第一 概述
术后疼痛是一种急性疼痛，是伤害性刺激作用于机体而引起的一系列生理心理反应，主要集中在术后24～48小时，有的可持续7天。术后严重疼痛对5岁以下的患儿不仅造成不适，还将直接影响患儿以后情感、活动能力的发育与成长，所以在手术后为患儿提供完善的镇痛是围手术期护理的重要组成部分。但由于婴幼儿及部分儿童对疼痛表达困难，难以对疼痛的程度及镇痛效果进行准确的评估，再加上对镇痛药物的不良反应的惧怕，小儿术后疼痛一直未能得到很好的改善。随着对疼痛认识的提高及疼痛护理的发展，以往被忽视的婴幼儿、儿童的术后镇痛越来越受到关注。完善而安全的小儿术后镇痛不仅有赖于应用先进的技术与方法，更需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的综合治疗。
第二 临床表现
婴幼儿、儿童术后对伤害性刺激的应激反应较成人幅度大并且时间短，并伴有严重的情绪反应。由于日常生活中家长对疼痛的态度将直接影响患儿，所以不同的患儿临床表现不尽相同。
（1）婴幼儿可表现为入睡困难、易醒，烦躁、哭闹、脉速、出汗等。
（2）儿童术后表现为烦躁、哭闹、呻吟、吼叫、出汗、拒绝躯体移动、不敢用力咳嗽、对周围事物的感知力下降等。
（3）腹胀。疼痛可导致患儿剧烈哭闹时吞咽大量空气，肠腔内氮气贮留引起腹胀。
（4）切口愈合不良。术后疼痛会影响患儿休息，不利于切口愈合。
（5）各系统生理变化。有证据表明疼痛会造成患儿的代谢紊乱，如高血钾、高血糖、高凝状态，易发生感染、伤口不愈合等。疼痛会使患儿产生明显的生理反应，如心率加快、血压升高、心率变异减少、颅内压增加以及血氧饱和度下降等；神经系统方面浅表痛导致交感神经兴奋、深部痛导致副交感神经兴奋；循环系统方面浅表痛导致心率增快、血压升高，深部痛导致心率减慢、血压降低、虚脱、休克；呼吸系统方面强痛时导致患儿呼吸浅快；消化系统方面强烈深部痛导致患儿恶心、呕吐、消化功能障碍等；泌尿系统方面由于反射性血管收缩，垂体抗利尿激素增加而导致患儿尿量减少。
（6）心理及精神症状。疼痛会导致患儿精神兴奋、烦躁不安、大哭大叫，一些早期的疼痛经历还会对患儿日后的行为造成影响。
术后疼痛将会导致一系列的严重后果，影响患儿术后的顺利康复。而及时有效的镇痛可减轻患儿痛苦，降低并发症的发生，提高围手术期的安全性，缩短住院日，降低医疗费用，促进患儿身心早日康复。
第三 治疗方案及原则
一、婴幼儿术后疼痛治疗的原则
疼痛治疗的总原则是缓解患儿术后疼痛的同时，没有更多的不良反应，并降低术后并发症的发生率。患儿的术后疼痛多发生在麻醉作用消失、感觉开始恢复时，尤以手术当天最剧烈，以后逐日减轻。所以医护人员要改变对疼痛的观念，特别是以往的一些错误观念，如疼痛能忍则忍、镇痛药不良反应多易成瘾等，及早明确诊断，去除病因，早期镇痛才能达到较好的镇痛效果。
（一）正确评估，明确诊断
评估患儿疼痛的原因、部位、性质及持续时间。小儿外科术后疼痛多以切口疼痛导致的锐痛为主，除了伤口部位的疼痛外，常导致疼痛的原因还有：体位不适、管道牵拉、药物刺激或输入药物外渗、石膏压迫、咳嗽等。
在判断患儿术后疼痛原因时，护士需结合患儿所患疾病，排除手术并发症引起的疼痛反应，如腹部手术后并发肠梗阻可导致患儿出现中上腹阵发性绞痛。泌尿系统术后需考虑有无膀胱痉挛造成下腹痛。
（二）去除病因，对症止痛
护士通过观察、分析出患儿的致痛因素，尽早去除病因，对症镇痛。伤口部位的疼痛可早期给予镇静或镇痛药物，其他原因引起的疼痛需对症处理，如协助患儿取舒适体位，妥善固定引流管，石膏压迫引起的疼痛要及时地开窗减压，咳嗽引起的疼痛要及时遵医嘱雾化吸入或止咳、化痰的药物。肠梗阻在明确病因后方可遵医嘱使用镇痛或解痉药物，膀胱痉挛患儿可静脉输入6542解痉或肌注度冷丁止痛。
（三）梯级镇痛，确保安全
术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，给药时注意个体差异。根据疼痛程度尽量选择对患儿生理影响小、简便易行、没有更多的不良反应的药物或方法，如PCA、口服、肛门注入等，使患儿容易接受，尽量减少患儿的恐惧以及不必要的创伤。
（四）综合治疗，全面镇痛
术后有效的疼痛控制依赖于医生、护理人员、患儿及患儿家长的共同努力。根据患儿的年龄、体重、手术类型在给予药物治疗的同时，应配合心理支持治疗以及其他的护理干预措施才能得到较好的镇痛效果，如物理治疗、音乐疗法、抚触疗法等。
（五）及时复评，确保效果
建立有效的镇痛药评分标准，用药后及时复评，根据评分结果合理调整用药方案，保持镇痛效果。
二、婴幼儿术后疼痛治疗的方案
（一）常用的治疗方法
1.药物疗法
（1）给药途径。口服给药；椎管内给药——蛛网膜下隙镇痛、硬膜外腔镇痛；胃肠外给药——患者自控镇痛技术（PCA）、静脉注射、肌内注射、伤口局部用药等。大多数观点不主张肌内注射途径给药，这会增加患儿痛苦，部分患儿为避免肌内注射还会否认疼痛。另外，由于术后早期大多数患儿需禁食，口服药物适用范围也受到限制。静脉输注PCA，由于方便，镇痛效果好，得到了患儿、医护人员的好评，即使婴幼儿不具备自行调整PCA的能力，也可由家长或护士进行控制。
（2）疼痛药物的选择。
①第一阶梯（轻中度）：可选用对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药，但对创伤性剧痛和内脏痛无效；
②第二阶梯（中度）：可选用曲马多及复方制剂；
③第二阶梯（重度）：可选用阿片类镇痛药。辅助用药：镇静催眠药、抗惊厥药。
（3）小儿常用镇痛药物。
①阿片类镇痛药；
②非类固醇类抗炎药（NSAID）：现已广泛用于婴幼儿及儿童各种手术的术后镇痛。NSAID用于婴幼儿及儿童时，胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在婴幼儿及儿童镇痛时应首先考虑。目前常用对乙酰氨基酚、酮洛酸、罗非昔布。有些麻醉医生建议术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mg/kg，可以减少术后疼痛，血浆药浓度10μg/ml～25μg/ml，并可每6小时加用20mg/kg直肠肛栓。对乙酰氨基酚每天总量90mg/kg，并可连续使用72小时。NSAID之所以能成为术后镇痛重要的辅助用药，成为镇痛中最常用的药物，主要在于它与阿片类药物具有协同作用，合用时可以减少阿片类药物的用量，加快其撤药过程，从而降低其不良反应。如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等的发生率；
③局麻药：常用布比卡因做伤口局部浸润，如腹股沟手术、各种置管等，在手术结束前使用，镇痛效果好。
2.心理疗法
心理疗法采用松弛、意向干预、暗示等措施。
3.其他疗法
（1）环境控制。
（2）体位疗法。
（3）物理治疗。
（4）抚触疗法。
（5）分散疗法。
第四 婴幼儿、儿童术后疼痛的护理
术前与患儿及家长建立良好的信任关系，指导填写疼痛评估量表，告知镇痛方法及措施，评估年龄、体重、有无禁忌证等，使用PCA的患儿需签署知情同意书，通过对患儿及家长的教育，让患儿及家长参与术后疼痛控制。
一、疼痛的评估
疼痛是人的主观感觉，婴幼儿及部分儿童（如脑瘫患儿）对疼痛的表述有一定困难，为了使评估者和被评估者对疼痛的程度有比较一致的理解，可以采用评估工具对疼痛的程度进行评估。目前婴幼儿、儿童专用的评估量表偏少，尤其是对儿童疼痛评估，多数还是依赖于成人量化工具。小儿疼痛评估的特点为患儿无表达能力或表达能力欠佳，在选择评估工具前护士需判断患儿是否具备表达、判断能力，从而正确地选择主、客观评估工具，必要时可联合使用，这是做好婴幼儿、儿童术后疼痛评估的重要前提。
（一）与成人相同的评估工具（主观评估工具）
1.视觉模拟评分法
视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）同成人，可以被5岁左右患儿所掌握，但对年幼的患儿，10cm刻度评分线水平位可能不是很好理解，将刻度评分线垂直和温度计一样，能更好地理解。更大的小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。
2.扑克牌评分法