医贯 【明 赵献可】
噎膈论
噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃囗之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣。惟男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰反胃。男女老少皆有之。关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐，饮之以药，热药入囗即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也，惟女人多有此证。论噎膈，丹溪谓得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮，被劫时暂得快，不久复作，前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，食亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之渐，气清血和，则脾气健运而食消传化矣。丹溪之论甚妙，但噎膈反胃分别欠明。余独喜其火热炎上之化，肾有生水之渐二句，深中病源，惜其见犹未真，以润血为主，而不直探乎肾中先天之原，故其立方以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁，化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语，唯曰三阳结谓之膈。三阳者大肠小肠膀胱也，结谓结热也。大肠主津，小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭濇，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，反引动胃囗之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。囗吐白沫者，所饮之水沸而上腾也。粪如羊屎者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽大也。此证多是男子年高五十已外得之。又必其人不绝****，潜问其由，又讳疾忌医，曰近来心事不美，多有郁气而然。予意郁固有之，或以郁故而为消愁解闷之事，不能无也，此十有八九，亦不必深辨。但老人天真已绝，只有孤阳，只以养阴为主。王太仆云：食入即吐，是无水也；食久反出，是无火也。无水者壮水之主，无火者益火之源。褚侍中云：上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中之一二。又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味可也。若曰温胃，胃本不寒；若曰补胃，胃复不虚；若曰开郁，香燥之品适以助火。《局方发挥》已有明训，河间刘氏下以承气，咸寒损胃，津液愈竭。无如补阴，焰光自灭。世俗不明，余特详揭。
论反胃，《金匮要略》云：趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。予阅函史列传有一医案云：病反胃者，每食至明日中晨皆出不化，医以暖胃药投之，罔效，脉甚微而弱。有国工视之，揆诸医所用药无远于病而不效，心慊然未有以悟也。读东垣书谓吐有三证，气积寒也。上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦从寒。今脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘，此下焦吐也。法当通其闭，温其寒，乃遂跃然专治下焦，散其寒，徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐者，乃命门火衰，锅底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所谓食久反出是无火也，是矣。须用益火之原，先以八味地黄丸补命门火，以扶脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。不知出此，而徒以山楂、神曲平胃化食，适以速其亡也。
论关格者，忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴饮水浆，少顷则吐，又饮又吐，唇燥，眼珠微红，面赤或不赤，甚者或心痛或不痛，自病起粒米不思，滴水不得下胃，饮一杯吐出杯半，数日后脉亦沉伏，此寒从少阴肾经而入，阴盛于下，逼阳于上，谓之格阳之证，名曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤，用《内经》寒因热用之法。经曰：若调寒热之逆，冷热必行则热物冷服，下咽之后，冷性既除，热性始发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦寒之物于白通汤中，要其气相从，可以去拒格之寒也。服药后脉渐出者生，脉乍出者死。陶节庵杀车槌中有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服，不再发。
又有一种肝火之证，亦呕而不入，但所呕者酸水或苦水，或青蓝水，惟大小便不秘，亦能作心痛。此是火郁木郁之证，木郁则达之，火郁则发之。须用茱、连浓煎，细细呷之；再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。