本篇主要介绍慢性疼痛，并将慢性疼痛分为癌性疼痛和非癌性疼痛。非癌性疼痛常见疾病主要介绍神经病理疼痛中的带状疱疹和带状疱疹后神经痛，额面部疼痛中较难治疗的三叉神经痛，以及中老年患者常见病如颈椎病、腰椎间盘突出症和骨质疏松症；针对非疼痛性疾病，介绍了不定陈诉综合征。恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称癌性疼痛，据统计，中期癌症患者50%伴有疼痛，晚期癌症患者有疼痛者可高达70%以上。因此，癌性疼痛应受到重视，让患者忍受疼痛是不人道的。正确实施三阶梯止痛方案，即能使绝大多数癌性疼痛患者的疼痛得到缓解；应用现有的微创介入技术，可使一些顽固性疼痛得到有效的控制。
第一 带状疱疹与护理
一、概念带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染引起的一种沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的皮肤病。尤其老年人和免疫力降低者易发病，易发于肋间神经、三叉神经、颈部神经、腰骶部。
（一）疱疹的特点
（1）首先出现红色斑丘疹或丘疹。
（2）1～2天形成疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹。
（3）3～5天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡。
（4）1～2周皮损结痂。
（5）2～4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着。
（二）临床特点——皮疹和疼痛
疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见也有“灼痛”。90％的患者表现有痛觉异常：感觉过敏（hyperthesia），感觉迟钝（hypothesia），触诱发痛（allodynia），异常疼痛（dysthesia）。
二、治疗
（一）药物治疗
1.抗病毒治疗
抗病毒治疗的常用药物有阿昔洛韦、更昔洛韦。
2.止痛药
（1）常用口服药有西乐葆、莫比可、曲马多。
（2）透皮贴剂：多瑞吉。
（3）局部用药：利多卡因、辣椒素等乳剂。
3.神经阻滞方法和药物
根据患者的具体情况采用不同的阻滞方法，如：星状神经节阻滞、局部浸润治疗、硬膜外神经阻滞、椎管内置管给药或安置镇痛泵。
常用阻滞药物有：利多卡因、布比卡因、维生素B12、维生素B1、激素（得宝松，地塞米松）等。
4.物理治疗
物理治疗能起到消炎止痛的作用，主要有超激光、红外线、超声导入、冷敷、热疗等。
三、护理
（一）一般护理
1.疱疹局部护理
（1）水疱过大者，应在无菌操作下抽吸疱液，减轻张力，从而缓解疼痛，并保持疱壁完整，减少感染。水疱破溃糜烂者，给予艾力克与生理盐水19的稀释液湿敷，可起到减轻疼痛及预防继发感染的作用。
（2）眼部护理：眼部带状疱疹要加强眼部护理，用0.9%氯化钠（生理盐水）清洗眼部，还可用阿昔洛韦、氯霉素眼药定时滴眼，注意休息，避免眼疲劳。
2.神经阻滞治疗的护理
（1）保持皮肤的清洁。
（2）配备急救设备及药品，建立静脉通道及生命体征的监护，及时了解病情变化，以便急救。
（3）术中认真听取患者主诉，高度警惕并发症的发生。
（4）严密观察生命体征及阻滞后的反应，如有异常，及时通知医生处理。
3.药物护理
（1）糖皮质类激素治疗的不良反应：高血压、尿潴留、消化性溃疡、失眠以及神经症状，用药期间应密切观察患者有无不良反应发生。
（2）使用阿昔洛韦等抗病毒药物时，应注意监测患者的尿常规和肾功能。
（3）使用止痛药物时，应注意止痛药物的不良反应，如：吗啡常见的不良反应有呼吸抑制、便秘；卡马西平服用后产生头晕现象，故服药后应卧床休息，以防止跌倒等意外事故的发生。
4.疼痛的护理
（1）急性带状疱疹经过及时的抗病毒、神经阻滞等综合治疗预后良好，但如果延误了治疗时间，发生疱疹后神经痛的几率将大大升高，其疼痛治疗将较困难，甚至疼痛将伴随其终身。故要做好健康教育，让患者了解疾病的特点，积极配合治疗。
（2）配合超激光等物理治疗，有减轻疼痛、消炎、防止皮损面感染和扩散作用。
（3）穿棉质内衣，以减少对皮损的刺激，勤修剪指甲，防止抓伤疱疹处。
（4）眼部带状疱疹疼痛应注意眼睛的休息，按时滴眼药水。
5.心理护理
患者由于病程长，治疗效果不尽如人意，会产生巨大的精神压力，常有抑郁的症状。可采用心理疏导方法解除心理压力，必要时给予抗抑郁的药物治疗。
四、健康教育
护士告诉患者病毒感染后应早期彻底治疗，这样可缩短病程，减少后遗症及神经痛的发生。
还应告之患者注意保持局部皮肤清洁，疱疹区域减少摩擦，预防感染。同时，保持环境安静，消除噪音或情绪紧张可避免诱发或加重疼痛的发生。另外，患者还应保持情绪稳定，生活规律，注意休息及合理的营养摄入。
第二 带状疱疹后神经痛与护理
一、概念
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续的、剧烈的、非常顽固的和难治的疼痛。
（一）临床诊断标准
有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛；疱疹消失后仍遗留下列疼痛。
（1）持续的灼痛、绞痛或酸胀痛。
（2）间断性锐痛。
（3）各种感觉异常，包括异样感觉。
（4）痛觉异常。
（5）在最疼痛的区域表现有感觉缺失。
（6）疼痛消失后，再出现疼痛。
（二）流行病学
HZ年发病率约为1.25%，80岁以上老年人HZ发病率为5‰～10‰。
HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50%～75%并发PHN。
HZ患者一般都会出现患处皮肤的色素沉着。
（三）疼痛特征
（1）自发性痛（spontaneous pain） 。
（2）触诱发痛（allodynia）。
（3）痛觉过敏（hyperalgesia）。
二、治疗
带状疱疹后遗神经痛的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，到目前为止没有任何一种方法能够满意地缓解疼痛，因此一般多采取综合治疗的方法来缓解患者的剧烈疼痛，改善患者的生活质量。
（一）常用止痛药物
在抗神经病理性疼痛治疗的基础上，如果疼痛控制不佳，则应该按照WHO三阶梯止痛药用药原则选择合用相关止痛药。临床上常合用的止痛药有：氨酚曲马多（及通安）、美洛昔康（莫比可）、曲马多、多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）。
根据疼痛程度选择不同药物：
VAS评分1～3：美洛昔康（莫比可）
VAS评分1～4：氨酚曲马多（及通安）
VAS评分3～6：曲马多
VAS评分6～10：多瑞吉+曲马多
（二）常用抗抑郁药
抗抑郁药用于带状疱疹后遗神经痛患者的辅助镇痛治疗具有一定的效果，临床常用的有阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等，可作为常规使用，使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量，防止发生不良反应。
（三）辅助用安眠药
夜间睡眠不好时可给予阿普唑仑、艾司唑仑等。
（四）抗癫痫药
抗癫痫药单独使用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效，临床上常用的有加巴喷汀、普瑞巴林、卡马西平，使用过程中应注意肝肾功能。
（五）局部用止痛药
局部用药对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛，使用利多卡因、辣椒素和其他具有止痛作用的乳剂可取得一定的治疗效果。
（六）营养神经药物
常用营养神经药物有胞二磷胆碱、甲钴胺等。
（七）神经阻滞疗法
根据患者疼痛部位及程度选用不同的神经阻滞方法。常采用的神经阻滞方法有硬膜外神经阻滞、椎旁神经阻滞、星状神经节阻滞等，对于顽固性疼痛者可以选用椎旁神经注射阿霉素。
（八）超激光治疗
用超激光照射疼痛部位及相应的病变神经干或神经节，也是一种很适用的治疗方法，不过要注意根据病变部位选用不同类型的透镜。
三、护理
（一）一般护理
1.指导患者配合治疗
（1）嘱患者注意休息，避免过度紧张劳累，病室环境安静整洁，温度湿度适宜，温度保持在22℃～24℃，湿度保持在50%～60%。
（2）指导患者可适当看电视，听轻松的音乐，看趣味小说或与病友聊天，以分散注意力，“忽视”疼痛的感觉，提高对疼痛的耐受力，消除紧张心理，减轻疼痛，必要时安排其家属陪伴。
2.护理要点
治疗护理时，应动作准确、轻柔，以减少疼痛的刺激。对于长时间疼痛的患者，及时使用镇痛药，并根据镇痛效果，适当调整镇痛药的剂量及间隔时间，尽可能在患者感到疼痛之前使用，减轻患者的痛苦。
（二）神经阻滞治疗的护理
保持皮肤的清洁，阻滞部位有感染者禁用局部阻滞。
配备急救设备及药物，建立静脉通道及监护生命体征，及时了解病情变化。
术中认真听取患者的主诉，高度警惕并发症的发生。
硬膜外神经阻滞患者应严密观察阻滞后的不良反应，如血胸、气胸、纵隔移位等症状，应及时报告医生抢救处理。
（三）药物治疗的护理
密切观察各种药物的不良反应，及时发现，通知医生立即处理。
根据患者对相关知识的掌握情况，进行药物的健康指导，提高患者口服药物的依从性。
（四）心理护理
患者常因对疾病的严重程度和治疗疗效不了解而产生恐惧、焦虑而加重疼痛。护士应讲解有关疾病的知识，讲解疼痛与心理的关系，帮助患者提高自我护理能力。多数患者还常担心药物的效果和不良反应，害怕成瘾，护士应配合医师对患者所用药物进行指导，详细讲解药物的作用及注意事项，如：服用卡马西平，可能会出现轻度头晕，要注意安全，预防跌倒。良好的医患关系有利于患者的疼痛治疗，同时争取家属的配合也很重要。
四、健康教育
（1）护士告知患者病毒感染后应早期彻底治疗，可缩短病程及降低后遗神经痛的发生率。
（2）保持皮肤清洁，穿宽松的棉质衣物，勤换衣物，防止衣物摩擦引发触诱发痛。勤剪指甲，避免抓破皮肤。
（3）恢复期患处疱疹痂壳应尽量让其自行脱落。
（4）注意加强患侧肢体的功能锻炼以防肌肉萎缩。
（5）多食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物，多食蔬菜和水果，禁食辛辣、海鲜及刺激性的食物，戒烟酒，注意合理搭配饮食，保持营养平衡。
（6）劳逸结合，多参加体育锻炼，增强抵抗力。
第三 腰椎间盘突出症与护理
一、概念
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激并压迫神经根、血管或脊髓等组织引起腰腿疼痛，伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。
二、治疗
1.急性期及疼痛治疗
（1）急性期卧硬板床，绝对卧床休息，时间2～3周。之后戴腰围起床活动，但2～3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。
（2）根据疼痛程度可给予非类固醇类消炎镇痛药、曲马多、可待因等，同时配合地西泮解除肌肉痉挛。
2.双下肢或骨盆牵引治疗
牵引治疗时，每侧重量7kg～10kg，每天1～2次，每次1小时。
3.神经阻滞治疗
椎旁阻滞、硬膜外神经阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效，阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素、弥可保等。
4.臭氧治疗
可行椎间盘臭氧注射术。
5.经皮射频热凝术
在CT引导下行射频热凝术使椎间盘组织凝固收缩，达到治疗效果。
三、护理
（1）睡硬板床。
（2）急性发作期绝对卧床休息，时间2～3周。
（3）注意腰间保暖，白天腰部戴一个腰围（护腰带），以加强腰背部的保护，利于腰椎病的恢复。
（4）不要过于劳累，不要做用力弯腰的动作，如拖地板等。
（5）下蹲取物品时姿势要正确，应该先蹲下拿到物品，然后再慢慢起身。
（6）多吃含钙量高的食物，如牛奶、奶制品、虾皮、海带、芝麻酱、豆制品等。
四、康复训练
（一）早期练习方法——腰背肌练习
1.五点支撑法
仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。
2.三点支撑法
在前法锻炼的基础上，待腰背稍有力最后改为三点支撑法。仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部。
3.飞燕式
俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。
（二）恢复期练习方法
1.体前屈练习
身体直立双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1～2分钟，还原，重复3～5次。
2.体后伸练习
身体直立双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臀部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展幅度。维持1～2分钟后还原，重复3～5次。
3.体侧弯练习
身体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度，重复6～8次。
4.弓步行走