（第一节）糖尿病口服药物治疗
一、磺脲类药适用于哪些糖尿病患者
有一定胰岛功能，经单纯饮食控制效果不满意的2型糖尿病患者，病情为轻中型，未用过胰岛素治疗，病程在5年以内，年龄在40岁以上；或用过小剂量胰岛素治疗，每日在40单位以下的2型糖尿病患者，不愿继续使用胰岛素，经医生同意改口服降糖药的患者，或是单用胰岛素治疗效果不满意，试用联合治疗而加强疗效的1、2型糖尿病患者。
二、磺脲类药物种类及用法
1.“三代药品”
第一代药：甲磺丁脲，对氯苯磺酰丙脲（又称氯磺丙脲）等。
第二代药：格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康、甲磺吡脲），格列吡嗪（美吡达、迪沙片、瑞易宁），格列喹酮（糖适平）等。
第三代药：以亚莫利为代表的第三代格列本脲已经上市。该药的特点是：小剂量、强效、作用时间可维持24小时。对胰岛功能有保护作用，不会导致胰岛功能衰竭，也不易产生低血糖。目前第一代药已不常用，第二代药中的优降糖为20世纪80年代到90年代临床上应用最广泛的降糖药。
2.主要药品及特点
（1）优降糖：作用快而强，其强度比500～1000倍，每片2．5毫克，每日仅需2．5～20毫克就能控制大多数病例，口服后15～20分钟开始降血糖，90分钟达高峰，可维持10～15小时。使用时必须注意要从小剂量开始，即每日1～2片，分次服，渐渐增大至所需剂量，以免发生低血糖，另外此药的宜在餐前30分钟服用，先服药后进食。此药代谢产物50％从肾随尿排出，另50％从肠道随粪便排出，肾功能不良者最好不用或减量应用。该药副反应除低血糖外，少数病例可发生胃肠反应，一过性白细胞及血小板下降，皮疹、头痛、胸腹痛、视力模糊及四肢震颤，暂时性谷丙及谷草转氨酶增高，碱性磷酸酶增高等。常用量为：每次1．25毫克（半片），每日2～3次开始，逐渐增至每次2．5～5毫克（1～2片），每日2～4次，最大用量不超过20毫克／日（8片）。
（2）中药消渴丸：每10粒相当于优降糖1片，即2．5毫克，应用时应按优降糖量予以计算。
（3）达美康：降糖作用低于优降糖，口服后迅速吸收，有效时间持续10～20小时，在肝中代谢为无活性的代谢产物，主要经肾脏随尿排出体外。①特点：除降血糖外，还有对抗血小板黏附及聚集，降低血小板内物质释放的速度，刺激内皮细胞合成和释放纤维酶及激活剂等作用，故对防治糖尿病微血管病变有效。肝肾功能不良者不宜用。②常用量：从每次40毫克（半片），每日2～3次开始，渐增至每次80毫克（1片），每日2～3次，餐前服用。常用剂量为160毫克／日，注意最大剂量不超过320毫克／日。
（4）格列吡嗪类：由于其作用强，排泄快，低血糖发生率较优降糖低，已成为20世纪90年代以来较优降糖更常用的磺脲药。
（5）美吡达：吸收迅速，作用快，持续时间短约2～4小时，患者很少发生低血糖反应。其降糖作用：5毫克／片，相当于优降糖2．5毫克／片。常用量：每次5～10毫克，每日3次。餐前服药。注意：最大剂量不得超过20毫克／日。
（6）迪沙片：成分同美吡达，均为格列吡嗪，每片剂量仅为2．5毫克，为美吡达（或格列吡嗪）的一半，因其起效快，作用时间短、剂量小，较之美吡达更加不易发生低血糖反应，特别适用于发病时间短的轻型糖尿病患者。
（7）瑞易宁：为格列吡嗪控释片，每片剂量5毫克，作用时间为24小时，每日晨起餐前服1片，可控制全天的血糖。最大剂量为15毫克／日。
（8）糖适平：此药是较弱的降糖药，其一片半相当于优降糖一片，相当于美吡达或格列吡嗪一片，每片剂量30毫克，口服后被人体迅速吸收，其余经肝脏代谢，再通过肠道随粪便排出。因仅有5％经肾随尿排出体外，故肾功能不全的糖尿病患者用此药优于前述几种药。但是肾功能太差，肾小球滤过率<30毫升／分者，还是采用胰岛素治疗最为稳妥，由于此药较少发生低血糖反应，故较为安全。经临床验证，该药还有降压作用，对2型糖尿病伴高血压者尤为适用。常用量：15～60毫克／次，每日3次，餐前服，最大用量可达180毫克／日。
（9）亚莫利：是第三代格列本脲制剂。该药的特点是：小剂量、强效、作用时间可维持24小时。对胰岛功能有保护作用，不会导致胰岛功能衰竭，也不易产生低血糖。常用量：1毫克／片，每天1次，每次1～2片，最大剂量为4毫克／日。
三、使用磺脲类药物的注意事项经饮食控制或运动疗法即可使血糖降至正常或接近正常者，不宜服用。
1型糖尿病患者，为了减少胰岛素用量，可在医生指导下应用磺脲类药物，但不是单独使用，而是和胰岛素联合使用。肥胖的糖尿病患者，不应首选该药，因该药有可能加剧肥胖，但可以和双胍类降糖药同用。糖尿病酮症的患者，此时要用胰岛素治疗，待酮症纠正后，再改用该药治疗。重症感染、手术等应激情况应改用胰岛素治疗。妊娠者不宜用。因此药易透过胎盘屏障而作用于胎儿，故妊娠期应改用胰岛素治疗。严重肝、肾功能不全者不宜用。过敏反应和低血糖副作用严重者不宜用。
四、磺脲类药物的不良反应偶有过敏反应。有低血糖反应，发生低血糖反应时可适当加餐或减少药量。单独使用可以发胖。长期大量使用可加速胰岛功能衰竭。
五、非磺脲类药物适用哪些糖尿病患者肝肾功能不全的糖尿病患者也可以使用，而且不会影响患者的体重。因此2型糖尿病患者的轻、中、重型均可使用。
初发糖尿病患者：可单独使用或与双胍类药联用。应用磺脲类药治疗失效的患者可换该药或与双胍类药联用。肝肾功能不全的糖尿病患者可以服用。肥胖的2型糖尿病患者可以服用。瘦的糖尿病患者也可以服用。
六、非磺脲类药物的种类和用法瑞格列奈又叫诺和龙，是丹麦生产的，剂型有0．5毫克／片、1毫克／片和2毫克／片三种。常用量：每天3次，每次0．5～2毫克，餐前0～10分钟服用即可。由于该药安全性较高，因此每天的最大剂量可用到16毫克。那格列奈又叫唐力，剂型有60毫克／片和120毫克／片两种。常用量：每天3次每次60～120毫克，餐前0～10分钟服用。
七、服用非磺脲类口服药物的注意事项因该类药起效快，无需餐前30分钟服用。该类药低血糖发生率低，偶有发生，发生低血糖时可少量加餐。如多次在同一时段出现低血糖，应到医院就诊，按医生的要求减少药量。不会刺激胰岛素分泌，而导致高胰岛素血症，还能抑制肝糖原的分解，减轻体重，增强周围组织对胰岛素的敏感性等。因其具有上述作用机制而身价倍增，一跃而成为2型糖尿病的首选药，而且被美国糖尿病协会批准为唯一可以用于青少年的口服降糖药。
八、双胍类降糖适用哪些糖尿病患者10～16岁青少年及成年的2型糖尿病患者，轻、中型，经饮食控制失败的患者。空腹血糖高或者空腹和餐后血糖都增高的2型糖尿病患者首选用药。肥胖的2型糖尿病患者，不愿严格控制饮食而必须减轻体重者的首选药物。单独使用磺脲类药物疗效不满意者，可改用本类药物或和本类药联合使用。可和拜糖苹联合应用，改善胰岛素抵抗，有效地降低空腹及餐后血糖。可和非磺脲类促胰岛素分泌剂如诺和龙联用，降低空腹及餐后的血糖。1型糖尿病患者，为了减少胰岛素剂量，可以把该类药和胰岛素联合使用。
九、双胍类药的种类及用法
二甲双胍：其降糖作用约10倍于降糖灵，每片0．25克，开始每次1片，每日2～3次，以后视病情和疗效而调整，常用剂量为0．5～2．0克／日，最大剂量不超过2克／日。此药经肾代谢，副作用较少，可有胃肠反应和胃部不适，厌食、腹泻和皮疹等，可抑制维生素B1、某些氨基酸和胆汁的吸收，可导致维生素B12缺乏等的副作用。
格华止：原为法国生产的二甲双胍片，近年在国内可以生产。剂量有两种：一种是0．5克／片的，另一种为0．85克／片，分别相当于二甲双胍片2片、3.5片。常用量为：0．5克／片，每天3次，每次1片。0．85克／片：每天2次，每次1片。本品的优点是：较之二甲双胍胃肠反应要小，因而易于被大多数糖尿病患者接受。
十、服用双胍类药的注意事项
2型糖尿病轻型患者，可采用饮食疗法控制血糖者不用该药。
1型糖尿病必须用胰岛素治疗者，一般不用该药。为减少胰岛素剂量时可以和胰岛素联用。酮症酸中毒、重度感染、创伤及分娩、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦者不宜用双胍类药物治疗。高热、手术、妊娠营养不良等情况不用双胍类药物治疗。严重肝肾功能不良、心力衰竭、心肌梗死、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者，不用双胍类药，以免诱发乳酸性酸中毒。幼年型患者不宜单独使用双胍类药物，必须联合胰岛素治疗。使用胰岛素治疗，每日剂量大于20单位者不宜改用此类药单独治疗。糖尿病肾病者慎用。
十一、糖苷酶抑制适用哪些患者该类药有较强的降低餐后血糖的作用，因其能延缓碳水化合物的吸收而使低血糖的发生率降低。
适用于：糖耐量低减，仅有餐后高血糖者，每餐前1片，可起到预防糖尿病的作用。2型糖尿病患者，可作为首选药。
应用胰岛素的2型或1型糖尿病患者，若餐后血糖降低不满意或下一餐前频发低血糖者，和该类药联合使用，能满意控制血糖，而且减少低血糖的发生率。肾功能不全以至终末期肾病者（包括透析患者）均可使用。
十二、糖苷酶抑制剂的种类及用法
拜糖苹（阿卡波糖）：①特点：为德国进口药。本药虽产自德国，然而在中国应用的疗效却比德国好得多，产生了出乎意料的效果，这可能与中国人饮食结构和西方人不大一样有关，中国人碳水化合物的摄入量相对比较多一些。临床实践也显示：碳水化合物的摄入量相对比较多一些的患者疗效更好。②剂型：50毫克／片，每日3次，每次50～100毫克，和第一口饭一起吃，这样可以和食物充分混匀，疗效更好。③不良反应：腹胀气，个别人有腹泻和肝功异常现象。有慢性肠炎患者不宜使用。
（2）卡博平：为国产的阿卡波糖，作用同拜糖苹，而价格却只有拜糖苹的2／3。
（3）倍欣（伏格列波糖）：为日本进口药。对来源于小肠黏膜的双糖水解酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、蔗糖酶）有竞争性抑制作用。其对麦芽糖酶的抑制作用是阿卡波糖的265倍，对蔗糖酶的抑制作用是阿卡波糖的187倍。该药的腹部胀气、排气增加等消化道反应较阿卡波糖轻，价格亦低于阿卡波糖。每片剂量0．2毫克，用量为：每天3次，每次1～2片。
十三、服用糖苷酶抑制剂的注意事项
该类药由于有肠胀气的不良反应，因而有慢性肠道疾病的人不宜服用。个别患者长期服药可有转氨酶升高现象。
十四、噻唑烷二酮类适用于哪些患者
适用于2型糖尿病患者。特别是有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。
适用于C-反应蛋白升高，也就是说具有心血管危险因素的糖尿病患者。
可以和双胍类降糖药联合使用，不仅降糖效果好，安全性也较高。
可以和磺脲类药联合使用。
可以用于糖耐量低减者（有明显胰岛素抵抗的患者），作预防糖尿病用。
可以减少血管成形术后的再狭窄及预防2型糖尿病冠状动脉支架植入后再狭窄的作用。
十五、噻唑烷二酮类的法及用量
（1）使用剂量：4毫克／片，每天1片至2片，不受进餐的限制，可以任意时间服用。
（2）注意事项：主要副反应为体重增加和水肿，个别有转氨酶升高现象。
十六、选择降糖药的最佳方法
在被医院确诊为糖尿病之后，应首先控制饮食3～4周，并配合运动疗法。如血糖、尿糖控制满意，即达到空腹血糖120～150毫克／分升，还可继续饮食疗法治疗，假如血糖控制不满意，可开始口服降糖药的治疗。
过去的治疗方案：磺脲类药物常作为首选，即首选作用强度弱、药效持续时间短的药物，以免发生低血糖，而且要从小剂量开始用药。近十年来治疗方案与十年前相比有很大的改变，更加强调个体化。还要考虑患者是空腹血糖高还是餐后血糖高，是肥胖还是消瘦。肥胖的2型糖尿病患者最好首选双胍类降糖药，如二甲双胍片、拜糖苹或文迪雅。餐后高血糖者可选拜糖苹或诺和龙，消瘦者可选磺脲类药，空腹血糖高者选二甲双胍。也有两药联用的，两种药物同用时，可参考如下方案：二甲双胍每日3次，每次1片。渐增至每日3次，每次2片；诺和龙每日3次，每次1～2片。拜糖苹每日3次，每次1～2片；二甲双胍每日3次，每次1～2片。文迪雅每日1次每次1片；二甲双胍每日3次，每次2片。二甲双胍加磺脲类药：二甲双胍每天3次，每次1片，格列吡嗪每天3次，每次1片。
注意：要先选一种药，从小剂量开始，逐渐加至所需剂量，然后再加另一种药，不要忘记同时监测血糖和尿糖。当然还是要根据每个患者的情况制定具体的治疗方案。原用小剂量胰岛素（每日在20单位以下）治疗的2型糖尿病患者，可改用口服降糖药。根据其血糖情况，选择各类药物，大致每4单位胰岛素可替换的药量为：优降糖2．5毫克（1片），美吡达5毫克（1片），二甲双胍片1片（0．25克）、拜糖苹1片。具体采用的方法如下：第一天将胰岛素减半，加服口服降糖药，以后逐渐减少胰岛素用量，直至停用。停用全部胰岛素，改用较大剂量的口服降糖药物。此过程均要同时监测四步尿糖及7次血糖。实践证明，经过短期的胰岛素强化治疗后，患者的胰岛功能都得到不同程度的改善，甚至有的患者仅用饮食控制疗法就可保持相当长时间的血糖稳定。有的患者在饮食控制很好，口服降糖药量不变的情况下，忽然出现了血糖不稳定，这是什么原因呢？
我们分析有以下几种情况：老年患者同时服用其他药物，而使口服降糖药的疗效减弱或增强。服用了增强降糖药作用的药物：阿司匹林，保泰松、消炎痛、青霉素、丙磺舒、双香豆素、氯霉素、胍乙啶、心得安等。
服用了减弱降糖药作用的药物：女性避孕药、双氢克尿塞、速尿、苯妥英钠、肾上腺皮质激素、甲状腺素。饮酒可造成低血糖。
应激：如重症感染、休克、大手术、创伤、急性心肌梗死、急性胃肠炎、脑血管意外、妊娠分娩等都可使血糖出现暂时性增高。出现上述情况时，要及时根据血糖、尿糖变化调整口服降糖药剂量，出现应激情况时要停用口服降糖药，并临时用胰岛素取而代之。
十七、有降糖作用的单方验方
1.葛根（1）作用：有降血糖作用，还可缓解肌肉痉挛，有消炎作用，可治疗糖尿病合并腹泻，也可治疗糖尿病合并四肢疼痛。
（2）服法：①葛根15克，粟米50克，煮粥；②葛根15～20克，水煎服；③与群药配伍同服。
2.黄精（1）作用：含黏液质及淀粉，有治疗脂肪肝、降低血糖及血压的作用，并能防治动脉硬化。