（第一节）认知疗法
一、概述
认知疗法是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正适应不良行为的心理治疗方法。认知疗法是新近发展起来的一种心理治疗方法，它的主要着眼点放在患者非功能性的认知问题上，企图通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度来改变并改善所呈现的心理问题。
由于文化、知识水平及周围环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。“认知”是指一个人对一件事或某对象的认识和看法。例如：同样的一所医院，小孩可能依自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，不小心就会被打针；一般人会看成是“救死扶伤”之地，可帮其“减轻痛苦”；而有些老年人则可能把去医院看成是“进入坟墓之门”。所以，关键不在“医院”
客观上是什么，而是被不同的人认知或看成是什么。不同的认知就会滋生不同的情绪，从而影响人的行为反应。因此，“认知疗法”强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是受不正确的扭曲的认知影响而产生的。
如果更改或修正其扭曲的认知，则可改善他的心理与行为。所以，心理治疗的重心在于，更改或修正扭曲的认知而不是适应不良的行为。正如认知疗法的主要代表人物贝克所说：“适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知，因此，行为矫正疗法不如认知矫正疗法。”例如，一个人一直“认为”自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没信心，很自卑，心情也常不好。认知疗法的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改认为自己“不好”的认知。
认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。对于如何重建人的认知结构，从而达到治疗的目的，认知疗法的大师们各自提出了自己的看法。艾利斯认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的。梅钦伯姆认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。贝克也指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。
从另一角度说，认知疗法乃是针对心理分析疗法的缺陷而发展起来的。因为在心理分析治疗时，常着重于心理与行为的潜意识和情感症结，而这种潜意识的欲望或情感，往往只是施治者的分析推测，不容易向患者解释，也不容易被患者接受，更不易作为治疗的着眼点来操作。但认知治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的“认知”即可，既明显又具体，易取得患者的理解与协作。
认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等。
但作为一种特殊的治疗手段，相应地有其特殊的方法、技术和程序。首先，施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。其次，帮助求治者去检讨他所持有的对己、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”，并协助患者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。
二、改变求治者的现实评价
1.综述
大家知道，人在药物作用、疲劳、意识清晰度下降或过分警觉的状态下可以出现感知歪曲，从而影响现实评价，如“白云苍柏”“草木皆兵”。在异常认知方式的影响下，同样可以出现现实检验的错误。如偏执病人，把别人的一言一行、一笑一颦都认为是与自己有关；抑郁病人总觉得事事不如人，犹如行尸走肉；疑病症病人把躯体的任何不适都认为是严重疾病的象征等。
正常人能够区分主观与客观、假设与现实；在接受假设以前，知道先对假设进行检验。但病人常把二者混为一谈，如焦虑病人把任何风吹草动都视为危险信号。还有的病人虽然进行了检验，但只接受与自己观点一致的证据，拒绝与之相反的证据，以致患者的认知评价不能正确反映现实。要帮助患者解决这一问题，首先要让病人充分认识到自己认知的局限性，施治者可直接或间接地向患者运用认识论的原理，来解释以下问题：①对现实的感知，不同于现实本身，最多也只能接近现实，因为感觉器官的功能有限，不可能完全反映现实，在病态的情况下尤其如此；②对感知的解释依赖于认知过程，如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、判断、推理等，此过程容易出错，任何生理、心理问题都可能影响认知过程。
2.病案
一疑病症求治者，因上腹部不适，心前区隐痛，坚持认为自己得了严重的“胃病”和“心脏病”，病情持续两年余，求治者辗转于各大医院，反复做了各种检查，皆无阳性发现，转至神经症专科门诊。
施治者：这么多化验和检查结果都是正常的，而你又觉得自己病入膏肓，你怎么解释这一现象？
求治者：我不知道，但我确实感到身体不舒服，我想可能是我的确有病，只是还没有检查出来。
施治者：如果我告诉你，你到任何地方都不会检查出病来，你会怎么想？
求治者：也许科学还没发展到那一步。
施治者：对于这一现象，只有两种可能：一是自己确实有病，而医生没有看出来；二是自己没有躯体方面的问题，仅是怀疑有病。
求治者：但我的确感到不适，很难过，难道我在骗你不成？
施治者：问题就在这里，你太相信自己的感觉了，但感觉到的东西不等于现实（向病人解释感觉的局限性，认知的局限性）。你过去习惯于将感觉与现实等同起来，现在我希望你能换一种思维方式。
求治者：（沉默了）……
施治者：你还应该看到，你虽然病了两年，认为得了不治之症，但除了你的主观不适外，并无客观的表现，如消瘦、卧床不起，而且各种感觉不适都没有被检查所证实，所以你应该接受现实，而不只接受感觉。
接着施治者向求治者讲解疑病症的表现、内感不适的临床特点和今后的注意事项。求治者第二次来诊时称自己比过去放心多了，内感不适也有好转，还主动列举一些自己的心理问题而不是躯体问题的证据，如从事自己所喜欢的娱乐活动时，内感不适就消失了，自己无所事事时，内感不适又出现了。经过五次治疗。求治者完全消除了顾虑，症状有了明显的好转。
三、改变信条的技术
1.分类
人们主要根据自己的价值观念来调节自己的生活方式、人际关系，解释、评论外界事物，解释、评价自我与他人。（贝克）称价值观念为信条，他认为，如果信条定得太绝对，或使用不当，就会产生适应不良，结果导致焦虑、抑郁、恐怖、强迫等现象。常见的信条有下列几种：（1）危险—安全信条。人们常常用自己的信条来估计环境的危险性，和自己应付危险环境的能力，两者之比称之为“危险度”。如果过高地估计危险度，会产生不必要的焦虑，使生活受限（如恐惧症、强迫症）；如果过低估计危险度，则易发生意外。在临床治疗中，所见到的问题主要是过高估计危险度，主要表现为害怕某种环境、人际敏感等。
（2）快乐—痛苦信条。它所引起的适应不良的主要问题，在于病人把快乐与痛苦绝对化，非此即彼，达到目标则快乐，达不到则痛苦。对于学生，“我不名列前茅就没有快乐”；对于运动员，“只有金牌才是快乐的唯一源泉”；对于政治家，“没有名望，我就不会幸福……”下面是这些人典型的信条：①要幸福，必须每件事都成功。
②要幸福，人们都应该知道我的价值。
③不在最前面，就是失败。
④如果我有错误，就意味着我不行。
⑤一个人的价值取决于别人如何看待自己。
⑥如果不同意我的看法，就是不喜欢我。
⑦如果现在把握不住机会，以后会后悔的。
持有这些态度的人，多被别人或自己认为是很有才干的人，自尊心强、害怕失败、不满足自己，无休止地驱使自己去“奋斗”，所以神经一直处于紧张状态，当然不会有“幸福”可言。如果因某一事件的影响，或某次失败，求治者就把此当作灾难，“我没有达到目标……我是失败者。”求治者的自尊顷刻瓦解，而自卑、沮丧、焦虑、抑郁情绪像滚雪球一样越来越强烈。
认知治疗方法包括使求治者明确自己的认知，帮助他们判断是这些认知使自己受痛苦。要求治者充分认识到人的能力的局限性，不可能十全十美、事事成功；要正确认识失败，失败并不意味着以后永远不会成功；要自己留下“后路”，不能事事都“背水一战”；同时要降低自己的目标，降低自己的期望，增加对失败的耐受性。
（3）应该—不应该信条。求治者在自己内心中，有一套固定的信条，自己应该怎么样，不应该怎么样，如：①我应该最宽宏大量，体谅别人。
②我应该做个好爱人、好朋友、好父母、好老师、好学生。
③我应该沉着应付各种挑战。
④我应该永远快乐，不伤害别人的感情。
⑤我应该知晓、理解和预示未来。
⑥我应该知难而进，永远能控制自己的感情。
⑦我应该自信能解决每一个问题。
⑧我应该把每一件事都做好。
⑨我应该永不疲倦，保持旺盛的精力。
“应该”像无形的鞭子，使“应该者”努力加码，给自己精神上造成压力，给生活增添无数困难，整日为“应该”奔波，当然毫无乐趣可言。信奉这些信条的人对自己有很多“不应该”和“应该”，他们同样以这些信条要求他人。
别人当然不会根据病人的信条行事，因而造成了很多人际关系紧张，同时加重了病人的负担。
2.施治者要在以下几个方面做工作
（1）分析“应该”信条的非现实性，且给自己所造成的压力，它会妨碍重大目标的实现。
（2）了解人的局限性，不可能所做的一切都成功。
（3）各人有各自不同的价值系统，没有统一的“应该”模式，你认为应该的，别人不一定认为应该，不能把自我同他人的看法等同起来。
（4）改变“应该”信条，使之更现实、更富有弹性。
一般说来，求治者的主要问题若跟非功能性的认知有关，则是根据异常的认知而形成的，如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度，等等，均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上，认知疗法适应于各种神经症，但主要是用来治疗抑郁症，尤其是内因性抑郁症。
3.贝克的方法
世界著名心理专家贝克认为，抑郁症的基本特征是“丧失感”。
贝克等设计了治疗抑郁症的认知治疗技术，现简述如下：（1）每日活动计划表。由于病人无望、无助、缺乏动机，整日卧于床上痛苦地回忆过去，思索着今后的前途、命运，这只会使抑郁更加严重。重要的是使病人活动起来，看到自己的潜力，因此制订每日活动计划表，循序渐进，从易到难，逐渐增加病人的活动量和活动的复杂性。
（2）M和P治疗。M意为掌握、控制，即感到做某件事的难易程度；P意为愉快，即在做某件事时的愉快程度。
给病人设计或让病人自己设计每日的活动计划，按照计划，每天晚上记录病人完成计划的情况，并把每一活动的M值和P值（0～5分制）记录下来，用于评价实际的难易程度和愉快程度。
经验证明，如果病人按照计划行事，动机就会增加，成功的自信心、愉快的感觉也随之增加。
（3）认知重评。本方法主要用于发现适应不良的认知和态度，然后由医患共同评价，检验其真实性。由以下步骤构成：①找出认知与沮丧的关联；②找出认知与自暴自弃的关联；③找出这些认知的歪曲性；④检查、评价、矫正这些认知。
（4）转换治疗。包含两种方法：①让病人考虑，换一种方式来解释自己的体验和外部环境。这是因为病人往往存在系统偏差，如果能改变病人的解释方式，使病人认识到自己的偏差，就能改变情绪。②换一种方式来应付心理和环境问题。通过讨论和练习，病人会惊奇地发现能够解决自己原来认为不能解决的问题。
（5）角色扮演。医患间互换角色或扮演其他角色，目的是发现病人的认知歪曲和找出解决的办法。如一病人有明显的自杀企图，原因是认为自己一无是处，“白吃饭”，活着没意思。虽然病人也明白自己做了不少的成绩，取得了领导的信任，但病人认为“那不算回事”“那是我的职责，任何人都应该完成本职工作，所以根本就不算是成绩”。认知疗法还可以用于治疗焦虑症、强迫症、恐惧症及有妄想倾向的病人。
（第二节）认知领悟疗法
一、钟氏领悟疗法
认知领悟疗法是通过解释使求治者改变认识、得到领悟而使症状得以减轻或消失，从而达到治病目的的一种心理治疗方法。由中国大陆心理治疗专家钟友彬先生首创，是依据心理动力学疗法的原理与中国实情及人们的生活习惯相结合而设计的。心理动力学疗法源于心理分析，故认知领悟疗法又称中国心理分析，或称“钟氏领悟疗法”。