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第86章 20 邹良材 重症肝炎的治疗

重症肝炎系感受湿热疫毒,初起热毒炽盛,应予大剂凉血泻火解毒,经积极抢救治疗,热去湿留,会出现素体湿重,表现为湿重于热,湿浊弥漫,治疗当以化湿泄浊为法。若湿从火化,可转化为热毒炽盛证,此时若抢救得力,治疗得法,往往可转危为安。若邪势过强,素体不健,或贻误时机,未能积极抢救,正虚邪陷,病情有可能进一步加重。因热毒燔灼,或湿浊化热,耗气伤阴,而致气阴两竭;或湿浊弥漫,湿胜阳微,或热毒炽盛,并发大出血,气随血脱,而为气衰阳脱。此时十之八九,已无存活希望。因此,重症肝炎大致上可分为热毒炽盛、湿浊弥漫、气阴两竭、气衰阳微4个证型。这4个证型也是重症肝炎的4个发展阶段,反映了重症肝炎由实转虚的全过程。

一、热毒炽盛证

证见高热,烦躁,口渴引饮,目睛、肌肤黄染,并迅速加深,腹胀满,大便秘结,小溲黄赤,甚至神昏谵语,抽搐痉厥,便血衄血,舌质红绛,苔黄燥或黄腻。治拟大剂清火解毒、凉营泻热。方用茵陈汤合三黄解毒汤及犀角地黄汤加减,药如茵陈、黄连、黄芩、大黄、炒山栀、犀角(或大剂量水牛角)、生地、丹皮、赤芍、紫草等。若见渴欲多饮,汗出,脉洪大,为胃热炽盛,可加用知母、石膏清泻之;若烦躁便秘,脉沉实有力,为腑实热结,可伍入芒硝荡涤之;神昏谵语,为热毒内闭心包,用安宫牛黄丸,或神犀丹化服,或用醒脑静注射以清心开窍;肝风内动,四肢抽搐者,用羚羊角粉、钩藤等凉肝熄风;腹水较多者,加白茅根、芦根、玉米须淡渗利尿;出血较多者,加藕节炭、地榆炭、小蓟、茜草等凉血止血。

二、湿浊弥漫证

证见全身黄染,神志淡漠、昏昏嗜睡,厌食,恶心呕吐,腹部胀满,有明显腹水,小溲量少而不畅,大便溏,舌质不红或偏红,苔白腻或淡黄腻或灰腻,脉来濡细,治拟化湿泄浊。方用茵陈、川朴、苍术、法半夏、陈皮、蔻仁、滑石、藿香、茯苓等。若血清胆红质显著升高,可参用熊胆研粉服之,并加用金钱草、海金砂;若湿蒙清窍,神志昏迷者,可用郁金、干菖蒲、远志、陈胆星、苏合香丸等豁痰开窍;若舌红,苔腻而黄,湿热较著者,加炒山栀、黄柏;腹胀难忍,大量腹水者,加猪苓、泽泻;若痰浊阻肺,出现肺部症状时,宜酌加杏仁、桔梗等开肺化痰。

三、气阴两竭证

证见气短息促,面垢颧红,或有身热,汗多而黏,神志昏糊,手足搐搦,或兼齿鼻衄血,甚至呕血、便血,舌红而干,脉来促数或芤。此时应急投益气救阴之剂,以生脉散加味,药用西洋参、大麦冬、五味子、玄参、首乌、山药、龙骨、牡蛎等。阴津涸竭,舌干唇焦,加生地、石斛;气虚现象较突出,加用生晒参;出血不止者,可加用阿胶珠、藕节、参三七粉、白及粉;神志不清,用安宫牛黄丸或醒脑静。

四、气衰阳脱证

证见气息低微,神志淡漠,或昏迷不醒,肢冷汗出,或二便失禁,舌淡苔白,脉微细欲绝。重症肝炎如出现此症,已濒临死亡,宜大剂参附或可冀其万一。药用别直参、制附子、白术、干姜、蛤蚧等浓煎,频频灌服。若舌干口燥,阴竭阳亡者,可合用生脉散。

由于重症肝炎病情发展迅速,变化多端,上述诸证每多互相错杂,临证时应分清主次,权衡轻重,随机应变。

在辨证施治过程中,还必须注意下列几点:①重症肝炎因肝脏损伤,阴血消耗,其阳气已几成无源之水,无根之木,故一旦邪热火毒大势已去,即不能过剂,以免阳气再受戕害,并酌情增加益气养阴之品。②腹水一般只宜淡渗利尿,不宜峻烈攻逐,否则反而速招其祸。③重症肝炎每因热灼阴血成瘀,瘀阻血络而出血不止,应予化瘀止血,药如三七粉、花蕊石等。④由于病情危重,非犀角、羚羊角、熊胆、西洋参、别直参、安宫牛黄丸等贵重药品难以获效。如仅用一般药品代替,恐药力不逮,贻误时机。⑤病人大多有厌食、恶心、呕吐等症状,药宜浓煎后少量频服。昏迷病人可予鼻饲。危重阶段临证处方需极其谨慎,及时调整,用药量要大,必要时可日服2剂。⑥重症肝炎时脾胃功能衰败,饮食一定要以新鲜、清淡的流汁或半流汁食物为主,少食多餐。此外,精心得当的护理也是必不可少的重要措施。

重症肝炎患者经中西医结合积极抢救后,一部分病人度过危险期而存活,但存活病人因肝体受损,正气大量耗散,尚需善后调治。一般以肝脾两虚,气血并亏为多见,宜以归芍六君子汤加减进治。药如当归、白芍、太子参(或党参)、白术、茯苓、枸杞子、陈皮等。若气虚明显,加黄芪,偏阳气虚者,加仙灵脾;血虚较著,加制首乌、桑椹子;阴虚明显,加炒生地、黑料豆;脾虚湿盛,舌苔腻者,加制半夏、炒苍术、藿香梗等;胃纳较差者,选加麦芽、鸡内金、山楂、神曲等;因肝体受损,络脉经隧未完全通畅,除用当归养血活血外,还要酌加赤芍、丹参、泽兰等行血和血之品。若遗留慢性活动性肝炎或肝硬化者,当参照慢性肝炎辨证施治原则治之,但因病后元气大伤,应十分注意顾护正气,不宜滥攻滥伐。