（第一节）概述
贫血主要指血液中血红蛋白量低于同年龄和同性别正常人的正常值。成人男子的血红蛋白低于120克/升（12克/分升），成人女子的血红蛋白低于110克/升（11克/升），孕妇的血红蛋白低于100克/升（10克/分升），出生后几天内的新生儿血红蛋白低于145克/升（14．5克/分升），10天到3个月婴儿的血红蛋白低于100克/升（10克/分升），3个月至不足6岁婴幼儿的血红蛋白低于110克/升（11克/分升），6到14岁小儿血红蛋白低于120克/升（12克/分升），一般认为存在贫血。
一、贫血的分度及分类
（一）贫血的分度
极重度贫血：血红蛋白低于30克/升（3克/分升）。
重度贫血：血红蛋白为30～60克/升（3～6克/分升）。
中度贫血：血红蛋白为60～90克/升（6～9克/分升）。
轻度贫血：血红蛋白大于90克/升（9克/分升）。
（二）贫血的分类
贫血是许多不同原因或疾病引起的一系列共同表现，而不是一种疾病的名称。临床上常见有缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血，此外还有失血性贫血、慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等均可伴发贫血，临床上还可见因为遗传缺陷而引起的海洋性贫血。
根据红细胞形态特点分类，主要是根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞血红蛋白平均浓度（MCHC），贫血可分为三类：1．大细胞性贫血红细胞MCV>95飞升（fL）。此类贫血大多为正常色素型，如叶酸或维生素B12。缺乏引起的巨幼细胞性贫血和贫血伴网织红细胞大量增多时。
2．正细胞正色素性贫血
红细胞MCV=80～95飞升（fL），MCHC=0．32～0．36（32％～36％）。属此类贫血者有再生障碍性贫血，多数溶血性贫血、急性失血后贫血及慢性系统性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、结缔组织病、恶性肿瘤、内分泌病等）伴发的贫血等。
3．小细胞低色素性贫血
红细胞MCV<80飞升（fL），MCHC<0．31（31％）。属于此类贫血者有缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。
采用形态分类法，除计算红细胞指数外，尚应强调血片的观察，因为红细胞形态的改变在血片中最为分明，正细胞性贫血并不意味着所有红细胞都是正常大小，并且红细胞大小不匀可能很明显，但其平均体积在正常范围内。大细胞性贫血中也可有不少小细胞出现。
此外，形态改变的异形细胞也只有在血片中能观察到。
二、贫血的临床表现
贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。
年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。
贫血的一般症状、体征如下：
1.软弱无力
疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。
2.皮肤、黏膜苍白
皮肤、黏膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。
3.心血管系统
心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。
4.呼吸系统
气急或呼吸困难，大都是因为呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。
5.中枢神经系统
头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。
6.消化系统
食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。
7.生殖系统
妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。
8.泌尿系统
贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。
9.其他
贫血严重时因为体表循环不良而致皮肤散热能力减退，可有低热。
三、贫血的检查
贫血本身，仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面：
1.病史
详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿；在妇女中有无月经过多，妊娠、生育（或流产）和哺乳情况；有无营养缺乏或偏食情况；工作和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状；家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者。
2.体格检查
除全面检查外，须注意有无皮肤苍白，结膜苍白，黄疸，淋巴结、肝、脾肿大、骨骼压痛，心脏的异常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏；骨骼畸形，出现于溶血性贫血。
3.实验室检查
除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：（1）网织红细胞计数。
（2）MCV及MCHC的测定。
（3）外周血涂片，观察有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞；有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜碱性点彩、卡伯特氏球等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞。
（4）骨髓穿刺作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括铁染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形态学分类的基础上，有目的地选择某些特殊检查，例如各种溶血性疾病的试验，以确定诊断。
4.其他检查
尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。
四、中医学对贫血的认识
中医学中没有贫血的名称，但从患者临床所呈现的证候，如面色苍白、身倦无力、心悸、气短、眩晕、精神不振、脉见细象等，则相似于“血虚”“阴虚”诸证。一般可将贫血划入“血虚”或“虚劳亡血”的范畴，而“虚劳”是脏腑亏损、元气虚弱所致多种慢性疾病的总称。
（一）血液的生成
中医认为，“诸血皆属于心”，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，“血之源头在于肾……精气充足，百脉和畅”。由此可见，血的生成来源于水谷之精气，人摄取水谷营养物质，由中焦（脾胃）吸收了饮食物的精微，通过气化作用，变成营气。脾得心火之助，转化为精、津液，精之一部分贮于肾中，以待生化之用，另一部分得心火之助转化为血，以荣肢体及五官九窍、五脏六腑。肾中先天之精得后天水谷之精气，吸收命火之蒸腾，转化为髓。髓得下焦阳气蒸化，分化为髓之精液，精液再为命火的宣蒸转化为血，输之于机体，以为生理之用。
（二）贫血发生的病因病机
血的生成和调节与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切，故中医谓“心主血、肝藏血、脾统血”。而这些脏腑功能的充分发挥，又有赖于肾之命火温煦。因此，心、肝、脾、肾功能衰弱，均可导致血虚。
而血虚之形成不外乎内外因素。外邪六淫与温热侵入机体，潜伏体内，影响化血之机，导致新血无生，这一致病因素与现代医学所说的“细菌感染、原虫、毒素发生溶血为病”不谋而合。在内因上，或为七情失节，或为饮食失宜，或为失血而成，或为先天禀赋不足，或为病后房劳过甚，或为妊娠失调，而引起造血之机受阻；或消化之机紊乱，水谷不化，精微不成，发生血虚之疾。可见在内因方面与现代医学所说的“缺乏造血原料或造血器官功能障碍，或慢性失血而成贫血”基本上是一致的。
血为有形之物，气属无形之用。血之运行有赖于气，故有“气为血之帅，气行则血行，血为气之母，血至气亦至”的理论。血由气而生，而气也必须有血为依附，才能发挥其生化、运动的作用。二者互相依赖，又互相促进，保持相对平衡。假如气血失和，就会致病。《内经》说：“是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。”因此，血虚患者一般均有气虚，这在诊断和治疗上都具有很重要的意义。
（第二节）缺铁性贫血
缺铁性贫血是因为机体对铁的摄入不足、需要量增加或丢失过多而引起体内铁的缺乏，从而造成血红蛋白的合成不足所导致的一种最常见的贫血，约占贫血的50％～80％，典型病例贫血属于小细胞低色素型。缺铁分为三个阶段：缺铁，指贮存铁明显下降；缺铁性红细胞生成，指红细胞生成所需的铁供给不足；最后使循环内血红蛋白总量减少而发生缺铁性贫血，这三者总称为铁缺乏症。
本病属于祖国医学中“虚劳”“萎黄”“血虚”“血证”“黄肿”及“疳症”等范畴。
一、病因及发病机理
（一）病因
1．长期负铁平衡
负铁平衡日久必将入不敷出，造成体内铁贮备耗竭而导致铁缺乏。其表现有：（1）铁摄入不足：正常人每日需铁量成年男子为5～10毫克，成年妇女约7～30毫克。
婴幼儿及青春期体重、血容量及循环血红蛋白迅速增加，需要添加含铁丰富的食物或铁剂。妇女需要补充月经丢失的铁，1次月经平均失血10～60毫升，相当于20～30毫克铁，每日需多补充0．5～1毫克铁。
1岁以内的婴儿约需铁5～15毫克／天。1次妊娠，胎儿需铁量约500毫克，加之分娩与产期失血，需要增加铁约700毫克，故妊娠期中平均每日需铁量约为3毫克。人们在这些时期往往忽视了铁的补充，是导致铁摄入不足的重要原因。
（2）吸收障碍
铁吸收障碍是导致缺铁性贫血的重要原因之一，主要表现在：胃酸缺乏，导致铁盐的溶解度下降，不利于还原性物质将高铁还原成无机亚铁，造成铁吸收障碍；胃肠道疾病，尤其是慢性腹泻与吸收不良综合征者，对铁的吸收不良，尤以后者吸收更差，日久必然产生缺铁性贫血；胃肠手术，特别是胃切除术及胃空肠吻合术者，因食物通过十二指肠过速或直接进入空肠，往往造成铁质吸收不利；肠黏膜铁酶活力下降及异食疾，使铁吸收减少。
2．铁丧失增加
失血，尤其是长期慢性失血是导致缺铁性贫血最重要的原因。
假如每天失血3～4毫升，就等于丢失15～20毫克的铁，故反复慢性失血可造成铁贮存量显著减少。如月经过多、胃肠道出血、钩虫感染、反复鼻出血、痔血、反复子宫出血、人工瓣膜机械性溶血及特发性肺含铁血黄素沉着症等均可使铁丢失，终致体内贮存铁减少而引起缺铁性贫血。
3．铁需要量增加
婴幼儿因为生长发育迅速，需铁量相对增多（每天约需铁1．5～2．5毫克）；青少年及月经期每天约需铁2.0毫克、妊娠期每天约需铁3毫克及哺乳期妇女需铁量亦是增加的。假如婴儿以含铁低的牛乳、米、面为主要饮食，未及时添加副食（加肉、肝、蛋黄及青菜等），可造成缺铁；青少年、青年妇女及妊娠妇女，因为月经损失及供给胎儿生长发育，需铁量均增加，若饮食中含铁不足，均可导致缺铁性贫血。
（二）发病机理
缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期，贮存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血，若缺铁进一步加重，贮存铁耗尽，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加（也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血），轻度小红细胞，称为缺铁红细胞生成期。缺铁再进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈小细胞低色素性贫血，称为晚期缺铁性贫血。
早期缺铁常不伴有血液学的异常；在这个阶段，血清铁浓度偶尔低于正常，而铁贮存显著缺乏。当缺铁进一步发展，贫血比红细胞形态改变先出现，尽管有一些细胞可比正常细胞小，比正常细胞苍白。血清铁浓度常减低，但也可正常。晚期缺铁阶段呈典型的小细胞、低色素、血清铁减低的贫血。
缺铁时，首先含铁血黄素和铁蛋白在骨髓和其他贮存处消失。
许多其他重要的铁蛋白活性减低，如细胞色素C、细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、乌头酸酶、黄嘌呤氧化酶、肌红蛋白等，因此在缺铁时，许多组织细胞代谢和机能发生紊乱。胃黏膜分泌盐酸常减少。
43％缺铁患者空腹组织胺试验显示胃酸缺乏。神经系统机能障碍，缺铁的患者单胺氧化酶活性减低，可导致神经和智力发育损害。
组织学发现，上消化道迅速增殖的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠黏膜萎缩。颊黏膜变薄和上皮角化。咽喉黏膜萎缩，可在环状软骨后区域形成蹼，因此产生缺铁性吞咽困难。
二、临床表现
缺铁性贫血大多为隐匿性，进展缓慢，多数人对进行性贫血有明显的适应性，其临床表现主要有以下几个方面：1.贫血的一般症状缺铁性贫血缓慢发病，主要表现有以下4个方面：（1）缺铁初期：血清铁不降低，仅有贮存铁减少。
（2）缺铁潜期：仍无缺铁表现，但血清铁减少，转运铁蛋白饱和度下降。
（3）早期缺铁性贫血：临床表现轻或中度正细胞正色素性贫血，骨髓幼红细胞可利用铁减少，红细胞下降。
（4）重度贫血：可出现疲乏无力，头晕、心悸，失眠、多梦，耳鸣、眼花、记忆力下降；甚至出现眩晕、气短；更严重时可见心力衰竭、心绞痛、恶心、呕吐、食欲减退、脘腹胀满等。
2.缺铁性贫血的特殊表现
因贫血及缺氧引起眼水肿，视乳头苍白水肿，边缘模糊，视网膜水肿。有的病人可见腮腺肿大、肝脾肿大，有的病人可有异食症（喜食泥土、生米、砖头、粉笔等）。铁剂治疗效果显著。
3.细胞内含铁酶减少的体征
常表现为口腔炎、舌炎、视乳头萎缩、口角迸裂，严重时吞咽困难。还可见指（趾）甲扁平、变薄易脆、反甲、无光泽；皮肤干枯、萎缩、头发干燥易脱落。如慢性胃炎，伴有舌炎、吞咽困难、同时存在口痛。
4.缺铁性贫血的原发病与并发症的表现
如肝脾肿大、肝功能不良、肝掌、蜘蛛痣，以及食管静脉曲张出血的肝病史；上腹部周期性及规律性疼痛的溃疡病史；月经过多等的妇科病史等。
另外，婴幼儿缺铁可出现厌食固体食物，呼吸道及消化道易发生感染，而且断奶困难。
三、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1．检查项目
（1）血象（包括红细胞指数）及网织红细胞。
（2）血清铁＋转铁蛋白，运铁蛋白饱和度。
（3）红细胞游离原卟啉（FEP）。
（4）血清铁蛋白。
（5）骨髓涂片及铁染色（必要时）。
（6）血清可溶性转铁蛋白受体（必要时），红细胞铁蛋白（必要时）。
（7）大便潜血、虫卵。
（8）胃肠道钡餐或胃镜检查（必要时）。
（9）妇科检查（月经过多的患者）。
（10）肝、肾功能。
2．诊断标准
缺铁可分为三个阶段：贮铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE）及缺铁性贫血（IDA），三者总称为铁缺乏症。1988年洛阳全国小儿血液病学术会议通过了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成人尚缺乏公认的诊断标准，以下为参考国内文献综合而成。
（1）缺铁性贫血的诊断标准：