(第一节)骨病护理
一、颈部损伤的护理
1.常识概说
近年来我国颈部损伤发病率在41~50岁的年龄组中有所增加。损伤原因有一般外伤及因车祸或违反交通管理制度,或紧急刹车等事故而造成的损伤。另外,老年人胸椎多呈后凸(驼背),而颈椎多处于代偿性前凸,此年龄者中多有颈椎增生性关节炎,颈椎活动范围有所减少,当患者因一时性头晕或“眼花”感到不适而摔倒时,颈部失去保护性屈曲能力,造成颈部高度过伸而损伤,以致出现颈部骨折、关节半脱位或棘间及棘上韧带撕裂等。损伤后多采取牵引或石膏颈外固定,病情严重时需手术复位及骨关节融合等。
2.特别提醒
颈部损伤初起无论是否伴随脊髓损害,如急救不当或进行X射线检查时,由于粗暴牵拉动作或扭转均可增加损伤程度,故在医疗护理上应注意以下各点:(1)未确定诊断和治疗方案前为保护脊髓,避免加重伤势均应作临时性金属支架固定。①金属固定支架较大的两个环形片安置在肩上部,其前后方附有薄铝板,较小者环绕颈上部;②前方铝片支撑的海绵托住下颌部,后方铝片支撑的海绵托其枕部;③上下两皮片的四角装有“千斤”,螺丝铁柱可以调节松紧,固定时起牵引作用;④将两侧皮带扣锁以保护病人。
(2)未损伤骨骼的较轻颈部损伤或颈椎病患者,常以颌枕牵引治疗,此法适合家庭医疗。①牵引带由两个布带分别托住下颌骨及枕部,利用合力维持牵引力;②牵引重量不得超过3~4千克;③牵引时随时观察牵引带的位置,防止滑脱,以免压迫颈部大血管及气管引起脑缺血或窒息;④牵引时如病人唾液分泌过多而外溢时,应及时擦干净,否则布带潮湿会造成下颌部皮肤糜烂。
(3)损伤较重者常采用颅骨牵引钳进行牵引。①在床头缚一特制牵引架,附有滑车。牵引绳通过滑车悬以重量;②牵引后将床头抬高约20厘米,病人体重可作为反牵引力,牵引重量开始时为5~15千克,牵引时间约为6~8周;③使用时应注意牵引器两侧的牵引钩与颅骨部的钻孔是否牢固可靠,隔日须重新紧固螺钮,防止牵引弓脱落;④牵引过程中经常观察针孔情况,注意有无感染,如有分泌物应及时换药或更换敷料;⑤病人若出现头痛、高烧时,应考虑针孔感染的可能性,需做进一步的检查和处理;⑥对长期持续牵引的病人,应注意经常为其翻身,否则可发生枕部软组织压迫性坏死。
(4)石膏壳外固定治疗颈部损伤,多用于各种牵引术后恢复期,开始离床活动时。石膏壳安放在颈和胸部,固定时间约为3个月。在固定期应注意:①下颌、枕部、腋部有无日因石膏压迫或摩擦而出现的皮肤压疮或擦伤,若发现应及时减压;②拆除石膏后应施以物理疗法,促进颈部肌肉功能恢复。
二、胸、腰部损伤的护理
1.常识概说
老年脊柱损伤多由于脊骨骨质疏松,轻度跌扑、扭挫或弯腰持物即可发生单纯性胸腰段压缩性骨折,椎骨呈楔形改变,多不发生脊髓损伤。临床出现腰背痛、腹胀、活动障碍、喜欢卧床休息,这种骨折的治疗除使压缩变形的椎骨复位外,更重要的是使撕裂的韧带及肌肉得到修复。
2.特别提醒
(1)护理中除注意一般生活护理外,更重要的是指导和辅助病人进行自身功能疗法。损伤早期让患者仰卧于有厚垫的木板床上,伤腰后部垫一枕头,枕头应逐日增高。在伤后一周内达到15~20厘米即可。
(2)无严重并发症者,一般在伤后1~2天内开始指导患者进行腰背肌锻炼。①第一步仰卧五点支撑法:患者仰卧,用头、双肘及双足作为支撑点,而后挺腹,使背、腰、臀部及双下肢离开床面呈弓形撑起,一撑一放为一次;②第二步俯卧飞燕点水法:患者俯卧,上肢向后上方伸展,下肢伸直,而后用力使躯干后伸,胸及下肢同时离开床面向后侧伸展,一起一落为一次;③练功要循序渐进,次数由少至多,一般每个步骤10~15分钟,每日练2~3次。患者对练功可能因精神紧张和疼痛而产生某些顾虑,护理人员应耐心讲明练功治疗的重要性,解除其思想顾虑,争取在伤后4~6周内完全达到练功要求。
(3)损伤严重的胸腰部骨折或脱位时常伴随脊髓损伤。造成下肢完全性或不完全性瘫痪。①瘫痪的躯干或肢体感觉丧失或障碍,肌肉收缩无力而不能自主运动;②排便功能障碍,患者无尿意或尿潴留或尿失禁,肛门括约肌完全松弛,大便干时则便秘,大便稀时则失禁。
(4)截瘫护理中除作好患者思想工作,树立战胜疾病的信心外,要鼓励患者有身残志不残的乐观主义精神。
(5)预防褥疮。①定时变换体位,防止身体任何一个部位受压,白天2~3小时翻身一次,夜间3~4小时翻身一次;②翻身时注意保护好受伤部位的稳定,避免造成进一步损伤,上下肢及躯干要一起翻动,即“轴向翻身”,骨突起处垫软垫或气圈、棉圈等,床铺应保持平整,清洁而干燥;③侧卧时后背墊枕,上侧下肢髋部屈曲位;④经常用50%酒精或50%红花酒精按摩局部,如已发生褥疮可根据情况采取适当治疗。
(6)截瘫病人有尿失禁,因而要特别注意预防泌尿系感染。①做好无菌性导尿,保持尿液通畅,尿管与尿道口外无分泌物,尿液无逆流;②4~6小时开放尿管一次,尿管外口用无菌纱布包裹;③长期导尿者应定时排放尿液,可以减少泌尿系的感染机会,使膀胱保持一定的容积,导尿管每周更换一次;④留置尿管长期使用时,应用1∶5000呋喃西林溶液或0.1%新洁尔灭溶液250~500毫升,每日冲洗膀胱一次;⑤鼓励病人多饮水,多排尿,以冲洗肾盂、输尿管及膀胱,预防泌尿系感染。
(7)截瘫病人由于长期卧床,肠蠕动减慢,常出现便秘,为了排便通畅。①每晚服缓泻剂,如番泻叶泡茶饮;②便秘超过2~3天者,可用2%肥皂水灌肠;③如有坚硬粪块阻塞肛门时,应戴手套将粪便挖出。
(8)预防肺部感染。鼓励病人咳嗽排痰及翻身更换体位,每次翻身时须轻叩拍其背部使肺及气管内分泌物顺利排出。
(9)除上述护理外,还要注意其他合并症的预防。①切勿在感觉丧失或反应迟钝的部位使用热水袋,以防烫伤;②定时进行按摩以防肌肉萎缩,做被动的活动,使髋及膝关节的活动范围保持正常以防止粘连,被动活动踝关节,使其背伸,防止因地心引力及被盖压迫而发生足下垂畸形。
(10)截瘫初期病人均有新陈代谢异常现象,蛋白质、脂肪大量消耗而又食欲不振,因而须加强营养,多食高蛋白,高维生素饮食,如瘦肉、蛋类、蔬菜、水果等,但要注意少食多餐。
三、上肢骨折的护理
1.常识概说
上肢以锁骨、肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁间、桡尺骨和桡骨下端等部位易发生骨折。骨折后医生常以绷带、小夹板或石膏作为外固定物,以维持骨折复位后的位置。
2.特别提醒
(1)小夹板局部外固定后护理。①上肢骨折整复、固定后要用三角巾或颈腕吊带托起,悬挂于胸前,以防搬动或病人肢体位置变动时,使夹板松动引起骨折再移位;②密切观察患肢血液循环情况,发现皮肤温度下降或皮肤颜色发青或苍白、冰冷、血液回流慢、桡动脉搏动减弱或消失,而且病人不能自主活动手指时,说明因夹板过紧而影响肢体循环,应立即放松夹板,及时就医;③以外层布带束缚夹板,要随时调整布带的松紧,要求是在捏住布带时,能不费力地使布带上下活动1厘米;④除夹板外,还要使用纸压垫来有效地控制骨折的再移位,假如在纸压垫部位出现疼痛剧烈,应立即检查是否发生局部皮肤受压坏死,必要时放松布带,调整夹板位置。
(2)使用石膏固定后护理。①要严密观察肢端的皮肤颜色、温度、有无麻木及持续性疼痛等感觉,如发现应及时就医;②在石膏壳未干涸前不要覆盖被物,以使之迅速变干,必要时用特制烤灯烘烤以加快石膏的干涸;③四肢手术后上石膏的病人须将患肢抬高,防止肿胀及出血,可用悬吊法或用枕垫高;④患者主诉石膏内某处或某一点有疼痛感时,切不可忽视,疼痛不一定在伤口或骨折处,有可能是因局部石膏过紧而产生的压迫,必要时做减压处理;⑤对于裸露在石膏外面的皮肤,特别是石膏边缘及未包进石膏的骨突部位,每日至少检查一次,观察有无红肿、摩擦等情况,并给予适当的处理,可用手指蘸50%酒精(或50%红花酒精)伸入石膏边缘里,对皮肤进行按摩,促进局部血循环;⑥对开放性骨折,在上石膏后,应观察石膏里面有无出血现象,如有出血,血迹可滲透到石膏表面,为了明确出血是否持续,可在血迹的边界用笔描记,若血迹超出描记的范围,说明伤口继续出血,须立即去医院就医。
(3)按骨折部位不同注意休养时的体位。①锁骨骨折禁忌肩部的前伸活动,休养时取坐位,平卧位或斜坡位时,须维持挺胸;②肱骨外科颈骨折取仰卧位时应保持肩部稍抬高,双侧上肢下面垫薄枕与躯干平行放置,避免后伸;③肱骨干骨折无论采用何种外固定形式,均须取半坐位休养,以保持上肢下垂牵引作用;④肱骨髁间骨折外固定位置应保持屈肘90°以内,三角巾悬吊后须密切观察肘部肿胀及肢端血运情况;⑤前臂骨折固定后应维持屈肘90°,前臂中立位(虎口朝上位),严防做旋转活动;⑥桡骨下端骨折多采用小夹板固定法,上夹板后注意保持腕关节掌屈尺偏位。若出现严重肿胀、手指麻木等现象,说明夹板捆扎过紧,应及时调节。
(4)在上肢骨折外固定期间,应鼓励患者主动练习伸指和握拳活动,这样可以防肿止痛,促进血液循环,还要保持上肢的固有活动——握物,这样有利于骨折的修复和功能康复。
四、下肢骨折的护理
1.常识概说
下肢以股骨颈、股骨粗隆、股骨干及小腿等部位易发生骨折。骨折后以小夹板或石膏外固定,并多采用皮肤或骨骼牵引使骨折复位。如应用上述方法骨折断端仍不能达到满意对位或愈合时,则采取手术治疗。小夹板和石膏外固定后护理与上肢骨折的护理基本相同。股骨颈或粗隆部骨折则由于老年人感觉反应较迟钝,自主生活能力低下,不易配合治疗,因此要求医护人员协助病人保持正确体位和进行功能锻炼。对卧床时间长者,防止褥疮、体位性畸形、肺炎等并发症尤为重要,需要加强基础护理。
2.特别提醒
(1)采用皮肤牵引治疗股骨颈外展型骨折的护理。①伤肢体位须保持稍外展(15°~30°)中立位,严防患肢外旋;②鼓励病人在床上练习活动。
(2)采用三翼钉内固定手术治疗股骨颈内收型骨折,除一般护理外,患肢应保持外展中立位,并注意伤口的清洁。
(3)骨骼牵引治疗下肢骨折的病人,在护理时重点放在保持牵引的有效作用。牵引重量对病情及治疗影响很大,要随时观察影响牵引重量悬空的原因。①牵引绳索长短不合适,致使重锤落地面或使悬空的重量托起;②牵引绳索与伤肢力线呈直线,应避免被褥压在牵引绳上而改变了牵引方向和力的平衡;③牵引后要将床尾抬高15~20厘米,以保持躯干的反牵引作用力;④牵引是以不锈钢针经皮肤穿入骨骼,因而应保持牵引针孔部位皮肤的清洁,不使之污染;⑤穿针松动而向一侧移位时,应及时消毒并送回原位,切不可随意将穿针推回,以免增加感染的机会。
(4)髋部骨折的“三防三不”护理。①“三防”即骨突起部位垫薄枕或海绵垫,以防止褥疮。鼓励病人多练咳嗽及深呼吸运动,经常拍背,注意保暖以防止肺炎。多饮白开水,保持阴部清洁,防止泌尿系感染;②“三不”即不盘腿,不侧卧,伤肢着地不负重。这样有利于骨折的愈合和防止骨折断端的慢性错位。
(5)股骨干或小腿骨折除采用骨骼牵引外,伤肢常用托马斯氏架、勃郎氏架或其他金属支架托起,保持髋、膝关节一定的弯曲角度。在护理中应注意。①保持支架上托布的平整;②伤肢抬高到与心脏水平位后放在支架上,这样有利于血液循环,促进肿胀消退,保持骨折的对位,有利于骨折愈合。