梅毒
【概述】
1近年来我国梅毒患病率明显上升，而某些城市妊娠合并梅毒的患病率达1‰～6‰。
2病原体为梅毒螺旋体，通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，潜伏期为6～8周。
390%的梅毒通过性交传染，其他途径有血液传播与围生期传播。
4梅毒可促进获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的感染和传播。联合感染的患者，其梅毒的临床表现、血清学、对治疗的反应及并发症的发生均随之发生变化。因而，对所有的梅毒患者均应告知其有关的危险性，并鼓励进一步作人免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测。
【临床表现】
1硬性下疳（一期梅毒）在不洁性交后6～8周，大、小阴唇内侧或子宫颈部可见圆形或椭圆形硬结，表面糜烂，边缘稍隆起，似软骨样硬，直径1～3cm，有浆液性分泌物，分泌物中含有大量梅毒螺旋体，传染性很强，可伴腹股沟淋巴结肿大。
2丘疹及脓疱等皮疹（二期梅毒）硬下疳发病3周后，全身发疹，由血流及淋巴流中梅毒螺旋体所致。全身皮肤、黏膜可有各种形式的皮疹；外阴丘疹常有一层鳞屑覆盖，丘疹顶部易被擦破，形成小圆形糜烂面。二期梅毒晚期，外阴及肛门周围出现扁平湿疣，呈扁平分叶状，表面湿润，有黏液分泌物，内含大量梅毒螺旋体。
3晚期梅毒（三期梅毒）病变累及各系统的组织和器官，包括神经系统、心血管系统、骨骼等，形成神经系统梅毒、梅毒瘤（亦称树胶肿）、马鞍鼻等相应的脏器功能障碍；子宫树胶肿极少见。
4潜伏梅毒潜伏梅毒无临床表现，仅梅毒血清学试验阳性。一年以内者为早期潜伏梅毒，一年以上者为晚期潜伏梅毒。
【诊断要点】
1不洁性交史。
2临床表现见上。
3辅助检查
（1）一期梅毒可取病损分泌物做抹片，用镀银染色法染色后镜检，或用暗视野法检查活螺旋体，阳性者即可确诊。此时梅毒血清学试验为阴性。
（2）二期及以上梅毒靠临床表现与梅毒血清学检查。
（3）梅毒血清学试验：
①非螺旋体抗原试验：适合筛查及检测疗效或再感染。如快速血浆反应素试验（RPR）或血清不需加热反应素玻片试验（USR）或性病研究试验（IVDRL）用于筛查，如果阴性但仍怀疑患者有梅毒或假阳性时，需做进一步检查。确诊需做血清螺旋体抗原试验。
②血清螺旋体抗原试验：目前常用的血清螺旋体抗原试验包括：荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS试验）及苍白螺旋体血凝试验（TPHA试验），感染过梅毒者将终身阳性，故不能用于观察疗效。血清螺旋体抗原试验的抗原为苍白螺旋体本身，以检查血清中抗螺旋体的特异性抗体。
4鉴别诊断鉴别诊断应与软下疳、性病淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿等性病相鉴别，外阴癌、宫颈癌、白塞病亦应与本病鉴别。
【治疗方案及原则】
治疗原则：及时、及早和规范化的足量治疗，并应在治疗后进行足够长时间的追踪观察。
1早期梅毒在治疗后1年内每3个月复查1次，此后每半年复查1次，共连续随诊2～3年。待RPR转为阴性二年后始可妊娠。随诊期间不应妊娠。发现RPR滴度上升或复发，应及时加倍治疗。晚期梅毒在治疗后应延长随时间，神经梅毒和心脏梅毒常常需要终生随访。
2抗梅毒药物治疗首选青霉素，应用的制剂、剂量和疗程随梅毒的病期而有所不同。
（1）早期梅毒：一、二期梅毒以及病程不到1年的潜伏梅毒。
①首选治疗：苄星青霉素240万单位，单次肌注。
②青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连用14日。四环素500mg，口服，每日4次，连用14日。
（2）晚期梅毒、病程超过1年或病程不明者。
①首选治疗：苄星青霉素240万单位，肌肉注射，每周1次，连用3周（共720万单位）。
②青霉素过敏者：多西环素100rag，口服，每日2次，连用28日。四环素500mg，口服，每日4次，连用28日。
（3）神经梅毒：任何病期的梅毒均可引起中枢神经系统病变。神经系统损害的临床迹象（如视觉、听觉症状及脑神经瘫痪）可通过脑脊液（CSF）检查而确诊。
①首选治疗：水剂结晶青霉素总量1800万～2400万单位／天，分200万～400万单位静脉注射，每4h1次，连用10~14日。
②替换治疗：水剂普鲁卡因青霉素240万单位，肌肉注射，每日1次，加丙磺舒500mg口服，每日4次，两药合用，连用10~14日。
（4）妊娠期梅毒：详见有关章节。
3已感染人免疫缺陷病毒（HIV）的梅毒患者，应转给艾滋病防治专家治疗。
淋病
【概述】
1病原体为淋病奈瑟菌，为革兰阴性双球菌。
2主要侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮、移行上皮，并粘附于精子，沿生殖道黏膜上行扩散。
3潜伏期3～7天。
4妊娠期淋病和新生儿淋病。
【临床表现】
1急性淋病
（1）有不洁性接触史或性伴侣有淋菌感染史。
（2）宫颈脓性分泌物增多，有尿痛、尿频等泌尿系症状；检查宫颈口有黏脓性分泌物流出。
2慢性淋病
（1）有急性淋病史，未治疗或抗生素使用不恰当。
（2）不能用其他原因解释的输卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎症性疾病。
（3）性伴侣有淋病史。
【诊断要点】
1临床表现见上。
2辅助检查
女性涂片检查的敏感性为50%～70%，特异性为95X以上，因此有条件者需同时作培养以确诊。
（1）宫颈管分泌物涂片检查：阴道窥器暴露子宫颈，用棉球擦去表面的分泌物，将长杆棉拭子插入宫颈管1cm，停留约30s，旋转一周，取出棉拭子涂片做革兰染色镜检，见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（6对以上）白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。
（2）宫颈管分泌物培养：当临床高度怀疑淋病而涂片检查阴性或可疑时，应做培养确诊。
（3）不提倡聚合酶链反应（PCR）法检测淋菌，因假阳性多。
3鉴别诊断需与由非特异性病原所致的急性前庭大腺脓肿、急性宫颈炎、急性盆腔炎及盆腔脓肿等相鉴别。
【治疗方案及原则】
1下生殖道淋病（包括宫颈内黏膜或直肠淋菌感染）的治疗
（1）首选治疗（选择以下方案之一）：鉴于耐青霉素淋菌的日益增多，现青霉素已不做首选。
①头孢曲松250mg，肌肉注射，共1次。
②环丙沙星500mg，口服，共1次。
③氧氟沙星400mg，口服，共1次。
④头孢克肟400mg，口服，共1次。
（2）替换治疗（用于不能应用头孢曲松的患者，选择以下方案之一）：
①大观霉素2g，肌肉注射，共1次。
②诺氟沙星800mg，口服，共1次。
以上几种方案治疗同时均应用抗沙眼衣原体治疗，如：阿奇霉素1g，顿服。多西环素100mg，口服，每日2次，连用7日。
（3）注意事项：
①治疗淋病，多考虑有效的单次剂量治疗。
②现已发现我国淋菌对环丙沙星及氧氟沙星耐药菌株，故必要时应更换成大观霉素2g，单次肌注。
③所有的淋病患者均应做有关梅毒及HIV血清学试验。
④对所有淋病患者的性伴侣均应进行检查，并选用针对淋菌和沙眼衣原体两种病原体的药物进行治疗。
⑤如有IUD影响疗效时可取出，等治愈后再放置。
（4）治疗后症状持续存在者，可能性有：
①抗生素耐药，应行淋菌培养及药敏试验。
②常见为各种因素引起再感染所致而非治疗失败，治疗的同时有必要对患者进行教育。
2成人播散性淋菌感染
（1）首选治疗（选择以下方案之一）：
①头孢曲松钠1g，肌肉注射或静注，每24h一次。
②头孢唑肟1g，静脉注射，每8h一次。
③头孢噻肟1g，静脉注射，每8h一次。
以上三种方案治疗同时均需应用抗沙眼衣原体治疗，同上。
（2）注意事项：
①对β-内酰胺类抗生素过敏的患者，改用大观霉素2g，肌注，每12h一次。
②建议住院治疗，特别是对服从治疗不可靠、诊断未肯定、有化脓性关节积液或其他并发症的患者。同时检查是否合并心内膜炎或脑膜炎。
③鉴于40%以上的患者合并沙眼衣原体感染，故应同时应用抗沙眼衣原体治疗。
④确实无并发症的患者，在所有症状消退24-48h后可以出院，并继以口服疗法，以完成疗程（抗菌治疗总时间为一周），可采用：头孢呋辛酯500mg，口服，每日2次；或阿莫西林500mg加克拉维酸钾250rag，LI服，每日3次；或环丙沙星500rag，口服，每日2次。