①前列腺素F2α：用于治疗严重的产后出血，一般在应用催产素无效时采用。PGF2α可直接注射子宫肌层，肌肉注射或静脉滴注均能迅速引起子宫收缩和止血。Kupferminc等学者用Foley尿管置入宫腔，以500ml生理盐水加20mg前列腺素F2α行宫腔灌洗，开始10min以3～4ml／min的速度灌洗，以后改为1ml／min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达944%，且用药量少，副作用低。近年来国内报道的PG衍生物，国产15-甲基PGF2α（PG05）和前列腺璜酮对防止产后出血有显著的疗效，其特点为半衰期长，对子宫收缩强度大，个体差异小。前列腺磺酮500μg肌注、静滴（20～30min内滴完）或子宫肌肉注射，必要时10～15min后可重复一次。15－甲基PGF2α250μg溶于生理盐水经子宫或全身用药，必要时5～20min后可重复一次。卡孕栓（卡前列甲酯、DL－15甲基PGF2α甲酯）1mg经阴道或直肠给药，属溶解吸收型药物，可维持作用2～3h，一般需重复给药以维持子宫收缩的效果。据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%。大量临床资料表明，PGF2α是治疗宫缩乏力性产后出血安全有效的药物，已有学者提出将PGF2α作为治疗宫缩乏力性产后出血的一线药，甚至预防用药。前列腺素的副作用较少，包括恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、偶见出汗及呼吸窘迫，但对有心血管或肺部疾病患者需慎用。
②近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物-米索前列醇可以代替催产素及麦角新碱作为第三产程常规用药来预防和治疗产后出血。Ee－Refaey等在胎儿娩出及断脐后，给产妇口服600μg米索前列醇，产后出血发生率占6%，而常规使用催产素及其他宫缩剂，产后出血发生率也同样为6%，两者第三产程时间平均为5min。另外，米索前列醇也可用于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内预防剖宫产产后出血。米索前列醇的优点是可以口服，也可经阴道吸收且口服后很快即可起效引起子宫收缩。其性质稳定，容易储存，价格低，副作用少，剂量用至800μg也不会引起血压上升。Ee－Refaey等还发现给予米索前列醇的产妇，产后出血的发生率为12%，给予催产素者，产后出血发生率为11%，约有2%的患者其出血量超过1000ml。米索前列醇的主要副作用为颤抖和体温升高（平均升高034℃），最高可达40℃以上，一般于1～2h后自然恢复。其他的副作用还有恶心、头痛、头晕和乏力等。有学者提出产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时，采用米索前列醇直肠给药，能有效治疗产后出血，对于麻醉病人以及因阴道出血而不能经阴道给药者，亦可直肠给药。
③前列腺素E2（PGE2）：由于PGE2可引起血管扩张及加重低血压，故该药一般不作为临床首选。
④麦角新碱：具有持续时间长，作用强，对子宫下段收缩良好的特点，因而常与催产素联合使用，以求达到更好的效果。Mcdonalds等将麦角新碱和催产素合用于第三产程，用于预防产后出血收到了显著的效果，其止血效率明显优于单用催产素者，而催产素的剂量从5单位至10单位，则无明显的差别。
（6）血管结扎与栓塞：用以上方法仍不能止血，然而迫切希望保留生育功能者，可采用如下方法：①盆腔血管结扎止血法：包括髂内动脉结扎术、子宫动脉结扎术和卵巢动脉结扎术。髂内动脉结扎术因手术操作比较复杂，术中容易误伤输尿管、膀胱及神经，且腹膜后操作容易引起静脉丛的出血，故大多数临床医生倾向于选择子宫动脉合并卵巢动脉结扎术或子宫切除术治疗难治性产后出血，其次才选择髂内动脉结扎术治疗。对阔韧带巨大血肿、子宫破裂、子宫动脉结扎失败者亦可尝试采用髂内动脉结扎术。②（数字减影血管造影）DSA和选择性动脉栓塞术：随着介入治疗的广泛渗透，血管造影技术和栓塞物的进一步改善，数字减影血管造影术合并选择性动脉栓塞术已广泛应用于妇产科领域的危重急症，严重的产科出血近年来正逐步尝试选择性、超选择性血管栓塞来治疗。选择性动脉栓塞术是一种非手术的子宫血管血流阻断术，它不仅适用于血流动力学参数不稳定、麻醉有一定危险性的病例，更可避免开腹手术对患者造成的创伤，同时由于动脉栓塞主要在远端血管，多数为髂内动脉，故侧支循环形成明显减少，使止血更加有效和彻底。
（7）子宫切除：经过各种治疗仍不能控制出血或无技术力量行血管结扎术时，可行子宫切除术，全子宫切除术是最快、最有效的措施。
（8）B－Lynch外科缝线术：此法由英国MiltonKeynes医院首先报道，用以控制产后出血的新的外科手术缝线方法，其特点是在子宫前后壁缝线加压子宫，以达到止血的目的。
（9）其他：ChoJh等报道了一种新的止血缝合技术用于控制保守治疗无效的产后出血，方法为：用直7号或8号针和1号可吸收的肠线，在子宫前后壁，特别是在出血严重的部位行多重方形缝合。通过压迫子宫内膜和子宫肌层而止血。
2胎盘滞留
（1）导尿：排空膀胱以方便宫腔操作。
（2）迅速作阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查，用压迫法按摩子宫，术者一手牵拉脐带，另一手顺产道将子宫体轻轻下推，将胎盘娩出。
（3）手取胎盘：当上述方法无效时须更换消毒手套，消毒外阴，经阴道徒手将胎盘取出，若感到难以分离，切不可强行用力剥。
3胎盘嵌顿
（1）出血量不多时，可给杜冷丁100mg或者安定10mg使子宫颈平滑肌松弛，待狭窄环自然放松后，宫口松弛，胎盘即可娩出。
（2）如出血量较多，须迅速取出胎盘，在补充血容量的同时，行手取胎盘。
4胎盘粘连
（1）人工剥离胎盘：当应用宫缩素无效或阴道出血量较多时，应行手剥离胎盘术，严格遵守无菌操作。术者一手从腹壁将子宫下压，另一手沿脐带经阴道进入宫腔内，找到胎盘边缘，手背向宫壁侧手掌朝向胎盘母体面，用手掌尺侧缘轻轻将胎盘从宫壁分离；胎盘取出后，应常规行清宫术，防止胎盘胎膜残留。若发现有胎盘小叶缺如或疑有副胎盘者尤应如此。
（2）刮宫术：选用大号钝型刮匙伸入宫腔，探及宫底后由12点外开始刮宫，顺时针方向沿子宫腔刮1～2周，每次刮宫须由宫底到子宫下段，不能遗漏。若感觉宫腔内残留组织较多，可先用卵圆钳钳夹后再行刮宫。若感觉四周宫壁毛糙，子宫收缩紧，阴道出血少，则说明已基本刮净。刮宫时切忌用力过大，即使宫腔内残留物较多或与宫壁粘连，也不能勉强，否则会出现意想不到的严重后果，如子宫破裂。
5胎盘植入
（1）保守治疗：若胎盘植入面积小，可用大号刮匙刮宫，术后随访β－HCG滴度，刮宫术中若发现有稍大面积胎盘植入，则用刮匙尽可能搔刮肌层内胎盘组织，但要注意避免子宫穿孔，术后行B超监测；若剖宫产术中发现有胎盘植入，可钳夹植入部分的基部并结扎，剪除多余部分以止血。
（2）手术治疗：若胎盘植入面积较大或阴道出血量较多，应立即行子宫切除术。
6软产道损伤阴道壁裂伤时，在阴道黏膜断端的内侧缝合必须充分，应超过顶端05cm缝合断裂血管，断裂组织面层层对合，不留残腔，防止感染。宫颈裂伤明显出血者，同样缝扎止血，严重裂伤者累及子宫下段时必须剖腹探查，从腹部进行修补术，切不可经阴道勉强缝合。若已形成血肿，必须在骶麻下行血肿切开缝合术：
（1）外阴血肿：若血肿是由于会阴伤口缝合不当所致，应拆除伤口缝线，清除血块，找到出血点结扎止血，闭合血肿腔。一般很少考虑放置引流条，因其容易导致感染。若未找到出血点，缝合后在局部加压止血，或在血肿腔内填塞纱布止血，24h后将纱布取出。血肿的失血量常常估计不足，因此手术前一定要作好输血、输液准备。
（2）阴道血肿：由于阴道血管的来源多且呈网络状交叉，故止血较困难，一般在血肿清除后采取与血管走向垂直的方向缝合止血。若阴道血肿在盆膈以上，术中找不到出血点，只有大片渗血时，才可用凝胶海绵、止血粉、止血药等贴敷创面，待无活动性出血后再闭合血肿腔，阴道填塞纱布24h后取出，术后放置导尿管。
（3）阔韧带血肿：阔韧带血肿大多数由于子宫破裂或宫颈裂伤向上延伸所致，须剖腹探查。术中不可大块缝扎止血，应打开阔韧带，游离子宫动脉上行支和伴随静脉，推开输尿管及膀胱再结扎止血，以避免盆腔脏器的损伤。如腹膜后的出血来自卵巢血管，应同时结扎卵巢血管，并切除同侧附件。
7凝血功能障碍
（1）去除病因：积极治疗原发病，阻止内、外源性促凝血物质继续进入母血循环。对于易诱发DIC的产科胎盘早剥、胎死宫内、出血性休克等，应积极预防、治疗原发病。应尽早娩出胎儿、胎盘以及及时清除宫腔内容物，同时辅以积极的抗感染、抗休克治疗。若胎儿胎盘已娩出，病情仍继续进展者，应及时考虑切除子宫。
（2）改善微循环及纠正酸中毒：及时补充血容量是改善微循环、防治DIC的重要保证，右旋糖酐带负电荷，覆盖在红细胞、血小板及血管内皮表面，能降低血小板、红细胞的粘附与聚集，有助于血管内皮的修复以及具有降低血黏滞度、防止微血栓形成、改善微循环的作用。值得注意的是，低分子右旋糖酐虽在DIC早期能有效地疏通微循环，但因其能阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白，干扰凝血因子，甚至加重出血倾向，故在继发性纤溶阶段不宜使用，或用中分子右旋糖酐代替。除右旋糖酐以外，亦可适当补充复方乳酸钠液和全血等。库存血浆随着时间的延长，血小板及一些凝血因子易被破坏，反而导致其促凝活性增高，因此急需输血时，最好用3天以内的新鲜血，最长不超过7天。酸中毒较为严重时，可用5%碳酸氢钠纠正。
（3）抗凝药物的应用：肝素是常用且有效的抗凝剂，但在DIC时是否应用一直有争议。一般认为，在DIC早期血液呈高凝状态时，适当地应用肝素可以起到防止血小板和凝血因子继续被消耗，阻止DIC继续进展的作用。
（玄振华）
子宫破裂
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂（ruptureofuterus）。多发生在分娩期，与阻塞性分娩、不适当难产手术、滥用宫缩剂、妊娠子宫外伤和子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关，个别发生在妊娠晚期。子宫破裂为产科最严重并发症之一，常引起母儿死亡。其发生率为判断一个地区产科质量标准之一。近年来我国随着产科工作者的数量和质量的提高，城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步健全，其发生率已显著下降。
【临床表现】
子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇到困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologicretractionring）。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹部疼痛难忍、烦躁不安、呼叫和脉搏及呼吸加快。胎先露部位紧压膀胱使之充血，可出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
2子宫破裂根据破裂程度，子宫破裂可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。
（1）完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。
（2）不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。
【诊断】
诊断完全性子宫破裂一般困难不大，根据病史、分娩经过、临床表现及体征可作出诊断。不完全性子宫破裂只有在严密观察下方能发现。个别晚期妊娠破裂者，只有出现子宫破裂的症状和体征时方能确诊。个别难产病例经多次阴道检查，可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂症象。阴道检查时由于胎先露部仍高、子宫下段菲薄，双合诊时双手手指相触犹如只隔腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，这种情况胎体不会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。
【治疗措施】