代，赵献可《医贯》又说：犀角、升麻气味形性迥不相同，何以代之？曰：此又有说焉。盖缘任冲二脉，附阳明胃经之脉，亦入鼻中。火郁于阳明而不得泄，因成衄者，故升麻可代。升麻阳明药，非阳明经衄者，不可代”。对此持不同见解者则如清代唐笠山纂辑的《吴医汇讲》中载唐迎川之论，曰：“夫犀角乃清透之品，升麻乃升透之味，一重于清，一重于升，其性不同，其用自异，未尝闻有异味而可代者也”。升麻代犀角自清代以后多不用，而今人则极少用之，仅在治疗因胃热、胃火引起的衄血、吐血时可代，取其清热解毒，引血归经、引药归经之功；此外尚可替代于治疗中气下陷之崩漏，取其升阳举陷之效。使用时均入煎剂，用量宜小，防止升发太过。
2玳瑁
始见于宋代《开宝本草》，原名“瑇瑁”。性味甘、寒，归心、肝经，具有清热解毒、平肝定惊之功效。宋代寇宗奭《本草衍义》曰：“玳瑁色赤入心，故所主者，心风惊热，伤寒狂乱，痘毒肿毒，皆少阴血分之病也。……入药者生用，性味全也，既经汤火，即不堪用，与生、熟犀义同”。《日华子本草》言其“破癥结，消痈毒，止惊痫”。闻人规《痘疹论》载：“痘疮黑陷，乃心热血凝也。用生玳瑁、生犀角同磨汁一合，入猪心血少许，紫草汤五匙，和匀，温服”。明代王肯堂《证治准绳》中的二宝散“治痘紫黑，发热，鼻衄，小便如血，口渴乱语。犀角、玳瑁二味磨汁，顿服即愈”。玳瑁代犀角，最早见于《本草纲目》，其言：“玳瑁解毒清热之功，同于犀角，古方不用，至宋时至宝丹始用之也”。今人亦有以玳瑁代犀角者，如广东名医何炎燊在用犀角地黄汤加减治疗肌衄时，常以玳瑁代之，取其清热解毒之功。可见，只有在治疗温病热扰心营引起的神昏谵语、斑色紫黑、痘疮黑陷或衄血尿血时，可以玳瑁代之，使用时多入煎剂，宜先煎，用量一般以3~6克为宜。
3水牛角
牛角入药，首见于《神农本草经》中列为中品的牛角角思，又名“胎角”。《本草纲目》曰：“此即角尖中坚骨也。牛之有角思，如鱼之有鳃，故名胎者，言在角内也”。性味苦、咸、寒，具有清热、凉血、解毒之功效。唐代陈藏器《本草拾遗》说：“牛有数种，本经不言黄牛、水牛，但言牛尔。南人以水牛为牛，北人以黄牛、乌牛为牛。牛种既殊，入药当别”。对于牛角角思的记载，如唐代王焘《外台秘要》“牛角角思灰散治卒下血”。《本草纲目》“牛角角思，筋之粹，骨之余，而角思又角之精也。乃厥阴、少阴血分之药，烧之则性涩，故止血痢、崩中诸病”。对于水牛角的记载，最早见于梁代陶弘景《名医别录》“水牛者燔之，治时气寒热头痛”。唐代《日华子本草》“煎汁，治热毒风及壮热”。宋代张杰《子母秘录》“血上逆心，烦闷刺痛。水牛角烧灰，洒服方寸匕”。《本草纲目》将其附于牛项下，用其“治淋破血”。牛既有水牛与黄牛之分，入药亦有牛角角思及牛角之别，但角中含角思，古人用牛角角思者居多，且多烧灰冲服。水牛角入药，其用已久，古籍中虽无以其代犀角之说，但因其功效似犀角，故有犀角之用。今人则多以其代犀角，如广东沈炎南教授擅用犀角地黄汤加味治疗大出血，并以水牛角30克代犀角；重庆名医龚志贤治疗鼻衄时常用犀角地黄汤加减，重用水牛角尖久煎以代犀角；北京名医王文鼎用犀角地黄汤加减治疗血液病出血时也以大剂量水牛角代犀角等。另据报道，广东、天津、江西等地用水牛角代犀角，治疗温病及小儿热证，效果良好，实验研究亦表明其药理作用与犀角相似，故1977年版《中国药典》始将其收载，作为犀角的类同品应用至今。可见，在世界范围内大力提倡保护濒危野生动物的今天，功效似犀角且不受资源所限的水牛角，是犀角较为理想的代用品。使用时锉碎先煎，亦可锉末冲服，煎剂用量一般30～60克。
（刊登于《甘肃中医学院学报》2004年第4期）
二十、说胰
近读由王全年等人主编，中医古籍出版社2004年出版的《走近中医》一书，感触颇多，收益匪浅。书中确有许多观点能使人耳目一新，但也有部分见解值得商榷。如在该书中提出“以胰脏代替了中医传统的脾脏”的观点，并认为“解剖下的脾脏，只是一个有限的造血器官，在胎儿期有造血功能，它是由淋巴结特化形成的分泌器官，不是消化器官。与中医‘主消化、主升清’的脾脏，差的离了谱”。又说：“胰，才是中医推崇的‘后天之本’，它是重要的消化腺体，比实际的脾脏对人体消化的帮助，重要的无可比拟。……胰才是真正的消化器官，它与肠道配合，构成了人体最重要的消化系统，成为名副其实的‘后天之本’、‘气血生化之源’”。同时他将中医传统的肝、心、脾、肺、肾五脏调整为肝、胰、脾、肺、肾“新的五脏”。笔者认为不妥，略陈管见，以正本清源。
1现代医学解剖学中的胰脏及其功能
胰是人体的第二大腺，细长呈三棱形，质柔软，呈灰红色，位于胃的后方，分头、体、尾三部分。胰尾与脾门相连。胰内有胰导管即胰管，它与胆总管汇合成乏特氏壶腹，共同开口于十二指肠乳头。胰腺是兼有内分泌和外分泌功能的腺体，它的内分泌功能主要与糖代谢的调节有关。胰腺的外分泌物称为胰液，是由腺泡细胞和小的导管壁细胞所分泌的，具有很强的消化能力。胰液是无色无嗅的碱性液体，PH值为7.8～8.4，渗透压与血浆相等，人每日分泌的胰液量为1～2升。胰液中主要含有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶等消化酶，分别分解淀粉、脂肪及蛋白质。在空腹和缺乏与食物相关的某些特殊刺激时，胰液并不分泌，进食开始后，胰液分泌开始，食物在小肠内受到胰液、胆汁和小肠液的作用，以及小肠运动的机械作用，基本完成消化过程。
2中医藏象学说中的脾及其作用
《素问·六节藏象论》曰：“帝曰：‘藏象何如’？岐伯曰：‘……脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气’”。《素问·五常政大论》曰：“脾其畏风，其主口”。《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连，而能为之行其津液”。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。又曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉”。《素问·经脉别论》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃口，并咽之上，贯膈而布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后，下焦别回肠注于膀胱”。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。《难经·三十一难》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁”。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。清·徐大椿《难经经释》曰：“散膏，津液之不凝者”。
由此可见，中医藏象学说中所论述的脾，位居中焦，开窍于口，其华在唇，主肌肉四肢，喜燥恶湿，主思藏意，与胃以膜相连，互为表里，它的生理功能是主运化、统血、输布水谷精微，为气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以养，故有“后天之本”之称。
3中西医汇通学家对胰、脾的认识
明末清初，西学东渐，在我国医学界曾出现一股特殊的医学模式——中西医汇通，它旨在保存中医，吸收西洋医学之长，融合中西医，在我国医学发展史上有着一定的影响。至此，中医书籍中才始有对胰的认识和记载。1884年，唐宗海《中西汇通医精精义·人身阴阳》曰：“肝：《医林改错》言肝系后着脊，前连胃，名为总提，上有胰子，总提内有行水管，为胃行水。……脾：西医云：傍胃处又有甜肉一条，生出甜汁，从连网入小肠上口，以化胃中之物。中国医书无甜肉之说，然甘味属脾，乃一定之理也”。晚清咸同时人叶霖《难经正义》曰：“西医言小肠紧接于胃之下口，以幽门起至阑门止，约长二寸，通体皆是脂膜相连，中有微丝管，其胆之苦汁、胰之甜汁，均由微丝管注入小肠，化食物。……胰者，附脾之物，脾统血，胰中之甜白汁，乃脾血得脾阳之气化而成。……胃之左为脾，右为肝，胰附于胃后。……食物由胃至小肠头，即与胆汁胰汁会合，渐落渐榨，榨出精液，经众液管吸至颈，即过肺入心，化赤为血。”又曰：“胰，附脾之物，形长方，重约三四两，横贴胃后，头大向右，尾尖在左，右之大头，与小肠头为界，左之小尾，与脾相连，中有液管一条，由左横右，穿过胰之体，斜入小肠上口之旁，与胆汁小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉也”。1909年，张锡纯《医学衷中参西录·论中医之理多包括西医之理沟通中西原非难事》曰：“西人谓中医不知有脺，不知古人不名脺，而名为散膏，《难经》谓‘有散膏半斤’，即脺也，脺之质为胰子，形如膏”。
4结语
藏象学说是研究人体各脏腑组织、器官的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。它是我国劳动人民和历代医学家从长期生活、医疗实践以及对人体解剖初步认识的基础上，通过分析、比拟、推演而概括出来的理论，是中医基本理论极其重要的组成部分。藏象主要包括五脏、六腑、奇恒之府和精、神、气、血、津液等方面。中医学所指的脏腑，除了指实质脏器外，更主要的是概括了人体生理功能和病理变化的种种反映，与现代医学同名的实质内脏相比，对其生理功能与病理变化等方面的解释，则有很大的不同。中医所说的“胰”属“脏器”，是单一的解剖器官；“脾”则属“藏象”，概括了现代医学消化系统的大部分功能，并与肝、胰、胃、肠等脏器以及血液系统和体液代谢等功能亦有一定的关系。因此，不能机械地把现代医学的“脏器”与中医的“藏象”两种概念等同起来。
（刊登于《中医药研究》2005年第2期？）