（第一节）综合知识
一、老年性糖尿病常见的并发症
老年性糖尿病的并发症较多，而且病情严重。其并发率随年龄增长而增高，随病程延长而上升，随血糖控制而降低。常见的并发症有：1．心肌缺血老年性糖尿病并发缺血性心脏病时，主要为：急性心肌梗塞约占60％～85％，心力衰竭约占15％～40％，无痛性心肌梗塞约占24％～42％，休克发生率达26％。预后较差。
2．并发脑血管疾病
常为老年性糖尿病就诊时的第一疾病，易误诊，易诱发非酮症高渗性糖尿病昏迷。
3．非酮症高渗性糖尿病昏迷
发病率为5％～10％，死亡率为50％以上。早期诊断能降低病死率。
二、“手麻脚麻，像有虫子在爬”提示有哪种糖尿病并发症糖尿病病人出现“手麻或脚麻，皮肤上像有虫子或蚂蚁爬过”的感觉，提示可能并发有外周神经病变。因为糖尿病神经病变最常累及的是下肢的感觉神经，其次则是运动神经，且90％以上都是双侧对称的，即双手或双脚先出现有手套、袜子样感觉减退。一般下肢较上肢为重，末端先发病，再向上肢和躯体部分进展。病人除有感觉减退外，尚有感觉异常，如灼热，针刺感，或如踏棉垫感。或皮肤上出现虫爬蚁走感觉，或出现触电感。有时伴以痛觉过敏。手一碰到物体即感疼痛，有时甚至对盖条被子受压亦不能忍受，非常痛苦。时间久了还会造成运动神经受损，出现对称性双下肢软弱无力，起立、行走困难等，严重者有足垂症，甚至完全瘫痪，伴有肌萎缩，造成病人的残废。因此必须早期检查诊断，以利于早期治疗。
目前，确诊方法除病人有糖尿病病史、症状及体格检查发现有浅感觉减退、腱反射减弱或亢进外，主要依靠四肢的肌电图及体表感觉诱发电位检查。现在中等规模以上医院基本上都开展了此项检查。检查结果显示病足的感觉通路障碍或运动神经传导速度减慢等即可确诊。
三、糖尿病病人“腰酸脚肿尿泡沫多”是怎么回事糖尿病患者出现“腰酸脚肿，尿泡沫多”是由于糖尿病肾病所致。糖尿病患者病程达10～20年后，约半数以上患者出现蛋白尿、肾脏病理改变以肾小球硬化伴肾小管透明空泡变性及肾血管呈硬化改变为主。这种因糖尿病并发肾脏损害的病变称为糖尿病肾病。糖尿病肾病的肾脏损害是一个缓慢进展的过程，一旦临床上出现肾脏损害的症状，表明肾脏病变已较严重。
四、尿糖阳性要做24小时尿蛋白定量和内生肌酐清除率检查糖尿病肾病病人尿糖阳性，应检测24小时尿蛋白定量和内生肌酐清除率。如果24时尿蛋白定量在0．5克／24小时以上，则可诊断临床糖尿病肾病Ⅳ期，但要排除可能造成蛋白尿的其他疾病，如慢性肾脏疾病、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等。应在积极治疗糖尿病、控制血糖的同时，应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂科素亚来减少尿蛋白。如果有肾功能不全，应检测内生肌酐清除率（CCr），此即为肾小球在单位时间内把若干毫升肌酐全部清除出去的能力。内生肌酐清除率是目前测定肾小球功能最可靠的方法。CCr正常值为80～120毫升／分。当CCr<80毫升／分时，虽然这时血尿素氮、肌酐测定仍在正常范围内，但可诊断为糖尿病肾病V期并有慢性肾功能不全。此时，应加强保护肾功能治疗。CCr<15毫升／分时，则可诊断终末期肾功能衰竭，要择期行血液净化治疗。
五、糖尿病病人头晕提示什么
糖尿病病人突然出现头晕症状可能提示：
（1）卒中（中风）；
（2）血压升高；
（3）低血糖；
（4）心肌梗塞。
这些情况中，最常见的病症为卒中。低血糖时病人常常还伴有心慌、出冷汗、饥饿感、乏力、手抖等。进食后很快能缓解。无痛性心肌梗塞病人同时伴有心悸、气急、心慌、出汗，甚至发生晕厥、休克。脑梗塞病人，尤其是腔隙性梗塞，大部分仅表现为头晕。因此，糖尿病病人突然出现头晕时，应及时送往医院，检查血压、头部CT、血糖，必要时进一步检查心电图、血心肌酶谱等。
六、糖尿病病人“胸闷、心口难受”可能有什么并发症糖尿病病人感到“胸闷、心口难受”，说明有合并心脏并发症的可能，所以应到医院检查心电图、心脏彩超等，以便早期明确诊断。心脏病变是影响糖尿病病人预后和生活质量的重要因素，严重者可能由于心肌梗死而导致死亡。
七、糖尿病病人心血管病变的发生率高吗
糖尿病病人心血管病变的发生率和死亡率是非糖尿病人群的2～4倍，是Ⅱ型糖尿病病人最主要的死亡原因，占糖尿病病人死亡原因的40％左右，而且发病年龄早、进展快、病情重、预后差。在发达国家，75％的糖尿病病人死于心血管并发症。在我国，随着糖尿病发病率的升高和病人寿命的延长，糖尿病病人并发心血管病变也逐年增多。糖尿病病人容易发生冠心病的原因较多。糖尿病病人体内糖含量过高，使心脏血管的内皮细胞的结构蛋白通过非酶“糖化”以及低密度脂蛋白的“糖化”，不仅损伤了内皮细胞，而且促使中膜平滑肌细胞向内膜游走，造成血管壁通透性增加，促使脂质沉积在血管壁。同时，糖尿病病人血黏度高，容易凝集，血小板功能异常，容易使血栓形成。加上血管压力增高，造成内皮肥厚，中层肌细胞坏死。而且由于胰岛素抵抗、高胰岛素血症，可以直接诱导平滑肌增生，动脉内膜和中层增殖，并促进肾脏远曲小管对水和钠的重吸收。兴奋交感神经系统，通过体内激素儿茶酚胺的作用，增加心输出血量和使外周血管收缩。糖尿病病人往往还同时合并有高血脂、高血压、微量白蛋白尿。因此，糖尿病病人容易发生心血管病变。
八、感染对糖尿病的影响
感染是糖尿病的一个重要并发症。感染与糖尿病两者关系密切，互为因果。感染对糖尿病的主要影响有：（1）感染促使病情恶化，引起血糖升高，尿量增多，极易出现酮体→酮症酸中毒→酮症昏迷。因此，感染是糖尿病酸中毒的重要诱因之一。
（2）足的感染，可诱发下肢坏疽→截肢。肺结核可导致肺空洞。
（3）病毒性感染。可使隐性糖尿病转为临床糖尿病。
（4）感染时，可使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重，病情变化迅速，难于控制。
（5）感染时，患者体内容易产生胰岛素抵抗，在治疗时需增加胰岛素用量。胰岛素剂量的调整视病情轻重而定。
九、糖尿病心血管病变通常的临床表现
部分糖尿病合并心血管病变的病人临床表现与一般的冠心病一样，主要为胸闷、活动后气短、心绞痛、脚肿、咳嗽、心慌等，但是常常发病较早、病情重、进展快。心绞痛是以发作性胸痛为主要表现，一般由劳累诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解，心电图可以观察到典型的心肌缺血表现。约30％的糖尿病病人虽有心肌缺血和心肌梗死，但是并没有感觉心绞痛，临床表现常常不典型，表现为头晕、胸闷、气急、心动过速、心律不齐、直立时头晕，部分病人出现睡觉时不能平躺，严重者表现为难以纠正的心力衰竭或昏倒，甚至造成猝死。
十、糖尿病急性并发症及慢性病变
近年来，糖尿病的治疗有了新进展，失明、截肢、心肌梗塞、肾功能衰竭、神经组织损害、中风等并发症明显减少。
糖尿病急性并发症有：各种感染、糖尿病酮症酸中毒及昏迷、低血糖及昏迷、乳酸酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷等。
糖尿病慢性病变有：糖尿病并发冠心病、糖尿病性肾病、糖尿病性神经病变、糖尿病性脑病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性骨关节病、糖尿病性口腔疾病、糖尿病足、糖尿病下肢血管病、糖尿病脂肪肝、糖尿病肠病、糖尿病阳痿等。这些慢性病变与糖尿病的轻重程度似无明显关系。有些轻型及无症状的糖尿病病人可在典型糖尿病症状出现前，首先出现血管或神经病变，其发病率与病程长短、开始治疗迟早、治疗效果的好坏似有密切关系。
十一、为什么糖尿病病人易出现“无痛性心肌梗死”
糖尿病病人无痛性心肌梗死较为常见，因此容易误诊和延误病情，导致死亡率增加。大多数学者认为，糖尿病病人心肌梗死时没有胸痛，与长期高血糖造成心脏自主神经的功能受损有关，因此1／4～1／3的糖尿病病人发生心肌梗死时没有明显的心前区疼痛症状，而仅仅表现为疲乏无力、头晕、气急、心悸，直到病人体格检查做心电图时才被发现，心电图检查出现异常Q波等陈旧性心梗表现。
糖尿病病人每半年应该常规检查一次心电图，以便及早发现心血管并发症。一旦出现疲乏无力、头晕、胸闷、气急、心悸以及严重心绞痛，应及时送医院检查心电图，做心脏超声、动态心电图、放射性核素检查等，必要时可以做选择性冠状动脉造影，以便及时明确诊断，尽早开始应用卡托普利等扩张冠状动脉，小剂量阿司匹林抗凝，同时给予降血脂药等，必要时给予溶栓等治疗。
十二、糖尿病病人会出现充血性心力衰竭吗
糖尿病病人常常会出现充血性心力衰竭（心衰）。这是因为糖尿病人群中，高血压的发病率是正常人群的2倍。糖尿病与高血压并存相当常见，是病人发生动脉硬化的重要原因。心力衰竭是血压的常见并发症，流行病学研究表明，40％～50％的心衰起因于高血压。血压越高，又没有好好控制，发展为心衰的可能性越大。此外，糖尿病病人本身由于心肌微血管病变，常常在心肌微小血管内沉积着特有的PAS阳性物质。血管基底膜肥厚，血管周围纤维组织增生，心肌内血管普遍狭窄、闭塞和扩张，心肌有轻度纤维化。在此基础上，心肌存在弥漫性小灶坏死，坏死灶逐渐纤维化形成纤维灶。因此，糖尿病病人心血管危险因素不控制的话，随着病程迁延，部分病人会出现心力衰竭。
十三、糖尿病性脂溢性皮炎发生的原因
糖尿病性脂溢性皮炎多发生在原发性糖尿病患者中，发病率高达37％。其临床特点：好发于溢脂部位及摩擦部位，可见小紫斑皮炎，具有复发性和难治性。
它的发病可能与进食丰富的含酪蛋白食物有关，并在长期缺乏维生素B6的情况下，损害了胰岛α细胞而产生高血糖，在发生高血糖之前即可出现皮肤含糖量增加。以上事实证明维生素B6的缺乏及过剩的酸性产物堆积，促进了糖尿病性脂溢性皮炎的形成。
十四、何谓糖尿病性骨病
糖尿病并发骨质疏松症、夏科氏关节、强直性骨质增生、软组织钙化、关节周围炎等骨骼病变，统称为糖尿病性骨病。
骨质疏松症和强直性骨质增生，多见于老年性糖尿病患者，骨质疏松症随着年龄的增长而加重，常表现为腰痛及骨折。骨关节损伤多见于中年久病的糖尿病患者，男性占58％，女性42％，好发于男性。临床症状为足或者踝关节的肿胀及灼热感，一般多不伴有疼痛。跖趾骨及跗骨受影响时，不伴有症状。骨X射线的特征多见为血管钙化，轻脱臼，软组织肿胀。
十五、糖尿病病人会有哪些心室功能异常
糖尿病病人由于微血管、大血管病变，心肌病变，心脏自主神经病变，早期可以出现心脏功能异常。在临床上无任何表现，需做超声心电图才能诊断。心电图正常的糖尿病病人，超声心电图检查可以发现舒张期延长、室间隔肥厚、心室顺应性降低、缓慢充盈量减少、二尖瓣开放延迟、舒张功能减退、搏出量减少等改变，以舒张功能减退为主。随着病情的发展，逐渐出现运动后收缩功能异常，心功能储备下降，左室射血分数上升减少甚至降低。后期左室射血分数进一步下降，心胸比例扩大，出现心功能不全。
十六、糖尿病病人出现“老烂脚”提示发生什么并发症糖尿病病人由于下肢外周神经病变以及血管病变，常有感觉功能减退或消失，动脉粥样硬化，血栓形成，血管狭窄、闭塞、血流障碍而致局部营养差，容易感染，局部皮肤溃破后常常难以收口愈合，引起皮肤伤口形成，继发感染后变成溃疡、坏疽，这就是糖尿病足，俗称“老烂脚”，常给病人带来巨大的痛苦和沉重的经济负担，其后果严重，常须截肢甚至危及生命。实际上，类似病变也可以发生在手、后背以及身体其他部位的皮肤组织，但糖尿病足的发生率明显高于其他部位。出现“老烂脚”提示有严重的大血管病变和局部神经病变。糖尿病足有以下一些表现：早期由于足部皮肤和皮下脂肪营养不足，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄、干燥、变黑；抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失；逐渐发展为走一阵路出现腿脚剧痛，需停下来休息一会儿才能继续行走，休息时脚痛、下蹲后起立困难，进而干脆不能行走；肢端肌肉萎缩，腿变细，脚的骨质破坏，足部关节变形，足部皮肤溃烂、坏死、坏疽形成。在临床上常见的有湿性坏疽，受累肢端体表局部软组织糜烂，开始形成溃疡，继之糜烂深入肌层，甚至烂断肌腱，骨质破坏，大量组织坏死，形成大脓腔。另外一种是干性坏疽，受累肢端末梢缺血坏死，干枯变黑，病变界限清楚。混合型坏疽占糖尿病坏疽的20％，微循环障碍和小动脉阻塞两类病变同时并存，好发部位、下肢为92％，上肢少见，占7．5％。单侧发病多见，占80％，双侧同时发病少见，占20％。足趾和足底同时坏疽的多见，占77％，足趾和小腿同时坏疽占5％。
十七、糖尿病非酮性高渗综合征是怎么回事
糖尿病非酮性高渗综合征是糖尿病急性代谢并发症的另一种临床类型，多见于50岁以上的老年2型糖尿病病人。有些病人既往糖尿病史并不明确，而以非酮性高渗综合征为首发表现。它以高血糖、高血钠（通常大于150毫摩／升）、血渗透压升高（通常大于340毫摩／升）、脱水、低血压、休克、电解质紊乱、神志不清甚至昏迷为主要特征，但无明显酮症酸中毒，是一种危及生命的糖尿病严重并发症。
十八、“皮肤瘙痒或起泡，易抓破”是糖尿病皮肤病变吗糖尿病病人由于于长期代谢紊乱可引起各个系统的变性病变。皮肤是代谢活跃的器官，在糖尿病的急慢性代谢紊乱时都可以引起皮肤病变。皮肤瘙痒主要是外阴和肛门部的局部瘙痒症，与念珠菌感染有关。在控制血糖以及抗霉菌治疗后，瘙痒症也会消退。因此，当出现外阴、肛门处瘙痒时，应考虑糖尿病的可能。此外，糖尿病神经病变引起皮肤干燥，从而部分病人也可以有其他部位或全身的瘙痒症。由于糖尿病病人长期的神经及微血管病变，皮肤营养及弹性差，瘙痒时容易抓破，抓破后愈合慢，常遗留色素沉着，尤其是在小腿前部的皮肤。少数糖尿病病人可发生皮肤大疱性皮损，主要见于严重糖尿病患者，手足背和四肢是好发部位，常常突然发生，不痛不痒，可自愈，不留瘢痕，发病原因不十分清楚，可能与长期糖尿病周围神经病变致皮肤神经营养障碍有关。
十九、什么情况会诱发非酮性高渗综合征