“学习目标”
1、详述氟喹诺酮类药物和甲硝唑的作用、临床应用、不良反应和用药注意事项。2、说出磺胺类药的作用，作用机制、临床应用、不良反应及用药注意事项说出甲氧苄啶的作用机制、用途、不良反应及用药注意事项。3、简述硝基呋喃类药物的特点和用途。
“相关知识连接”
喹诺酮类是一类含有4一喹酮母核的人工合成抗菌药，具有抗菌谱广、抗菌力强，组织浓度高，口服吸收好，与其他常用抗菌药无交叉耐药性，不良反应相对较少等特点，成为临床治疗细菌感染性疾病的主要药物。按最新分类方法可将其分为4代、第1代包括萘啶酸（1962年问世）和吡哌酸（20世纪70年代初问世）等，目前已基本不用；第2代（20世纪80年代）为诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等早期氟喹诺酮类，对革兰阴性菌的疗效已超过青霉素类，达到第1代、第2代头孢菌素的疗效。第3代（20世纪90年代）为司帕沙星、左氧氟沙星，格帕沙星等新氟喹诺酮类，此代药品的抗菌活性大大提高，而且抗菌谱扩大到革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌，疗效已达到或超过了第3代头孢菌素。第4代（20世纪90年代后期）为克林沙星、加替沙星等最新氟喹诺酮类，此代药物又在第3代基础上增加了抗厌氧菌活性，对绝大多数致病菌的疗效达到或超过β-内酰胺类抗生素。
磺胺药是最早用于防治全身性感染的化学合成药。1932年，Domagk合成了第1个磺胺药百浪多息（Prontosil），于1935年进入临床试验，该药的应用使溶血性链球菌所致产褥热的病死率显着下降，开辟了运用合成抗菌药治疗感染性疾病的新局面，Domagk因此获得1939年诺贝尔生理医学奖。随后，由于价格便宜和对泌尿道、沙眼等病原体感染有效而一直被使用。然而，由于耐药菌株的出现，病人变态反应的发展和青霉素的问世，磺胺药物的应用曾一度减少。直到20世纪70年代中期，由于磺胺类与甲氧苄啶的协同作用被发现，以及复方新诺明的问世，使该类药物具有较好的疗效，因其使用方便，价格低廉，继续成为临床使用药物。
“摘要”
人工合成抗菌药有喹诺酮类、磺胺类与甲氧苄啶、硝基咪唑类和硝基呋喃类，喹诺酮类是目前应用较为广泛的常用抗感染药，其特点是抗菌谱广、抗菌作用强、对敏感细菌如流感杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、淋球菌等作用强大；对革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等所致多种感染效果好。
第一节 喹诺酮类
“抗菌作用与和应用”
氟喹诺酮类对大多数革兰阴性菌，如流感杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、淋球菌等作用强大；对革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌有较强的抗菌作用。某些品种对结核分支杆菌、支原体、衣原体也有良好作用。
喹诺酮类通过抑制细菌DNA回旋酶作用，阻碍DNA复制导致细菌死亡。
细菌对喹诺酮类天然耐药率极低，但近年来药物滥用使其耐药菌株增长较快。喹诺酮类药物间存在交叉耐药性，但本类药物与其他常用抗生素无交叉耐药性。
诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸）是第一个氟喹诺酮类药物，与喹诺酮类相比，其抗菌谱更广、抗菌作用更强，尤其对革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、沙门菌属、淋球菌等作用强。口服后部分吸收，血药浓度低，在肠道、肾脏、胆汁中浓度高。临床主要用于治疗肠道、泌尿道敏感菌感染，效果良好。
环丙沙星（Ciprofloxacin，环丙氟哌酸）抗菌谱广，是目前临床应用的氟喹诺酮类中作用最强者。口服吸收不完全，可静脉滴注。主要用于治疗敏感菌所致的泌尿道、胃肠道、呼吸道、骨关节、腹腔和皮肤软组织等感染。
氧氟沙星（Ofloxacin，泰利必妥，氟嗪酸）抗菌作用较诺氟沙星广而强，对结核杆菌有抗菌作用。口服吸收迅速完全。在体内分布广泛，尤其是在痰液、尿液、胆汁及脑脊液中浓度高。主要用于呼吸道、泌尿道、胆道、皮肤软组织和耳鼻咽喉等部位的感染，也用做治疗结核病的二线药物。
左氧氟沙星（Levofloxacin，可乐必妥）为氧氟沙星的左旋光学异构体，抗菌作用较氧氟沙星强2倍，用量亦为氧氟沙星的1/2.对临床常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌作用极强，对支原体、衣原体、军团菌也有较强的杀灭作用。最突出的特点是不良反应远低于氧氟沙星。
洛美沙星（Lomefoxacin罗氟沙星）对革兰阴性菌、革兰阳性菌、分支杆菌、厌氧菌、支原体、衣原体均有强大抗菌活性，其体内抗菌活性远强于诺氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星。口服吸收完全，血和尿中原形药物浓度高而持久，可每日给药一次。
临床主要用于治疗敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道及皮肤软组织感染。不良反应较多见，应注意。
“制剂与用法”
诺氟沙星片剂（胶囊）：0.1g、0.2g。0.3～0.8g/d，分3～4次服。软膏：1%，10g/支。眼药水：0.3%，8ml/支。
环丙沙星片剂：0.1g、0.25g、0.5g。0.5～1g/d，分2次服。注射剂：0.1g/支、0.2g/支。0.2～0.4g/d，分2次静滴或静注，静滴时间不少于30分钟。
氧氟沙星片剂：0.1g。0.3～0.9g/d，分3次服。滴耳液：6～10滴/次，每日2次。
洛美沙星薄膜衣片：0.4g。0.4g/d，每日1次，疗程为10～14日。
第二节 磺胺类与甲氧苄啶
一、磺胺类
“作用与临床应用”
磺胺药抗菌谱广，对大多数致病菌均有抑制作用，其对化脓性链球菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、痢疾志贺菌较为敏感；对葡萄球菌、鼠疫杆菌、流感杆菌、大肠埃希菌等亦有效；对沙眼衣原体、放线菌有抑制作用。此外，磺胺甲恶唑对伤寒沙门菌、磺胺嘧啶银对铜绿假单胞菌均有一定抑制作用。
对磺胺类敏感的细菌生长繁殖时，必须利用对氨苯甲酸（PABA）和二氢蝶啶在二氢叶酸合成酶的催化下生成二氢叶酸，再经二氢叶酸还原酶还原为四氢叶酸，进而参加细菌核酸的合成。磺胺类药物与PABA的结构相似，可与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻止细菌二氢叶酸的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。人类可直接从食物中得到叶酸，因此磺胺药不影响人体细胞的叶酸代谢。
磺胺类和甲氧苄啶抗菌机制示意图细菌对磺胺药易产生耐药性，尤其是在用药不规则、用量不足时更易发生。磺胺药之间有交叉耐药性，但与TMP或其他抗菌药间无交叉耐药性，与TMP合用可延缓耐药性发生。
1、用于全身感染的磺胺药。这类药物口服易吸收，按其t1/2长短可分为短效类、中效类和长效类3类。①短效类，如磺胺异恶唑。②中效类，如磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑。③长效类，如磺胺间甲氧嘧啶。
磺胺异恶唑（Sulfafturazole，SIZ，菌得清）属短效磺胺药，t1/2为5～8小时。主要经肝乙酰化代谢，以原形或代谢物经肾排出。适用于治疗敏感菌所致的泌尿道感染。本品的乙酰化代谢物在尿中溶解度高于其他磺胺药，故不易损害肾脏。
磺胺嘧啶（Sulfadiazine，SD）属中效磺胺药，t1/2为17小时。该药血浆蛋白结合率低，在体内分布广，脑脊液中浓度高，是防治流行性脑膜炎的首选药。本品易在尿中析出结晶，应注意采取措施，以减少肾损害。
磺胺甲恶唑（Sulfamethoxazole，SMZ，新诺明）属中效类磺胺药，t1/2为10～12小时。目前临床多用其与甲氧苄啶的复方制剂，即复方新诺明（Co-trimoxazole），该复方制剂通过两药的协同作用扩大了抗菌谱，增强了抗菌活性。临床主要用于敏感菌所致的泌尿系感染、肠道感染、呼吸道感染的治疗。本品皮肤过敏反应较为常见，乙酰化代谢产物多，易在尿中析出结晶，应注意防治肾损害。胃肠反应一般较轻微。
磺胺间甲氧嘧啶（Sulfamonomethoxine，SMM）属长效磺胺，t1/2为30～40小时，是目前临床所用磺胺类中抗菌活性最强者，主要用于敏感菌所致的泌尿系感染、呼吸道感染。本品乙酰化物在尿中溶解度大，很少引起肾损害。
2、用于肠道感染的磺胺药。本类药物口服吸收少，在肠道中浓度高从而发挥抗菌作用，主要用于肠道感染的治疗。
柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SASP）本身无抗菌活性，在肠道分解释出有活性的磺胺吡啶和5.氨基水杨酸，发挥抗菌作用和免疫抑制作用，适用于治疗克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠道手术前预防感染。
3、外用的磺胺药。本类药物对铜绿假单胞菌作用强，且作用不被对氨苯甲酸对抗，但吸收毒性大，临床仅局部应用于创面感染等。
磺胺米隆（Mafenide，SML，甲磺灭脓）穿透力强，能迅速渗入创面和焦痂，抗菌作用不受脓液和坏死组织的影响，适用于烧伤或大面积创伤后的感染。用药局部有疼痛及烧灼感，有时出现过敏反应。
磺胺嘧啶银（Sulfadiazine Silver）对抗铜绿假单胞菌作用显着强于磺胺米隆，且具硝酸银的收敛作用，能促进创面干燥、结痂和愈合，适用于预防烧伤创面感染。
磺胺醋酰（Sulfacetamide，SA）穿透力强，对引起眼部感染的细菌和沙眼衣原体有较强的抗菌作用，主要用于治疗沙眼和眼部感染。
“不良反应与用药观察”
1、肾脏损害磺胺类药物及其乙酰化产物在尿中溶解度低，易析出结晶，引起血尿、结晶尿、尿痛，甚至尿闭等。因此，为提高其溶解度，减少结晶析出。
2、过敏反应以皮疹、药热较常见。本类药物间有交叉过敏反应。注意观察病人用药后的反应。
3、造血系统反应可致粒细胞及血小板减少，长期用药应检查血象。在6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者易引起溶血性贫血。
4、胆红素脑病主要发生在新生儿，因磺胺药能取代与血浆蛋白结合的胆红素，使游离胆红素进人中枢神经系统而导致胆红素脑病。
5、其他可引起恶心、呕吐等消化系统反应。可引起头晕、头痛、乏力、精神不振等中枢神经系统反应，故服药期间不宜高空作业和驾驶。可引起黄疸肝功能减退。
“注意事项”
用药期间应多饮水并同服等量碳酸氢钠以碱化尿液。肾功能不全者禁用；对本类药物过敏者禁用；特异质患者禁用；新生儿，两个月以下的婴儿、临产妇女、哺乳期妇女禁用；肝功能不全者禁用。
二、甲氧苄啶甲氧苄啶（Trimethoprim，TMP）又称磺胺增效剂或抗菌增效剂。其半衰期与SMZ、SD相近。
“作用与临床应用”
甲氧苄啶的抗菌谱与SMZ相似，对大多数革兰阳性和革兰阴性菌敏感，抗菌作用比SMZ强20～100倍。甲氧苄啶能选择性地抑制细菌核酸合成过程中的二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成而抑菌。甲氧苄啶单用易产生耐药性，故临床上常与SMZ或SD合用，或制成复方制剂，用于治疗呼吸道、泌尿生殖道、肠道感染及伤寒等。
“不良反应与注意事项”
甲氧苄啶毒性较小，可引起恶心、过敏性皮疹，大剂量长期用药可引起巨幼红细胞性贫血等，应及时停药，可注射甲酰四氢叶酸钙治疗。可使动物致畸，故妊娠期妇女禁用。
“制剂与用法”
磺胺嘧啶片剂：0.5g。2g/d，分2次服，首次剂量加倍，同服等量碳酸氢钠；治疗流脑：4g/d，分4次服，儿童按每日0.1～0.15g/㎏给药。注射剂：0.4g/2ml、1g/5ml。3～4.5g/d，分3次，以5%～10%葡萄糖溶液稀释成5%浓度，缓慢静注。亦可加入5%葡萄糖液500ml中静滴。
磺胺异恶唑片剂：0.5g。首剂2g，以后4g/d，分4次服。注射剂：2g/5ml。肌注或静注量与口服同。
复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）片剂：每片含SMZ0.4g、TMP0.08g。4片/d，分2次。注射剂：每支2ml（含SMZ0.4g、TMP0.08g），2支/d，分2次肌注。静滴因副作用多，现己少用。
柳氮磺吡啶片剂：0.25g。2～4g/d，分4次服。栓剂：0.5g。
醋酸磺胺米隆软膏：5%～10%外用。5%～10%溶液湿敷。
磺胺嘧啶银软膏（乳膏）：1%涂患处。混悬剂：1%～2%。粉剂可直接撒布于创面。
磺胺醋酰钠（斑马，目宁）滴眼液：15%5ml、10ml。每次1～2滴，1日3～5次，滴入眼睑内。
第三节 硝基咪唑类甲硝唑
甲硝唑（Metronidazole，灭滴灵）为人工合成的5-硝基咪唑类化合物。同类药物还有替硝唑（Tinidazole）、尼莫唑（Nimorazole）等，作用与甲硝唑相似。
“作用与临床应用”
1、抗厌氧菌对革兰阴性和革兰阳性厌氧菌都有效，可用于敏感菌引起的产后盆腔炎、败血症和骨髓炎等治疗，也可与抗菌药合用防止妇科手术、胃肠外科手术时厌氧菌感染。
2、抗滴虫对阴道滴虫有直接杀灭作用，是治疗阴道滴虫感染的首选药。为保证疗效，配偶应同时应用。
3、抗阿米巴作用对肠内、肠外阿米巴滋养体均有强大杀灭作用，是治疗肠内、肠外阿米巴感染的首选药。但对无症状排包囊者疗效差。
4、抗贾第鞭毛虫作用是治疗贾第鞭毛虫病的有效药物，治愈率达90%。
“体内过程”
口服吸收迅速。分布广，渗入全身组织和体液，可通过胎盘和血一脑屏障，脑脊液中药物可达有效浓度。主要在肝脏代谢经肾脏排泄，亦可经乳汁排泄。
“不良反应和用药观察”
1、常见的不良反应头痛、恶心、呕吐、口干、金属味感等，偶有腹痛、腹泻。服药期间饮酒可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、甚至头痛。
2、过敏反应少数患者出现荨麻疹、红斑、瘙痒、白细胞减少等。
3、神经系统反应极少数患者出现头昏、眩晕、共济失调和肢体感觉异常等症状，一旦出现，应立即停药。
“注意事项”
动物实验证明，长期大剂量使用有致癌作用，对细菌有致突变作用，妊娠早期禁用。肝、肾功能不全者慎用。用药期间应禁酒。急性中枢神经系统疾病者禁用。
“制剂与用法”
甲硝唑片剂：0.2g。治疗厌氧菌感染：0.6～1.2g/d，分3～4次服。治疗阿米巴痢疾：1.2～2.4g/d，分3次服，连用5～7日。治疗肠外阿米巴病：1.8～2.4g/d，分3次服，连用10日。治疗阴道滴虫病：0.6g/d，分3次服，连用7日。注射剂：0.05g/10ml、0.1g/20ml、0.5g/100ml；1.25g/250ml、0.5g/250ml。厌氧菌感染：1.5g/d，分3次，每次滴注1小时，一疗程7日。栓剂：0.5g、1g。1.5g/d，分3次直肠给药。阴道泡腾片：0.2g。1次0.2～0.4g阴道给药，7日为一疗程。
替硝唑片剂：0.2g。注射剂：0.4g/200ml或0.8g/400ml（含葡萄糖5.5%）。治厌氧菌系统感染：0.2g/d，口服，重症可静脉滴注，1.6g/d，分2次。
第四节 硝基呋喃类
本类药物抗菌谱广，对多种革兰阳性及阴性菌有效。抗菌机制是通过抑制乙酰辅酶A等多种酶，干扰细菌代谢而呈现作用。
呋喃妥因呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶）。呋喃妥因为杀菌剂，口服较易吸收，可迅速经肾排泄，尿中原形药可达40%。临床主要用于敏感菌引起的急性下尿路感染、慢性菌尿症及反复发作的慢性尿路感染，对上尿路感染效果较差。酸化尿液可提高疗效。
不良反应以胃肠反应多见，与食物同服可增加其吸收并减少这些症状。剂量过大或肾功能减退时易出现周围神经炎，6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者、新生儿和妊娠期妇女用此药可发生溶血性贫血，故上述患者禁用。
呋喃唑酮呋喃唑酮（Furazolidorte，痢特灵）。口服吸收差，肠道内浓度高，主要用于肠炎，细菌性痢疾的治疗。不良反应与呋喃妥因相似，但轻而少见。
呋喃西林呋喃西林（Furacilm）口服难吸收，且毒性大，仅用于化脓性中耳炎、结膜炎、创面、伤口等局部感染，也可用于膀胱冲洗。可引起过敏反应。
“制剂与用法”
呋喃妥因肠溶片：0.05g、0.1g。0.2～0.4g/d，分2～4次服，连用不宜超过14日。
呋喃唑酮片剂：0.025g、0.1g。0.3～0.4g/d，分3～4次服。
“师生互动”
讨论：在应用人工合成抗菌药物，是否可以喝酒，为什么？问题：妊娠期妇女可以用人工合成抗菌药吗？
“小结”
喹诺酮类药物是近年发展较快的人工合成抗菌药物，尤其是氟喹诺酮类药物，具有广谱高效、口服吸收好、体内分布广、组织浓度高、不良反应较少、与其他常用抗茵药无交叉耐药性等优点，临床主要用于治疗泌尿生殖道感染、肠道感染、呼吸道感染、骨与关节感染等。
磺胺类药物是最早的人工合成抗菌药。尽管有多种高效低毒的抗菌药相继问世并广泛用于临床，但磺胺类药，尤其是其复方制剂问世后，以其抗茵谱广、使用方便、价格便宜等优点，仍可用于敏感茵所致的泌尿道、呼吸道等部位的感染，且对某些感染性疾病（如流行性脑脊髓膜炎等）有显着疗效，还能用于烧伤创面的感染等。
甲硝唑是人工合成的硝基咪唑类化合物。其抗厌氧茵作用强，在外科、妇产科手术及预防术后厌氧茵感染等方面得到广泛应用，也是治疗阴道滴虫病和肠内、肠外阿米巴病的首选药物，还能有效治疗贾第鞭毛虫病。硝基呋喃类药物临床应用较少，其中呋喃妥因可用于下尿路感染，呋喃唑酮可用于肠道感染。呋喃西林只能外用消毒。
莫应明