一、经典医案
岑某，男，7岁，2002年7月29日因“反复红色皮疹、血尿半年余”初次就诊。患者于2002年初开始反复出现红色皮疹、血尿，曾在当地医院及我院住院，诊断为“紫癜性肾炎”，经系统治疗后好转。2002年7月27日患者再次出现双下肢红色皮疹，现仍有少量，双下肢轻度水肿，腰酸耳鸣，舌淡红，苔薄黄，脉沉。2002年7月27日查尿常规示：尿蛋白（++），隐血（-）。黄春林教授接诊后，结合病史体征，考虑西医诊断为“紫癜性肾炎”，中医诊断为“尿血”，辨证属肝肾不足、阴虚血热。先予六味地黄汤7剂滋阴补肾，清热凉血。药用：
生地黄10克 茯苓12克 山药12克 泽泻10克
牡丹皮10克 山茱萸10克 小蓟12克 石韦12克
白茅根15克 苏木8克 蒲公英12克 甘草6克
另服昆明山海棠片。
2002年8月12日二诊时，患者双下肢仍轻度水肿，腰酸耳鸣较前缓解，双下肢散在少量红色皮疹，色淡，舌淡，苔薄黄，脉沉细。尿常规示：尿蛋白（-），隐血（+++）。药用：
炙麻黄5克 连翘8克 赤小豆15克 茯苓12克
山茱萸10克 山药15克 生地黄10克 牡丹皮10克
泽泻10克 蒲公英12克 石韦12克 白茅根15克
苏木8克 甘草6克
继服昆明山海棠片。
2002年8月19日三诊时，患者诉口腔溃疡，舌淡红，苔黄，脉沉。复查尿常规示各项指标正常。药用：
生地黄10克 茯苓12克 山药12克 泽泻10 克
牡丹皮10克 山茱萸10克 小蓟12克 石韦12克
白茅根15克 苏木8克 蒲公英12克 甘草6克
另服维生素B2、葡萄糖酸锌。
以上方加减服用约3个月后患者病情稳定，双下肢水肿消失，无腰酸耳鸣等不适，未出现口腔溃疡。舌淡红，苔薄白，脉沉。2002年11月24日复查尿常规示各项指标正常。继续守前法治疗。
2003年7月复诊时患者自觉无不适，期间多次复查尿常规未见异常。此后患者恒以上方调理，激素规律减量。随访至2011年底未见复发。
二、解读
（一）理法方药
六味地黄汤为北宋名医钱仲阳的名方，始见于其所著的《小儿药证直诀》，具有滋阴补肾的功效，黄春林教授常用它来治疗紫癜性肾炎。
六味地黄汤组方严谨合理，方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓而生血，但考虑此病与热毒相关，黄春林教授将熟地黄改为生地黄以滋阴凉血；山茱萸补肾养肝，收敛精气；山药健脾补肺兼固精缩尿。此为“三补”用以治本。泽泻利水通淋泻肾火，牡丹皮凉血化瘀清肝火，茯苓健脾和中渗脾湿；此为“三泻”用以治标。辅以苏木活血通络，考虑补益药物偏于温补，故予蒲公英、白茅根清热解毒，石韦、小蓟凉血止血。上述诸药合用，共奏益气健脾补肾、祛湿活血之功。以补肾为主，且注重阴中求阳，阴阳双补；同时调补脾、肝二脏，且扶正同时兼顾祛邪，针对紫癜性肾炎的不同环节综合治疗，故临床应用效佳。
（二）疾病概述
过敏性紫癜，是一种较常见的微血管变态反应性疾病。好发于儿童，成人亦可发病。由于病原体感染、某些药物作用、过敏等原因，体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于小血管而引起血管炎。多为抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，主要侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏，又称为过敏性紫癜的经典四联症。过敏性紫癜引起的肾损害称紫癜性肾炎。大龄儿童或成人肾脏病变较严重，肾脏受累率为20%～100%，多发生于其他脏器受累后，临床表现多为镜下血尿和蛋白尿，亦有患者表现为肾病综合征。本病的诊断为临床上出现典型的四联症，如皮肤、胃肠道、关节和肾脏受损，以及肾脏病理提示IgA沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎。
紫癜性肾炎病理与IgA肾病相似，免疫荧光可见IgA在系膜区和毛细血管襻沉积；光镜表现为系膜增生性肾小球肾炎，可伴有新月体形成；电镜下可见免疫复合物样电子致密物沉积。病理变化可分为6级：Ⅰ级，微小病变；Ⅱ级，单纯系膜增殖；Ⅲ级，系膜增殖伴新月体形成（＜25%）和（或）肾小球硬化；Ⅳ级，同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例在25%～50%；Ⅴ级，同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例在50%～75%；Ⅵ级，同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例＞75%，或膜增殖肾炎改变。
西医认为，紫癜性肾炎主要的病理生理改变是过敏原（食物、药物、细菌、病毒、毒素等）引起免疫复合物形成并沉积于肾脏，诱发免疫性损伤及血管性炎症。大量资料研究表明紫癜性肾炎是一种免疫复合物性疾病：皮肤小血管及肾小球、肠系膜血管呈过敏性血管炎病变，病变血管及肾小球可检出IgA、C3颗粒状沉着；此外由于患者尿中纤维蛋白降解产物增高，肾小球中有纤维蛋白（原）沉积，故血管内凝血机制可能也参与本病的发病过程。且本病有家族性好发倾向。
中医认为，根据紫癜性肾炎的临床表现，可以将其有皮疹时的病症归于中医的斑疹、瘀斑、肌衄、紫斑或葡萄疫的范畴；有关节疼痛时，可归于中医的痹症；以腹部疼痛为主要症状时，可归于中医的腹痛范畴；当出现血尿、眼睑肢体水肿等肾脏病变时，可归于中医的血尿、溺血或水肿的范畴；病变日久，出现脏腑亏损、正气虚弱等一派虚症表现时，可归于中医的虚劳范畴。紫癜性肾炎是由于素有血热内蕴，外感风邪，阳有余而阴不足，肝肾阴亏，虚火内生，血随火动，血不循经而见各种血症，久则热伤气阴，气阴两亏，或脾肾气虚，不能固摄。以脾肾气虚、气阴两亏为病变之本，风邪、热毒、血瘀为病变之标。晚期可导致脾肾两亏、浊邪内停而成尿毒之重症。
（三）经验介绍
大部分紫癜性肾炎患者仅表现为镜下血尿、轻微蛋白尿及一过性尿检异常，肾功能多无损害，肾活检仅见轻度系膜增生，有可局灶增殖改变，此类患者黄春林教授主张只用中医药治疗。
黄春林教授主张将辨病与辨证有机结合起来，针对本病的中西医病因病机，着重调节异常的免疫反应，恢复黏膜免疫屏障的正常功能，避免抗原的不断产生，抑制体液免疫与细胞免疫的过度活化，减轻局部炎症反应，保护受损的肾组织。
因本病约1/3患者有先驱感染史，黄春林教授认为发病初期应在辨证的同时，选择抗感染的中药，如中药上具有抗链球菌作用的黄连、黄芩、黄柏、白头翁、苦参、大黄、连翘、金银花、菊花、蒲公英、黄芪、乌梅、冬虫夏草、白芍等，具有抗病毒作用的金银花、连翘、大青叶、板蓝根、野菊花、黄连、大黄、柴胡、薄荷、茵陈、青蒿、紫草、贯众、西洋参、桑寄生等。此外抗过敏治疗也应同时进行。秦皮、防风、乌药、桃仁、牡丹皮、鱼腥草、蝉蜕、连翘、百合、灵芝、荆芥、地骨皮、徐长卿等中药均具有不同程度抑制过敏反应的作用。紫癜性肾炎重症患者常呈肾病综合征、急进性肾炎等表现，并可发展为尿毒症，治疗上应行强化免疫抑制以控制病情发展，在药物减量的过程中，一是可选择具有激素样作用的中药，如附子、肉桂、冬虫夏草、地黄、何首乌、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子、仙茅、鹿茸、巴戟天、紫河车、秦艽等；二是可选择具有免疫抑制作用的中药，如熟地黄、天冬、天花粉、北沙参、五味子、泽泻、黄芩、柴胡、夏枯草、山豆根、牡丹皮、红花、穿心莲、蝉蜕等。
黄春林教授认为辨证施治是中医治疗的精髓，也是饮食护理的实施原则，药物治疗有它的适应证与禁忌证，饮食调养亦有它的适应证与禁忌证。紫癜性肾炎的患者饮食应以清凉、甘甜、易于消化为佳，忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物，如公鸡、虾、蟹、牛肉、羊肉、鹅等食品，以免助火生热，加重病情。因本病患者久病热伤气阴，肾阴亏虚明显，故可予食疗辅助治疗。黄春林教授自创生地芝麻粥：生地黄20克，黑芝麻15克，红枣10枚，粳米60克共煮粥，早晚服用，可常服。取其滋肾养阴的功效，且其味香甜可口，患者愿意接受，能够坚持长期服用。
（卢富华 邹川 王立新 李芳）