景岳全书 【明 张介宾】
关格论
关格一证，在《内经》本言脉体以明阴阳离绝之危证也。如六节脏象论、始终篇、禁服篇及脉度、经脉等篇言之再四，其重可知。自秦越人三难曰：上鱼为溢，为外关内格；入尺为覆，为内关外格。此以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰：在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，而竟置关格一证于乌有矣。再至丹溪则曰：此证多死。寒在上，热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐以提其气之横格，不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍，又安得为寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而又谬，莫此甚矣！夫《内经》云人迎四倍，寸囗四倍，既非尺寸之谓，而曰吐逆者，特膈食一证耳；曰不得小便者，特癃闭一证耳。二证自有本条，其与关格何涉？数子且然，况其他乎？又安望治此者之无谬哉！
关格证在《内经》本以人迎察六腑之阳，寸囗察五脏之阴。人迎盛至四倍已上，此阳明经孤阳独见，水不济火也，故曰格阳。格阳者，阴格于阳也。气囗盛至四倍已上，此太阴经元阴无主，气不归精也，故曰关阴。关阴者，阳关于阴也。若人迎寸囗俱盛至四倍以上，且大且数，此其阳气不藏故阴中无阳，阴气不升故阳中无阴，阴阳相离，故名关格也。凡见此者，总由酒色伤肾，****伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此。此则真阴败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。
《内经》以人迎寸囗并诊关格，今后世诊法，则但取寸囗而不察人迎，似于法有未尽。然寸囗为脉之大会，而脉见于彼，未有不见于此者，所以但察气囗，则人迎之脉亦可概见。故凡见寸囗弦大至极，甚至四倍已上，且大且数者，便是关格之脉，不得误认为火证。余尝诊此数人，察其脉则如弦如革，洪大异常，故云四倍。察其证则脉动身亦动，凡乳下之虚里，脐旁之动气，无不舂舂然，振振然，与脉俱应者。察其形气则上有微喘，而动作则喘甚，肢体无力，而寤寐多慌张，谓其为虚损则本无咳嗽失血等证，谓其为痰火则又无实邪发热等证，此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者，多有此证。求其所因，则无非躭嗜少艾，中年酒色所致，是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。此老成之人所以当知慎也！
本经脉度篇所云：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛不能相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死。此举脉证而兼言之也。若以脉言，则如前之四倍者是也。若以证言，则又有阴阳俱盛者，以阳病极于阳分，而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，有不可泻；阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，又不可补。若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下否隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也，有死而已。此与真寒假热、真热假寒之证，大有不同，学者当辨其疑似。
论治
关格之脉，必弦大至极。夫弦者为中虚，浮大者为阴虚，此肾水大亏有阳无阴之脉也。治此者宜以峻补真阴为主。然又当察其虚中之寒热，阴中之阴阳，分别处治，斯尽善也。
关格证，凡兼阳脏者，必多热，宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之；兼阴脏者，必多寒，宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之；若不热不寒，脏气本平者，宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之。
关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者当助其精，气虚者当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法。然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一暴十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者，不可不知！
噎膈论证
噎膈一证，必以忧愁、思虑、积劳、积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行，则噎膈病于上；精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停隔不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病乎？而运行血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言捷径，又安望其有成功也！
噎膈、反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，若乎似矣。然而实有不同也。盖反胃者，食犹能人，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食。故噎膈之病病于胸臆上焦，而反胃之病则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾，以舒结气。此其证候既有不同，故诊治亦当分类也。
噎膈证多有便结不通者，《内经》曰：三阳结谓之膈。张子和曰：三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不圊，膀胱热结则津液涸，三阳既结则前后闭濇。下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不下推而上行也。愚按此说，则大不为然。夫结之为义，《内经》原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水。又举痛论曰：思则气结。是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理。故凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也。此天道之显然可见者。人身阴阳之理，无非是耳。惟人不能知，所以多误也。矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行而传导失职，水不化则阴气不行而清浊不分，此皆致结之由也。子和不察，而遂以三阳之结，尽言为热，以致后世悉传为火，岂理也哉！然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结；阳能结，阴亦能结。余非曰结必皆寒而全无热也，但阴结阳结，证自不同，有不可不辨耳。夫阳结者热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也。若下有结闭，而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为内伤也。内伤至此，其脏气之健否为何如，而犹云为热，岂必使元阳尽去而别有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨！
噎膈证古人多认为寒，自刘河间治膈气噎食用三承气汤，张子和以三阳之结尽论为热，且云人之溢食，初未遽然也，或伤酒食，或胃热欲吐，医者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之属。设如伤酒伤食，正可攻逐，岂可言虚，便将热补？素热之人，三阳必结，食必上潮，医氏犹云胃寒不纳，燔针灼艾，三阳转结，岁月弥深，遂成噎膈。余味此言，不能无惑。盖噎膈由于枯槁，本非实热之证，三承气汤尚可用乎？此河间之见有弗确也。矧酒肉过多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又岂皆素热之人乎？此子和之见有未然也。自后丹溪遂承二子之说，而大辟《局方》之非，谓气之初病，或饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，气为之病，或痞或痛，或噫腐气，或吞酸，或（食曹）杂，或膨满，不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴时暂得快，以为神方，厚味仍前，不节七情，反复相仍，旧病被劫，暂开浊液，易于攒聚，或半月或一月，前病复作，医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，颙俟久服，可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海，清和则能受，脾为消化之器，清和则能运。今反得香熟之偏助，劫之而愈，复作复劫，延绵至久，而成噎膈。展转深痼，良可哀悯。此丹溪之说也，使后人见之，无不以为至论。即余初年，亦未尝不加钦服，而今则日见其非矣。何也？试观所叙病原，其有然者，有不然者，顾难缕指而辨也。但以此证而力指为热，能无谬乎？且既云燥热之剂，随手得快，则固非无效也。夫燥热已能奏效，岂真火证而燥热能效乎？盖脾土恶湿，故燥之可也。火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治，而必欲非之，以致后人之疑，似属矫矣。若谓厚味七情，仍前不节，以致愈而复作，此谁之咎也？而亦可归之药误乎？又如脾胃清和，能受能运之说，此实至理，谁不云然？但余之所谓清和者，则与丹溪不同。抑又何也？盖丹溪所言者，惟恐火之盛；余之所言者，惟恐阳之衰。异同若此，人将焉信？请以天人之理证之，何如？夫天人之所同赖者，惟此阳气而已。故经曰：天气清静，光明者也。又曰：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。由此言之，则六合清和止此太阳为之用。故阳气胜，则温暖光明，而万类咸亨，非清和乎？阴气胜则风霾晦暝，而升沉闭塞，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？秋冬万物之衰，非阳衰之兆乎？人之所赖以生者，亦惟此耳。故人于饮食朝入囗而午化尽，午入胃而暮化尽，此其中焦之热，亦何异大烹之鼎，必如是者才是清和，是即平人之常，乃正所谓胃气也。使朝食而午不饥，午食而晚不饥，饮食化迟，便是阳亏之候。而矧乎全不能行、全不能化者，医且犹云有火，岂必并此化源尽行扑灭而后可，亦堪嗟矣！夫天下之理，本无二三，而或是或非，何多朱紫？余每欲言，未尝不知自反，但于最疑处，则不得不呈其丑，又安得轩岐再起，以为我一正哉？尝闻之康节先生曰：欲为天下屠龙手，肯读人间非圣书？其感慨深矣。岂不信然！岂不信然！
论治
凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。然泰交之道，天居地下，故必三阳出土而后万物由之，可见脾土之母由下而升。褚侍中曰：外病疗内，上病救下。辨病脏之虚实，通病脏之子母。斯言得矣，不可忽也！
治噎膈之法，凡气血俱虚者，宜五福饮及十全大补汤；脾虚于上者，宜四君子汤；脾虚兼寒者，宜******煎；脾肺营虚血燥者，宜生姜汁煎；阴虚于下者，宜左归饮、大营煎；阴中之阳虚者，宜右归饮加当归，或右归丸、八味地黄丸之类。皆治本之法也。
噎膈初起，微虚者，宜温胃饮加当归、厚朴。如果痰气不清，上焦多滞者，宜二陈汤加厚朴，或六安煎亦可；如气有不顺，或兼胸腹微痛者，宜加减二陈汤暂解之。凡初觉饮食微有不行，而年不甚衰者，宜速用大健脾丸，或木香、人参、生姜、枳朮丸，以调脾气为上策，或芍药枳朮丸亦可。
噎膈便结者，但察其无火无滞，而止因血燥阴虚者，宜五福饮或大营煎，加酒洗肉苁蓉二三钱，同煎服。或以豕膏渐润其下，而以调脾等剂治其上，最为良法。或多服牛羊乳酥之类，以滋其****，使之渐润，毋欲速也！如果气血未至甚损，而下焦胀闭之甚者，则不得不为暂通，轻则玉烛散、人参利膈丸或搜风顺气丸，甚则大黄甘草汤，酌宜用之。
用温补以治噎膈，人必疑其壅滞而且嫌迂缓，不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？设用温补而噎塞愈甚，则不得不曲为加减，然必须千方百计，务从元气中酌其所宜，庶可保全也。若用补之后，虽或未见功效，但得全无窒碍，便是药病相投。且此病最不易治，既能受补，必须多服，方得渐效，以收全功。不可性急致疑，一暴十寒以自误也。若急图目前之快，但使行滞开胃，而妄用大黄、芒硝、三棱、莪朮、（艹舌）蒌、桃仁、滚痰丸之属，非惟不能见效，必致胃气日败，万无生理矣。此徒速其亡，不可不省也！
诸家治噎，古法用人参、黄芪以补元气，御米、粟米以解毒实胃，竹沥以清痰散结，干姜以温中，生姜以去秽，牛羊乳以养血润液，蜜汁、当归以润燥，用此数者为主治，其余因证而增减之，俱是良法。凡肥胖之人，鲜有噎证，间或有之，宜用二陈加人参、白朮之类。血虚瘦弱之人，用四物合二陈加桃仁、红花、韭汁、童便、牛羊乳之类。七情郁结而成噎膈者，二陈合香附、抚芎、木香、槟榔、（艹舌）蒌、砂仁之类。饮酒人患噎膈，以二陈加黄连，砂仁、砂糖之类。胸膈有热者，加黄连、黄芩、桔梗、（艹舌）蒌之类。脾不磨者，加神曲、砂仁、麦芽之类，以助消导。噎膈大便燥结之甚者，必用大黄，或用二陈汤加酒蒸大黄、桃仁以润之，乃急则治标之法也。或用四物汤加桃仁、童便、韭汁，多饮牛羊乳为上策。按古人治噎之法，大略已尽于此，虽其中有宜有不宜者，亦并录之，以备采择。
凡年高患此者，多不可治，以血气虚败故也。粪如羊矢者，不可治，大肠无血也。吐痰如蟹沫者，不可治，脾气败也。腹中疼痛，（食曹）杂如刀割者，不可治，营虚之极，血竭于中也。
反胃论证
反胃一证，本属火虚，盖食入于胃，使果胃暖脾强，则食无不化，何至复出？今诸家之论，有谓其有痰者，有谓其有热者。不知痰饮之留，正因胃虚，而完谷复出，岂犹有熟？观王太仆曰：内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食入反出，是无火也。此一言者，诚尽之矣。然无火之由，则犹有上中下三焦之辨，又当察也。若寒在上焦，则多为恶心，或泛泛欲吐者，此胃脘之阳虚也。若寒在中焦，则食入不化，每食至中脘，或少顷或半日复出者，此胃中之阳虚也。若寒在下焦，则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽门，丙火不能传化，故久而复出，此命门之阳虚也。故凡治此者，使不知病本所在，混行猜摸，而妄期奏效，所以难也。
论治
治反胃之法，当辨其新久及所致之因。或以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷，败其真阳，或因七情忧郁，竭其中气，总之无非内伤之甚，致损胃气而然。故凡治此者，必宜以扶助正气，健脾养胃为主。但新病者胃气犹未尽坏，若果饮食未消，则当兼去其滞。若有逆气未调，则当兼解其郁。若病稍久，或气体禀弱之辈，则当专用温补。不可标本杂进，妄行峻利，开导消食化痰等剂，以致重伤胃气，必致不起也。
虚在上焦，微寒呕恶者，惟姜汤为最佳，或橘皮汤亦可。若气虚为寒所侵，而恶心呕食者，宜黄芽丸或橘皮干姜汤之类主之。若寒痰胜者，宜小半夏汤或大半夏汤之类主之。
虚在中焦，而食久反出者，宜******煎、理中汤、温胃饮、圣朮煎之类主之。若胃虚甚者，宜四味回阳饮或黄芽丸主之。若兼寒痰者，宜六君子汤或理中化痰丸之类主之。或水泛为痰者，宜金水六君煎主之。若胃不甚寒，而微虚兼滞者，宜五味异功散主之。
虚在下焦，而朝食暮吐，或食入久而反出者，其责在阴，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，土无以生，亦犹釜底无薪，不能腐熟水谷，终无济也。宜六味回阳饮，或人参附子理阴煎，或右归饮之类主之。此屡用之妙法，不可忽也！
反胃初起，而气体强壮者，乃可先从清理。如二陈汤、橘皮半夏汤之类皆可清痰顺气，平胃散、不换金正气散、五苓散之类皆可去湿去滞，半夏干姜散、仲景吴茱萸汤、橘皮汤之类皆可去寒。然此惟真有邪滞，乃可用之。若病稍久而胃气涉虚者，则非所宜。
反胃证多有大便闭结者，此其上出固因下之不通也。然下之不通，又何非上气之不化乎？盖脾胃气虚，然后治节不行，而无以生血，血涸于下，所以结闭不行，此真阴枯槁证也。必使血气渐充，脏腑渐润，方是救本之治。若徒为目前计而推之逐之，则虽见暂通而真阴愈竭矣。故治此之法，但见其阴虚兼寒者，宜以补阳为主，而大加当归、肉苁蓉、韭汁、姜汁之属；阴虚兼热者，宜以补阴为主，而加乳汁、童便、酥油、蜂蜜、豕膏、诸血之属。然此等证治，取效最难，万勿欲速，非加以旬月功夫，安心调理，不能愈也！其有粪如羊矢，或年高病此者，尤为难治。
反胃由于酒湿伤脾者，宜葛花解酲汤主之。若湿多成热，而见胃火上冲者，宜黄芩汤或半夏泻心汤之类主之。