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第30章 内科疑难杂病治疗法(5)

十一、慢性肾炎

慢性弥漫性肾小球性肾炎,简称“慢性肾炎”,多见于成人,可由急性肾炎迁延而成,但大多数并无急性病程,一开始就呈现慢性过程。临床症状不一,有以水肿、蛋白质为主症者,也可无水肿而以蛋白尿、高血压为主者。属于医学“水肿”、“虚劳”、“眩晕”范畴。本病可由水肿迁延日久而成,或因感冒、劳倦、饮食不慎,以致水肿复发作,脾肾虚,调节水液功能失常,水邪、湿热等邪内踞,呈现本虚标实之症。病久水湿伤及脾肾阳气,或湿热耗损阴血,而见肾虚肝旺之候。若脾肾之散精、固藏功能失常,精微下泄,蛋白尿持续不消,终致五脏失养、阴阳气血俱亏,转为虚损重症。

【诊查要点】

1.过去可能有急性肾炎或水肿病史。

2.起病缓慢,病情迁延,时轻时重,常伴有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压、腰酸乏力等表现,轻重不一,镜检尿红细胞为多形型。

3.根据不同临床表现,可进一步分为普通型(有肾炎的各种症状,但无突出表现)、高血压型(除一般肾炎症状外,伴持续高血压)、急性发作型(在慢性过程中出现急性肾炎表现)、肾病综合征型(可见大量蛋白尿、低蛋白症、明显水肿、高脂血症)、隐匿性肾炎(无明显临床症状及体征,主要表现为蛋白尿及多形型红细胞尿,肾功能良好,以往无急、慢性肾炎或肾病史)。有条件者可作肾穿刺活组织检查以明确病理类型。

4.血清免疫球蛋白、总补体(C)、C3、C4以及尿免疫球蛋白、溶菌酶等检查亦有助于诊断。

【治疗方法】

一、辨证论治

本病的辨证,根据有无水肿症状及其轻重程度,区别标本虚实的主次。以水肿为主的,属内脏亏损、阳虚水泛的本虚标实证,治当温阳化湿利水;无水肿症状或仅轻度浮肿的多属内脏不足的本虚证,治当分别各脏的气血阴阳亏虚,培本调理;虚实错杂者应酌情兼顾。

(一)阳虚水泛全身水肿,腰腹以下肿甚,或四肢浮肿,按之凹陷难复,反复消长不已,肢体沉重困倦,胸闷腹胀,腰酸怕冷,面色浮黄或苍白,灰黯,苔白腻,舌质胖嫩,脉沉细。多见于慢性肾炎、肾病缩合症以水肿为主症者。

治法:温阳化湿利水。

方药:实脾饮、真武汤加减。制附片5~10片,川桂枝5克,苍术10克,制川朴5克,川椒5克,连皮苓30克,泽泻10克,生苡仁12克,车前子12克(包)。

加减:肾阳虚明显的,加鹿角霜10克,仙灵脾15克,葫芦巴10克。

尿少、肿剧,加玉米须30克,葫芦瓢15克。

汗出,怕风,身重,卫表气虚者,加生黄芪15克,防风、防己各10克,炒白术10克。

脾气虚,食少便溏,加淡干姜5克,炒党参12克。

兼有湿热,苔黄、尿赤、加黄柏10克,荔枝草15克,白花蛇舌草15克。

水肿消退后,按脾肾两虚证调治。

(二)脾肾两虚面足轻度浮肿或不肿,腰酸,神倦乏力,纳食不多,大便正常或溏,苔薄白,舌质正常,脉细。多见于慢性肾炎各型以蛋白尿为主者。

治法:培补脾肾。

方药:六君子汤加减。生黄芪15克,潞党参15克,炒白术10克,茯苓12克,淮山药12克,杜仲12克,川断10克,泽泻12克,益母草15克。

加减:兼有阴虚,咽干,唇舌质红,去潞党参,加太子参15克,生地12克,玄参15克。

兼有血虚,头晕目眩,面色浮黄者,加当归10克,枸杞子12克,制首乌12克。

阳虚著,怕冷便溏,腰酸冷痛,加鹿角片10克,巴戟天10克,仙灵脾15克。

夹湿,口粘腻,脘胀,纳差,去生黄芪、潞党参,加苍术10克,法半夏10克,陈皮5克;小便黄赤,加白花蛇舌草15克,六月雪15克,黄柏10克。

尿频量多色清,加菟丝子10克,金樱子10克,芡实12克。

尿中蛋白经久不减,肝肾功正常者,酌加雷公藤10~12~15克,鸡血藤10克,生甘草5克(三药先煎60分钟,再加辨证方药同煎30分钟),分头、二煎服用。

(三)肺肾阴虚水肿不著,常有咽喉红痛,腰部酸痛,容易感冒,尿黄,每因上呼吸道感染诱发或加重,苔薄白,舌质红,脉细数。多见于慢性肾炎普通型,隐匿性肾小球肾炎,尿中有小量蛋白和较多红细胞者。

治法:滋养肺肾。

方药:参麦地黄汤加减。南北沙参各12克,麦冬10克,生地12克,玄参15克,淮山药12克,白茅根30克,百合10克,荔枝草15克。

加减:常伴咽喉红痛,加牛蒡子10克,射干10克,板蓝根15克,蚤休15克。

阴虚内热,手足心热,低热,酌加功劳叶15克,地骨皮12克,鳖甲12克。

兼有气虚、汗多、易感冒,加黄芪12克,太子参15克,炒白术10克,防风5克。

血尿多,加茜草15克,小蓟15克。

(四)肝肾阴虚轻度浮肿或不肿,头晕头痛,面赤升火,耳鸣目花,或视物模糊,腰酸痛,咽干,虚烦,夜寐差,或有盗汗,遗精,小便黄,舌质红,少苔,脉细弦。多见于高血压型。

治法:滋养肝肾。

方药:杞菊地黄丸加减。制首乌12克,大生地12克,枸杞子12克,桑寄生12克,灵磁石30克,牡蛎30克,白蒺藜12克,菊花10克,丹皮10克,茺蔚子12克。

加减:有虚甚,酌加熟地12克,龟板15克。

肝阳偏亢,头痛筋跃,加夏枯草15克,石决明30克,钩藤15克。

肝火亢盛,头痛面红耳赤者,再加龙胆草5克,黄芩10克。

兼有湿热,小便黄赤,加知母10克,黄柏10克,车前草15克。

兼肾阳虚,加巴戟天10克,仙灵脾15克,仙茅15克。

伴有水肿者,酌加茯苓12克,泽泻12克,车前子12克(包)。

上述各证,伴有血淤症候或虽无明显淤症但病久不减,均可选加活血化淤药,如桃仁10克,红花10克,川芎10克,丹参15克,泽兰10克等,以增强利水消肿、降尿蛋白的功能。

若夹有外感者当兼治,严重者应先治标。

二、中成药

肾炎四味片每次6~8片,每日3次。用于慢性肾炎水肿及蛋白尿、肾功能不全。

昆明山海棠片每次1~3片,每日3次。用于慢性肾炎蛋白尿,肾功能不全者慎用。

慢肾宝液每次5毫升,每日3次。用于慢性肾炎,可改善症状,降低蛋白尿。

杞菊地黄丸(浓缩)每次8粒,每日2~3次。用于慢性肾炎,肾性高血压。

六味地黄丸(浓缩)每次8粒,每日2~3次。用于慢性肾炎表现肾阴虚者,可巩固疗效。

金匮肾气丸(浓缩)每次8粒,每日3次。用于慢性‘肾炎阳虚者。

三、慧缘效验方

黄芪60克,玉米须30克,菟丝子10克,红枣10个,水煎服。用于蛋白尿。

四、针灸疗法

体针:关元、三阴交、肾俞。肾阴虚,加命门、膀胱俞(灸);脾阳虚,加脾俞(灸)、水分。

耳针:肾、膀胱、内分泌、肺。

【护理】

1.根据水肿程度,给予忌盐或少盐饮食,如无水肿,血压正常者,中吃普通饮食,不必长期吃淡食。肾病缩合征水肿明显,血中尿不氮高而小便中有大量蛋白质者,应多吃含蛋白质的食物;如脾胃虚弱,运化不健,肾功有不全者,宜以素食为主,但应忌食豆制品。

2.注意休息,防止感冒。

五、佛禅疗法

每日禅定三次,每次20分钟。

每天念颂大明咒两次,每次10分钟左右。

每日礼拜观音菩萨一次,上明檀香三支。

每日六观想一次。

每日微笑数次。

十二、泌尿系统结石

泌尿系统结石包括肾结石、输尿管结石和膀胱结石,属于中医“砂淋”、“石淋”、“血淋”、“腰痛”等范畴。多因湿热蕴结下焦,肾和膀胱气化不利,尿液受其煎熬,而致结成砂石。病久可以导致肾虚。

【诊查要点】

1.结石固定在肾内不移动又无感染时,可无明显症状或仅轻度腰部酸胀不适感。

2.结石移动而嵌顿于输尿管时,可突然发生肾绞痛,并沿该侧输尿管向膀胱、会阴及大腿内侧放射;常伴有面色苍白、恶心、呕吐、冷汗等症状,绞痛后可出现血尿。

3.肾区或肋脊角区有叩痛者,提示肾盂及输尿管结石;见排尿突然中断,改变体位后,又可继续排尿,或伴尿频、尿急等膀胱刺激症状者,提示为膀胱结石。

4.尿中可能排出结石。

5.尿常规检查常有大量红细胞、脓细胞。

6.可作x射线腹部平片检查,以显示结石;如结石不显影者,可作静脉尿路造影或逆行肾盂造影以协助诊断,并明确结石的大小、数目及其部位。但膀氨酸结石可完全不显影。

7.注意有无梗阻并发肾盂积水、尿闭和尿毒症。可定期做放射性核素肾图及X线摄片,或B型超声波探查肾脏以观察其动态变化。

【治疗方法】

一、辨证论治

腰部一侧疼痛或有阵发性绞痛,并向小腹、大腿内侧放射,小便不爽,或频急涩痛难下、尿色黄混,或见血尿,口苦而粘,苔黄腻,脉弦滑,此为湿热蕴结下焦的实证,治以清利湿热,化石通淋为主。如久延而致肾的气阴受伤,实中有虚者,应配合养阴或补气药。

治法:清利湿热,化石通淋。

方药:

(一)泌尿排石汤金钱草30克,海金沙24克(包煎),滑石24克,甘草梢10克,木通10克,车前子12克(包),扁蓄、炮山甲、牛膝、川楝子各10克,煎服。

(二)粉剂鱼脑石15克,元明粉12克,延胡索、木香各10克。共研细末和匀,每次3克,一日3次。

煎药与粉剂同用。

加减:小便短赤、不利或尿痛者,加黄柏、瞿麦各10克。

尿血,酌加大、小蓟各15克,血余炭10克,生地12克,丹皮10克。

腰肋少腹痛较甚者,加川断、台乌药各10克。

剧烈肾绞痛,加乳香3克,没药3克,另用参三七粉1.5克,沉香粉1克,和匀分2次吞服,必要时可服苏合香丸1粒以止痛。

见面色苍白、小腹坠胀、大便溏薄、小便点滴而出、脉细等脾肾气虚症状者,酌加党参10克,补骨脂10克,胡桃肉10克。

见口干、舌红、脉细数等。肾阴亏耗症状者,酌加生地12克,麦冬10克,沙参、玉竹各15克。

此外,凡并发严重感染及梗阻,使肾功能受损,或结石直径超过1.2厘米,经较长时间服药效果不显者,应采用手术治疗。有条件者可做体外冲击波碎石术,使结石碎烈而出。

二、中成药

排石冲剂每次1包,每日3次,冲服。

金钱草冲剂每次1包,每日3次,冲服。

三、慧缘效验方

金钱草60克,每日1剂,煎服。

琥珀、风化硝,生鸡金等分研粉,每次3克,每日3次。

四、针灸疗法

体针:肾俞、京门、关元、阴陵泉。

腰痛甚者,加足三里、委中、小肠俞、膀胱俞、腰部拔火罐。

耳针:肾、输尿管、交感、神门、皮质下。

五、佛禅疗法

每日禅定二次,每次20分钟。

每天念颂大明咒两次,每次10分钟左右。

每日礼拜地藏菩萨一次,上桂花清香一支。

每日六观想一次。

每日微笑数次。