“学习目标”
1、知道结核病的基本情况和抗结核病药种类及应用。2、学会使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。3、能正确选择抗结核，并指导病人应用。
“相关知识链接”
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，临床以肺结核最多见。结核病曾给人类造成严重危害。20世纪30年代以前，结核病的治疗主要靠休息和营养丰富的饮食来提高自身的抵抗力，只有大约25%的病人治愈。30年代至50年代，在以上疗养方法的基础上用物理的方法压缩肺组织促进病灶愈合，治愈率可达40%左右。50年代以后，随着链霉素、异烟肼等大量抗结核药物的问世，人类对结核病的治疗有了显着成效，治愈率曾达90%，甚至是100%。但近年来，由于多药耐药性结核杆菌感染、抗结核治疗不规范、艾滋病的传播等多种原因，使结核病在世界范围内流行增多，重新成为危害人类健康，造成死亡的严重传染性疾病。每年的3月24日是世界结核病防治日。
“摘要”
抗结核病药种类很多，临床将疗效较高、毒性较低的异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等作为第1线抗结核药，是治疗结核病的首选药物。抗结核病的第2线药物有对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星等，此类药物仅供患者对一线药耐药时选用。
第一节 常用药物
异烟肼。异烟肼（ISoniazid，INH）又名雷米封（Rimifon）
“体内过程”
口服吸收快而完全。分布广，穿透力强，脑膜炎时，脑脊液中的浓度可与血浆浓度相近，也可渗入关节腔和胸、腹水以及纤维化或干酪化的结核灶中，也易透入巨噬细胞内。主要经肝乙酰化代谢而灭活，代谢产物与少量原形药物一起经肾排出。异烟肼乙酰化的速度有明显的种族和个体差异，分快代谢型和慢代谢型两种。我国人群中慢代谢型约占25.6%，快代谢型约占49.3%。由于代谢快慢的不同，临床用药时应注意调整给药方案。
“作用与临床应用”
异烟肼对结核分枝杆菌有高度选择性，抗菌力强。其作用机制是抑制分支菌酸的合成，最终使细菌死亡。分支菌酸为结核杆菌所特有，因此异烟肼对其他细菌无作用。单用易发生耐药，但与其他抗结核药无交叉耐药性。若与其他抗结核药联用，既能延缓耐药性的发生又能增强疗效，故临床常联合用药。单用可做预防或轻症治疗，与其他第1线药物联用可治疗各型结核病，是治疗结核病最重要的药物。对急性粟粒性结核和结核性脑膜炎应增大剂量，必要时采用静脉滴注。
“不良反应与用药观察”
1、治疗量时不良反应少而轻最常见的为皮疹、发热、黄疸及外周神经炎。外周神经炎多发生于营养不良及慢乙酰化患者，表现为四肢麻木、震颤，同服维生素B6可防治此反应。
2、用药过量可致中枢神经系统毒性，表现为昏迷、惊厥、神经错乱等。
3、肝毒性以35岁以上及快代谢型患者较多见，可有暂时性转氨酶升高。
“注意事项”
癫痫、精神病史者慎用。用药期间应忌酒，并定期检查肝功能，肝功能不全者慎用。
“制剂与用法”
异烟肼片剂：0.05g、0.1g、0.3g、0.2～0.6g/d，分2次服。儿童每日10～20㎎/㎏。注射剂：0.05g/2ml、0.1g/2ml。肌注：0.1～0.3g/d。静滴：0.6～0.8g/d，用葡萄糖液或生理盐水稀释至0.1%浓渡静滴。
利福平
利福平（Rifampicin，RFP），口服吸收快而完全，食物可减少其吸收，故应空腹给药。对氨基水杨酸可延缓其吸收，两药合用时应间隔8～12小时分别给药。该药分布广，穿透力强，能进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内。主要经肝脏代谢，从胆汁排泄，形成肝肠循环，约60%经粪与尿排泄，代谢产物可使患者的尿、粪、泪液、痰等染成桔红色，应事先告知患者。
“作用与临床应用”
抗菌谱广，对结核分枝杆菌、麻风分支杆菌和革兰阳性球菌特别是耐药金葡菌都有很强的抗菌作用，对革兰阴性菌、某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。其作用机制是特异性地抑制细菌DNA依赖RNA多聚酶，阻碍，mRNA合成，对动物细胞的RNA多聚酶则无影响。抗结核作用与异烟肼相近。单用极易产生耐药性，与异烟肼、乙胺丁醇等合用有协同作用，并能延缓耐药性的产生。主要与其他抗结核病药合用，治疗各种结核病。对耐药金葡菌及其他细菌所致的感染也有效。还可治疗麻风病。
“不良反应和用药观察”
1、胃肠反应表现为恶心、呕吐、腹痛等。为利于吸收，应在餐前1小时或餐后2小时服用。
2、肝损害少数病人可出现黄疸，有肝病或与异烟肼合用时较易发生。故应定期检查肝功能。
3、过敏反应表现为皮疹、药热、血小板和白细胞减少等，出现过敏反应时应停药。
4、利福平可诱导肝药酶，加速很多经肝脏代谢药物的消除，降低这些药物的疗效。对动物有致畸胎作用。
“注意事项”
妊娠早期的妇女和哺乳期妇女禁用。肝功能不全者慎用。
乙胺丁醇乙胺丁醇（Ethambut01，EMB）为人工合成的抗结核病药。
“作用和临床应用”
对结核分枝杆菌有较强的杀菌作用，对链霉素或异烟肼等耐药的结核分枝杆菌仍有效，对其他细菌一般无效。由于单独应用易产生耐药性，主要与其他抗结核药合用治疗各种类型的结核病。
“不良反应与用药观察”
常用量不良反应少见，大剂量长期应用可致视神经炎，多发生在服药后2～6个月内，表现为视力下降、视野缩小等。用药期间应定期做眼科检查，以便早日发现并及时停药，数周至数月可自行消失。此外有胃肠不适，恶心、呕吐及肝损害等。肝、肾功能不全者禁用。
“制剂与用法”
利福平片（胶囊）剂：0.15g、0.3g、0.45g、0.6g。0.45～0.6g/d，清晨空服顿服。儿童每日20㎎/㎏，分2次服。滴眼剂：0.1%。每日4次滴眼用。
吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA），口服吸收迅速，分布于各组织与体液，经肝代谢，约70%经肾排泄。该药在中性环境无活性，在弱酸性（pH值5.0）环境中，可杀灭结核分枝杆菌。易产生耐药性，但与其他抗结核药无交叉耐药性。常与其他抗结核病药联用，采用低剂量、短程疗法，不良反应已明显减少。
“制剂与用法”
吡嗪酰胺片（胶囊）：0.25g、0.5g。0.75～1.5g/d，分3次服。
链霉素
链霉素（streptomycin）是最早用于抗结核病的药物。大多数类型的结核分枝杆菌对链霉素敏感，为抑菌药，现仍作为一线药应用。但由于本药口服无效，需注射给药，不易渗入细胞内，不能杀灭细胞内结核杆菌，加之近年来结核杆菌对其易产生耐药性等原因，使链霉素成为一线药物中应用较少的药物。主要与其他抗结核药合用于结核病的初治（其他药理作用，制剂与用法见三十五章）。
抗结核病新药目前，抗结核病的新药有以下几类：①新的利福平类：如利福喷汀和利福定。它们的抗菌谱与抗菌机制与利福平相同，但抗菌效力更强。②氟喹诺酮类：由于结核杆菌对本类药物的自发耐药性低，且与其他抗结核药物之间无交叉耐药性，目前是治疗耐药结核病的主要药物，包括氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、司氟沙星等。作用较强，但不及RFP。③抗结核药物复合剂：有杀菌剂与抑制剂、杀菌剂与增效剂等多种组合形式，一般是两药复合。如以特殊化学方法将INH和PAS分子结合的复合制剂，可提高疗效，减少不良反应，且耐药率低。④在新大环内酯类中，如罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素，对结核杆菌有一定疗效。
对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（Sodium aminosalicylate，PAS-Na）对结核分枝杆菌只有抑制作用。耐药性出现缓慢，与其他抗结核病药合用，可延缓耐药性的发生。本药的不良反应发生率高，最常见的不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，宜饭后服用或服抗酸药以减轻症状。还可有过敏反应、血液成分变化、肝损害、肾损害等不良反应。
“制剂与用法”
对氨基水杨酸钠片剂：0.5g。8～12g/d，分4次服。注射剂：2g/瓶、4g/瓶、6g/瓶。4～12g/d，（先从小剂量开始），用生理盐水或5%葡萄糖液溶解后，配成3%～4%浓度静滴。儿童每日0.2～0.3g/㎏。
丙硫异烟胺
丙硫异烟胺（Protlaionamide）为异烟肼的衍生物。能减少异烟肼在肝内乙酰化而增强后者的作用，对结核分枝杆菌作用较弱，临床仅作为其他抗结核病药的辅助用药。胃肠道反应多见，也可见末梢神经炎及肝损害等。
“制剂与用法”
丙硫异烟胺片剂：0.1g。0.3～0.6g/d，分3次服。儿童每日10～15㎎/㎏。
第二节 抗结核病药的应用原则
1、早期用药早期病灶内结核杆菌处于繁殖期，对药物敏感；同时病灶部位血循环良好，药物易渗入病灶；且病人抵抗力强，故疗效显着。
2、联合用药联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性的产生。一般在异烟肼的选用基础上加上其他药物，采用二联、三联甚至四联则取决于患者的病情及以往用药情况等。
3、短期疗法肺结核的治疗可分为初始治疗和延续治疗两个阶段。初始治疗阶段（一般为6～9个月）是一种强化疗法，选用作用较强的药物做充分的无间断的联合治疗。主要是利福平和异烟肼联合，大多用于单纯性结核病的初治，如病灶广泛，病情严重者则应采用三联甚至四联。目前常用的有：最初两个月每日给予异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，以后四个月每日给予异烟肼和利福平（即2HRZ/4HR方案）。异烟肼耐药地区在上述三联或二联的基础上分别增加链霉素与乙胺丁醇（即SHRZ/4HRE方案）。对营养不良、恶病质而免疫功能低下者、复发而有合并症者，应适当延长用药时间。延续治疗阶段可根据病情合并用药或单用一种抗结核病药做彻底治疗，以巩固疗效，减少病变复发和恶化。
结核病的治疗方案结核的治疗方案主要有2种：①长程疗法：采用每日给药，疗程长达12～18个月，其疗效好，但患者较难坚持，易出现不规范用药或过早停药而使治疗失败。②短程疗法：开始用药的两个月，采用4种强效抗结核药联合即。强化治疗阶段，此后3～4个月，采用2～3个抗结核药联合即。巩固治疗阶段，将疗程缩短为6个月左右。短程疗法是目前最常采用的方法，但应强调在医务人员或家属的督导、直视下进行短程疗法。
“师生互动”
正确认识结核病的性质和特点，拟一治疗方案。
“小结”
抗结核病药是用于治疗结核病的药物，包括一线药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等，二线药物，如对氨基水杨酸钠等。应用抗结核病药治疗时，应做到早期用药，联合用药和短期强化治疗。
莫应明