书城养生祝您健康:老年人常见病的检查与防治
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第16章 糖尿病肾病

糖尿病肾病(DN)是Ⅱ型和I型糖尿病最常见的并发症之一,亦是Ⅱ型糖尿病患者的主要死亡原因。随着糖尿病发病率的逐年增加,糖尿病肾病的发病人数也相应增加,特别是糖尿病一旦肾脏累及,出现持续性蛋白尿,则肾脏病变往往是不可逆转,最终在短时间内进入肾功能衰竭(ESRD)。目前糖尿病肾病所致肾功能衰竭已成为欧美等发达国家的首要原因,在我国每年都以惊人的速度增加。全世界每年都花费大量人物力、财力用于这些病人的维持治疗。

糖尿病肾病发病原因是在Ⅱ型糖尿病的基础上,肾脏长期处于高灌注、高滤压状态,大约经5~10年时间,可因肾小球逐渐硬化而导致糖尿病肾病,肾功能不断减退,最终导致肾功能衰竭。约25%的糖尿病病人死于慢性肾功能衰竭。

【主要症状】

糖尿病肾病可分五期。前Ⅲ期患者可无症状,但病变在潜移默化逐步进行。后二期症状明显,但治疗已很困难,不可逆转,故应及早认识,抓紧前Ⅲ期的治疗,将会明显延长患者的生命,提高生活质量。

Ⅳ期:即临床糖尿病肾病期,此时患者可出现浮肿或高度浮肿并伴有大量蛋白尿和高血压三联症,肾功能逐渐减退。

V期:尿毒症期,此时因多数肾单位闭锁,肾功衰竭,患者可出现重度贫血、浮肿、恶心及呕吐、气喘及全身出血等症状。

【检查项目】

血常规:I~Ⅲ期无改变,尿毒症期出现分明血,红细胞(RBC)下降,(Hb)血色素下降,血小板(PC)下降。出血时间(BT)下降,凝血时间(CT)下降。

尿常规:各期尿糖0~++++不等。工期无其他改变。Ⅱ期:于剧烈运动后,尿白蛋白排泄率(AER)增高,多数正常。Ⅲ期:亦即早期肾病,出现微量白蛋白尿,持续在20~200μg/min(正常<;10μg/min)。Ⅳ期:即临床糖尿病肾病期,尿蛋白逐渐增加AFR持续>;200μg/min,尿蛋白++~++++,24小时尿蛋白>;5g。

血糖:Ⅰ~Ⅳ期不等(因各人控制情况不同),血糖:空腹>;6.1mmol(正常4.4~6.1mm0l)(120mg),餐后0.5~1.0小时>;8.96~11.0mmol(140~160mg)餐后2小时>;6~8.0mmol(正常人恢复正常空腹时)。

肾功(BVN)尿素氮,Cr(肌酐)Ⅲ期前正常。

Ⅳ~V期升高:BVN>;7.1mmol(20mg),肾功衰竭时>;28.4mmol(8~0mg),Cr>;0.6~1.2mg。(男>;53~106μmol/L,女>;44~97μmol/L)。肾功衰竭时>;442μmol/L。

(AER)尿白蛋白排泄率:正常<;10μg(min),Ⅰ期正常,Ⅱ期运动后增高,Ⅲ期20~200μg/min,Ⅳ期:AER>;200μg/min,白蛋白排出量>;300mg/24h,Ⅴ期:AER下降(此时因大部分肾单位闭锁)。

血β2-MG血微球蛋白正常1.28~1.95mg/L。尿β2-MG血微球蛋白升高(正常0.023~0.159mg/L)肝功:Ⅳ期因白蛋白大量从尿流失,白蛋白降低。

肾B超:早期肾体积增大,晚期可缩小。

糖耐量试验:此试验应早期作,胰岛素释放延迟或升高,C肽降低,血糖空腹升高,餐后2小时仍>;8.1mmol/L。

心脏B超:早期正常,V期可出现心包积液或心脏扩大。

【治疗原则】

1.正确治疗糖尿病:降糖、降压、降脂同等重要,同时应有合理膳食及健康的生活方式,在正规医院专科医生的指导下合理用药,并注意经常监测各项指标。

血糖应控制在7.0mmolL以下(理想的是4.4~6.1mmol/L)。(GHbA1c)即碳氧血红蛋白控制在6.2%以下;不得大于8.0%,总胆固醇控制<;4.5mmol,高密度脂蛋白(HDL-C)应>;1.1mmol;甘油三酯应<;1.5mmol。低密度脂蛋白应<;2.5mmol(LDL-C)。血压应控制在130/80mmHg以下。同时应控制体重,使体重在范围内。高血压在糖尿病肾病的进程中起非常重要的促进作用,降低药一般选用ACEI(血管紧张素抑制剂)。

2.坚持合理用药,经常去医院复查,严防各种感染,在有并发症出现时应考虑用胰岛素治疗。哪有感染,尽快控制。

3.如已出现尿毒症,应采用腹膜透析或血液透析。有条件者可考虑胰一肾联合移植,提高病人存活率明显升高。

【家庭护理及预防】

1.做到三早:早认识,早发现,早治疗。凡肥胖,高血压及家族中有糖尿病患者的人,应及早去医院查血糖血脂及尿常规以及糖耐量试验。如有异常,及时请专科医生指导治疗及采取预防措施。

2.学会自我监测血糖,使各项指标保持正常,同时应把饮食控制,适量运动,合理药物,预防感染,避免劳累等措施结合起来。

3.一旦出现感染(呼吸道、泌尿道、胃肠道)等,及早控制,并应注意应用高效无肾毒的药物,同医生讲明自己有糖尿病。

4.在糖尿病肾病处于Ⅳ期~Ⅴ期时,应采用胰岛素治疗。