卵巢上皮性肿瘤
【概述】
卵巢上皮性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，来源于卵巢的生发上皮。有向中肾管方向分化的特性。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：
1卵巢浆液性肿瘤；
2卵巢黏液性肿瘤；
3卵巢内膜样肿瘤；
4卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；
5混合性上皮性肿瘤；
6不能分类的上皮性肿瘤；
7未分化癌。
各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。
【临床表现】
1症状
（1）良性肿瘤和早期癌常无症状。
（2）胃肠道症状：肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及；腹部不适，渐渐出现腹胀。
（3）下腹包块：以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧。良性者表面常较光滑，恶性者表面高低不平，固定。
（4）压迫症状：较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应的压迫症状，如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。
（5）腹痛：当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。
（6）月经异常：部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。
（7）胸、腹水：常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。
（8）恶病质：晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。
2体征
（1）腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。
（2）妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双侧性，表面不规则，则常为恶性。
【诊断要点】
1临床表现见上。
2B超检查了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质性部分，有无腹水。
3细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。
4细针穿刺固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理切片检查。也可在B超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。
5腹腔镜检查用于肿块的鉴别，在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查，以明确诊断；还可正确估计病变范围，明确期别。
6影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。CT和MRI检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子发射计算机断层显像（PET）检查可发现早期复发。
7肿瘤标记检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断，但为非特异性。
8病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。
9临床分期卵巢恶性肿瘤应采用FIGO制定的手术病理分期。
【治疗方案及原则】
原则上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹探查指征为：①绝经后妇女发现盆腔肿块；②附件肿块直径为5cm以下，观察2个月仍持续存在者；③附件实性肿块；④附件肿块直径5cm以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。
1良性肿瘤采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。
（1）年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。
（2）45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。
（3）50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。
（4）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切病理检查。
（5）手术注意点：
①尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；
②巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护围组织以防囊液污染种植；
③抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。
2交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。
（1）原则上行全子宫及双侧附件切除术。
（2）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行患侧附件切除术。但术后必须定期随访。
（3）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。
3恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗等综合治疗。
（1）手术治疗：
①一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术，术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检，初步分期，并评价手术的可能性。
②根据分期、患者的全身情况决定手术范围：a.早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫术；b.Ⅱ期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿瘤残留病灶直径缩小到15～2cm以下，包括全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、转移灶切除，以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。
③保留生育功能的保守性手术：仅用于符合下列条件者：a.临床Ⅰa期；b.分化好的浆液性、黏液性、内膜样肿瘤；c.对侧卵巢楔形切除，快速冰冻切片检查未发现异常；d.大网膜活检未发现异常；e.年轻要求生育者；f.有条件随访者，在完成生育后再切除子宫及对侧卵巢。
（2）化疗：卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗，术前化疗适用于晚期卵巢癌、大量腹水、估计手术切除有困难者，先行1～2个疗程的化疗。而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，包括腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定，一般需6～12个疗程。常用化疗方案如下：
①TC方案：紫杉醇（tax01）135～175mg／m2，卡铂（C）AUC4～7，静滴或腹腔注射，均为1日，间隔3周。
②CAP方案：顺铂75mg／m2，静滴或腹腔注射，1日；多柔比星（盐酸表柔比星或吡柔比星）50mg／m2，静注，1日；环磷酰胺750mg／m2，静滴，1日，或仅用顺铂和环磷酰胺（PC方案），用法同上。间隔3周。
③注意事项：a.顺铂有肾毒性，化疗前需水化，补液3000ml左右，保证尿量≥2500ml；b.平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为360mg，化疗期间注意肺功能；c.紫杉醇可引起过敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心电监护。
卵巢生殖细胞肿瘤
【概述】
卵巢生殖细胞瘤性肿瘤来源于原始性腺中的生殖细胞，包括无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎癌和卵巢原发绒癌。其特征是：①好发于年轻妇女；②除成熟性畸胎瘤外均为恶性，且恶性程度较高；③肿瘤常混合存在；④对化疗敏感。
【诊断要点】
1临床表现
（1）因肿瘤性质而异，成熟性畸胎瘤常无症状，仅在妇科检查或B超检查时发现。
（2）腹胀、肿块：随肿瘤生长出现腹胀，肿块生长迅速，短期内增大，可伴腹水。
（3）内分泌紊乱：可有月经紊乱、性早熟、闭经、不育和多毛等。
（4）腹痛：畸胎瘤发生蒂扭转时可产生剧烈腹痛。肿瘤穿破包膜时可引起腹痛。
（5）压迫症状：肿瘤增大压迫邻近器官可引起尿潴留、排便困难等。
（6）胸、腹水：患者常伴有胸、腹水，严重者可出现腹胀和呼吸困难。
（7）恶病质：晚期恶性肿瘤患者出现消瘦、贫血、发热及转移灶症状。病情发展快。
（8）腹部检查：可扪及肿块，大小不一，多为中等大小，多呈实性。腹水征可呈阳性。
（9）妇科检查：子宫一侧可扪及肿块，偶为双侧性，中等大小，实性或呈不均质。
2辅助检查
（1）影像学检查：盆、腹腔平片可显示畸胎瘤内有骨骼及牙齿阴影，CT和MRI均可发现盆、腹腔包块。
（2）B超检查：提示肿瘤的部位、大小、性质、腹水。若为畸胎瘤，可显示囊内骨骼、牙齿、实质性光团等特有图像。
（3）腹水细胞学检查：查找癌细胞。
（4）血、尿HCG测定：胚胎性癌、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤的HCG常呈阳性。
（5）血清甲胎蛋白（AFP）测定：胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤的AFP常呈阳性。
（6）病理组织学检查是诊断的依据。
3临床分期卵巢癌的临床分期。
【治疗方案及原则】
治疗原则：手术加化疗，辅以放射治疗。
1手术治疗
（1）手术目的：①切除肿瘤；②明确分期。
（2）手术时首先详细探查，包括腹腔冲洗液找肿瘤细胞；盆、腹腔脏器及腹膜淋巴结探查，横膈、腹膜及大网膜多点活检，以准确地作出分期。
（3）基本术式为患侧附件切除术加大网膜切除和腹膜后淋巴结清扫术。无论期别如何，只要对侧卵巢和子宫没有受累，均应考虑保留生育功能。
2化学治疗卵巢生殖细胞恶性肿瘤对化疗很敏感，通过化疗可取得令人满意的治疗效果。常用化疗方案如下：