引言
［教学目的与要求］
通过本章教学，使学生了解人格障碍的有关理论以及人格障碍的诊断与治疗。要求掌握人格障碍的含义、人格障碍的分类、人格障碍的病因、人格障碍的诊断与评价、人格障碍的治疗方法，以及主要人格障碍的病因、诊断、鉴别诊断与治疗等。
［内容提要］
人格障碍是人格理论所探讨的一个主要问题，很多人格理论最终都要转化为具有实践意义的心理治疗理论。现实中很多人把人格障碍看成是精神病，这种观点是错误的。严格意义上的人格障碍，是变态心理范围中一种介于精神疾病与正常人之间的行为特征，因而患者既不是“精神病”，又不能算是“正常人”。人格障碍的表现十分复杂，1980年的《心理障碍的诊断与统计手册》（ＤＳＭ-Ⅲ）中以临床常见的描述将人格障碍分为两大类群。第一类群以行为怪癖、奇异为特点，包括偏执型、分裂型人格障碍。第二类群以情感强烈、不稳定为特点，包括癔病型、自恋型、反社会型。本章将分别阐述了这些人格障碍类型、诊断标准和心理治疗方法。
###第一 人格障碍概述
一 、 人格障碍的含义
人格障碍（personalitydisorders）是指人格特征显著偏离正常，患者以固定的反应方式对环境刺激作出反应，在知觉与思维方面产生适应功能的缺损，造成对社会环境的适应不良，病人自觉为此感到痛苦，其行为倾向形成对自己或对社会都不被公允的、不得体的、特有的行为模式。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并且一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。（人格障碍泛指一切心理障碍，这样应用时人格障碍就成了精神症状或精神疾病的代用词。严格意义的人格障碍，是变态心理学范围中一种介于精神疾病及正常人格之间的行为特征。）
二、人格障碍的分类
关于人格和人格障碍的分类也有很多分歧意见，近十多年来，精神医学界关于人格障碍（不是正常人格）的分类多遵循美国或世界卫生组织的分类，我国也是如此。
世界卫生组织的《ICD-10》（1992）将人格障碍分为：偏执型、分裂型、社交不良型、情绪不稳型、表演型、强迫型、焦虑型和依赖型。我国《精神疾病分类方案与诊断标准》第3版修订版（CCMD―3）也对常见的人格障碍进行了分类，主要有：①偏执型人格障碍；②分裂型人格障碍；③反社会型人格障碍；④冲动型人格障碍；（攻击性人格障碍）⑤表演型（癔症性）人格障碍；⑥强迫型人格障碍； ⑦焦虑型人格障碍；⑧依赖型人格障碍；⑨其他或待分类的人格障碍。三 、 人格障碍的成因
（一）遗传因素
人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率与血缘关系的远近呈正比，血缘关系越近，发生率越高。亲生父母有人格障碍的，被收养子女有病态人格的比率较高。对被收养人与其亲生父母的病态人格的一致率进行研究也表明，由于被收养人很早就与其亲生父母分开，虽然没有受到亲生父母的后天影响，但亲生父母有人格障碍的，被收养子女有病态人格的比率也较高。另外，同卵孪生子比异卵孪生子在人格障碍、过失和犯罪等方面的一致率更高。因此，双生子与寄养子调查结果都支持遗传因素起一定影响的观点。
（二）神经病理生理因素
一般认为，人格障碍病人的神经系统有先天性缺陷，同时也与神经生理、神经化学和内分泌等方面有密切关系。人格障碍患者虽然没有发现神经系统解剖生理上的病变，但一般认为他们在神经系统的先天素质方面存在不健全的地方。同时，神经心理学测验也提示有轻微脑功能损害。脑电图显示，与年龄不相符的不成熟且常有攻击性行为的男人中，57%的具有异常脑电图，且多表现在前颞区，问题可能在激活系统或边缘系统。异常人格也可以由疾病造成，主要是脑额叶的疾病（如脑外伤、脑炎等），精神分裂症也可以出现人格障碍症状，可能也是额叶功能障碍所致，这些都属于疾病的残留或后遗症状。在经典条件反射实验（在同一项工作中，发现出错一次就给一次“电击”）中，人格障碍患者的皮肤电反应活动程度比非人格障碍患者低，人格障碍患者出错最多，非人格障碍患者最少，从而证明人格障碍患者没有预期的焦虑。通过对原发性和继发性人格障碍患者和正常人的静态反应、紧张反应进行过测量（测量包括心跳、皮肤电反应和呼吸），其结果发现人格障碍患者对静态和紧张刺激的自主反应程度比正常人低，从而进一步证明了人格障碍患者倾向于缺乏焦虑，因而不能从经验中吸取教训。这就表明，人格障碍在某种神经系统功能上是存在障碍的，但是一般没有神经系统形态学的病理变化。因此，具有人格障碍的人在无应激刺激的条件下，植物神经功能往往处于极为低下的焦虑应激水平。
（三）后天生活环境和社会因素
1．童年精神创伤和不合理教养
儿童的大脑发育未成熟，有较大的可塑性。强烈的精神刺激会给儿童的个性发育带来严重影响，不合理教养可导致人格的病态发展。追溯人格障碍患者的童年，童年接受家庭成员特别是父母的行为影响最大，缺乏家庭正确教养的是发生人格障碍的重要原因。另外，成年人在长期严重的精神打击下（如冤狱、单独隔离禁闭），也会产生显著性的人格改变。
2．不良的社会风气及不合理的社会机制
人格障碍患者的异常情绪反应和行为方式都是儿童成长过程中学得的，儿童期间单纯通过观察、模仿，即可获得许多情绪反应和行为方式，包括一些社会适应不良的行为，并通过条件反射机制而巩固下来。追溯人格障碍患者的童年，常可发现不良环境对其人格偏离所产生的影响。健康的社会是避免发生精神破裂的屏障，恶劣的社会风尚和不合理的社会制度均可影响儿童的心身健康，与人格障碍的发生有一定关系。
###第二 人格障碍的诊断与治疗
一 、人格障碍的诊断与治疗
（一）人格障碍的诊断与鉴别
人格障碍一般开始于人生早期。此类偏离正常的人格特征，一旦形成既具有较顽固的特点。他们智力并不低下，但人格的某些特征非常突出和过分发展，而且本人对自己的人格缺陷缺乏正确的判断。如果具备以上特征，又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变，则可确定为人格障碍。其具体诊断标准为：个人的内心体验与行为特征在整体上出现广泛、稳定和长期的偏离，即与其文化所期望的与所能接受的范围有明显偏离。至少存在下列其中一项的偏离：认识的异常偏离、情感的异常偏离、控制冲动及对满足个人需要的异常偏离、人际关系的异常偏离。
1．诊断与鉴别
《中国精神疾病分类与诊断标准第二版》中人格障碍的诊断标准是：症状至少符合下述中的三项：
（1）患者有特殊的行为模式，这种行为模式通常表现在多方面，如情感、警觉性、感知和思维方式等，有明显与众不同的态度和行为。
（2）患者具有的特殊行为模式是长期的、持续的和不限于精神疾病发作期的。
（3）患者的特殊行为模式具有普遍性，使得患者社交适应不良。
2．严重程度标准，符合下述两项之一
（1）患者的社交或职业功能明显受损。
（2）患者主观上感到痛苦。
3.病程标准
开始于童年、青少年或成年早期，现年18岁以上。
4．排除标准
人格障碍不是严重躯体疾病、脑器质性疾病或精神疾病或精神刺激因素所引起。为了更准确地识辨人格障碍，提高治疗成效，必须与神经症、躁狂抑郁症、精神分裂症、情感性精神病等精神疾病以及严重的或灾难性精神刺激，与正常的人格改变、人格障碍故意以及犯罪故意等区别开来。
（二）治疗
由于人格障碍的本质和成因尚未解决，人格障碍的治疗就显得有时比较盲目。不过，虽然尚无较好的治疗方法，但应持积极的态度进行矫治。
1．药物治疗
尽管药物不能改善人格结构，但作为改善某些症状的对症治疗并非无益。焦虑表现明显者可选用苯二氮类抗焦虑药，伴有脑电图改变的爆发型人格障碍可予抗癫痫药，碳酸锂对有冲动或攻击行为者有效。
2．精神治疗
在精神支持性治疗基础上的行为治疗，或通过参加治疗性团体（又称治疗性社会）组织的活动以控制和改善其偏离的行为。
3．精神外科治疗
颞叶切除或立体定向手术可改善一些人格障碍的表现，但应严格掌握适应症。教育与训练适应于所有人格障碍患者，有的地区将其作为一项防范和强制措施，专门针对发生了危害社会秩序行为或干扰人们日常生活的患者。实践证明，有计划有系统的教育与训练，以及进行适当的劳动，对人格障碍患者是有益的。国内一些地区的经验证明，对违反社会法纪的患者，实行强制劳动锻炼等方法可取得较好的效果。
4．心理治疗
实践证明，心理治疗对人格障碍是有益的，通过深入接触并与他们建立良好的关系，以人道主义和积极关心的态度对待他们，帮助他们认识个性的缺陷所在，进而指出个性是可以改变的，鼓励他们树立信心，改造自己的性格。
二、 主要人格障碍的诊断与治疗
（一）偏执型人格障碍
偏执型人格障碍属于变态人格或人格异常的一种。这种病态人格始于成年早期，男性多于女性，以猜疑和偏执为主要特点。其具体表现为：性格固执、多疑，过分敏感，心胸狭窄；将挫折和失败归咎于他人；容易产生病理性嫉妒；对挫折和拒绝特别敏感，不能谅解别人，长期耿耿于怀，将别人的动机解释为恶意的特征，常认为别人在跟自己过不去；把别人并无恶意的、中性的或友好的表示看作是轻视、蔑视或敌对行为，因而造成许多误解和冲突；与上下级、同事、亲人、朋友都不易融洽相处，常与人发生争执，人际关系不良；自我评价过度，自负且好嫉妒，同时又很容易自卑；常固执己见，同时也过分警惕与防卫。
1．诊断标准
（1）符合人格障碍的诊断标准。
（2）症状至少符合下述项目中的三项：
①广泛猜疑，常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或毫无根据地怀疑会被人利用或伤害，因此过分警惕与防卫；
②具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意；
③容易产生病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；
④过分自负，若有挫折或失败则归咎于他人，总认为自己正确；
⑤好记恨别人，对他人过错不能宽容；
⑥脱离实际地好争辩与敌对，固执地追求个人不够合理的“权利”或利益；
⑦忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据，因而很难以说理或事实改变患者的想法。
2．治疗方法
对偏执型人格障碍的治疗采用心理治疗为主，以克服多疑敏感、固执、不安全感和自我中心的人格缺陷。其主要有以下几种方法：
（1）认知提高法。由于患者对别人不信任，敏感多疑，不会接受任何善意忠告，因此，首先要与他们建立信任关系，在相互信任的基础上交流情感，向他们全面介绍自身人格障碍的性质、特点、危害性及其纠正方法，使他们对自己有一个正确、客观的认识，并自觉自愿产生要求改变自身人格缺陷的愿望。这是进一步进行心理治疗的先决条件。
（2）交友训练法。鼓励他们积极主动地进行交友活动，在交友中学会信任别人，消除不安全感，学会与他人合作。交友训练的原则和要领是：
①真诚相见，以诚交心。本人必须采取诚心诚意、肝胆相照的态度积极地交友。要相信大多数人是友好的和比较好的，可以信赖的，不应该对朋友，尤其是知心朋友存在偏见和不信任态度。必须明确交友的目的在于克服偏执心理，寻求友谊和帮助，交流思想感情，消除心理障碍。
②交往中尽量主动给予知心朋友各种帮助。这有助于以心换心，取得对方的信任和巩固友谊。尤其当别人有困难时，更应鼎力相助，患难中知真情，这样才能取得朋友的信赖和增进友谊。
③注意交友的“心理相容”原则。性格、脾气的相似和一致有助于心理相容和搞好朋友关系。另外，性别、年龄、职业、文化修养、经济水平、社会地位和兴趣爱好等亦存在心理相容的问题。但是，最基本的心理相容条件是思想意识和人生观价值观的相似和一致，即所谓“志同道合”，这是发展合作、巩固友谊的心理基础。
（3）自我疗法。具有偏执型人格的人喜欢极端，这与其头脑里的非理性观念相关联。因此，患者要改变偏执行为，首先必须分析自己有哪些非理性观念。例如，我不能容忍别人一丝一毫的不忠；世上没有一个好人，我只相信自己，等等。患者将这些错误观念一一列出，然后对这些观念一一加以改造，除去其中极端偏激的成分。例如，我不是说一不二的君王，别人偶尔的不忠应该原谅；世上好人和坏人均存在，我应该相信那些好人，等等。每当故态复萌时，就把改造过的合理化观念默念一遍，以此来阻止自己的偏激行为。运用自我疗法时，贵在坚持，要有耐心和毅力，经过一段时期的训练，将会不知不觉获得较大改观。
（4）敌意纠正训练法。偏执型人格障碍患者易对他人和周围环境充满敌意和不信任感，要克服敌意和对抗心理应做到：
①经常提醒自己不要陷于“敌对心理”的旋涡中，事先自我提醒和警告，处世待人时注意纠正，这样会明显减轻敌意心理和强烈的情绪反应。
②要懂得只有尊重别人才能得到别人尊重的基本道理，要学会对那些帮助过你的人说感谢的话，而不要不疼不痒地说一声“谢谢”，更不能不理不睬。
③要学会向你认识的所有人微笑，可能开始时你很不习惯，做得不自然，但必须这样做，而且要努力去做好。
④要在生活中学会忍让和有耐心，生活在复杂的大千世界中，冲突纠纷和摩擦是难免的，这时必须忍让和克制。
(5) 谈话疏导疗法。对偏执型人格的心理矫正，可采用谈话疏导疗法加以治疗。心理医生在耐心听取来访者的情况后，针对其情况给予具体细致的解释，指出克服个性缺陷的办法，增强来访者的自信心和自制力，使来访者逐步改变易冲动、固执和急躁的性格。此外，还可以在心理医生的指导下运用气功疗法、艺术疗法或音乐疗法来进行治疗。
（二）分裂型人格障碍
分裂型人格障碍是一种以观念、外貌和行为奇特，以及人际关系有明显缺陷，并表现出情感冷淡为主要特点的人格障碍。这种人格障碍者，一般是男性多于女性。
具体表现为：这些人大多性格懦弱、孤僻，不爱与他人交往，爱好不多，情绪冷漠，不仅自己体验不到快乐，对他人也缺乏温情。但是，他们认识现实的能力并未丧失，部分人还可能一生沉醉于某项专业之中，作出较高的成就。
1．诊断标准
（1）符合人格障碍的诊断标准。
（2）症状至少符合下述项目中的三项：