一、骨髓细胞学检查概述
（一）骨髓细胞学检查的适应证
1.外周血象多次检查异常。
2.原因不明的肝脾淋巴结肿大。
3.原因不明的发热，骨痛或恶病质。
4.查恶性肿瘤有无骨髓转移。
5.助诊类脂质沉积病，如戈谢病及尼曼-皮克病。
6.对血液病进行鉴别诊断和疗效观察。
（二）骨髓细胞学检查的禁忌症
1.血友病及有明显出血倾向的患者和晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重。
2.小儿或不合作患者不宜做胸骨穿刺。
（三）骨髓细胞学检查的临床应用
1.明确诊断
某些造血系统疾病有些病具有特征性细胞形态学改变，骨髓检查具有决定性的诊断意义。如各种白血病、巨幼红细胞性贫血、多发性骨髓瘤、霍奇金（Hodgkin）病、骨髓转移癌、类脂质沉积病、尼曼-匹克病、戈谢（Gaucher）病、黑热病、疟疾等。
2.协助诊断
某些疾病这类疾病多数是以骨髓造血功能改变为主，骨髓检查能提供重要依据，如缺铁性贫血，溶血性贫血、失血性贫血、再生障碍贫血等。
3.提高
某些疾病的诊断率检验疟原虫，黑热病小体、红斑狼疮细胞（LE细胞）及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等。
4.观察疗效及预后的估计
如各种白血病、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血等。
二、骨髓标本的采集和处理
骨髓标本由骨髓穿刺而获得。采得骨髓液后，如做骨髓细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，如进行造血干细胞培养则应用肝素抗凝接种在特定的培养基中进行细菌培养时操作同血培养。标本均需及时送检。
1.标本采集由临床医生经骨髓穿刺获取。标本吸取量以吸取骨髓液0.1～0.2mL为宜（针嘴见红即止），否则会因骨髓稀释而影响结果。
2.骨髓穿刺成功的指标
（1）抽吸骨髓时病人有特殊的痛感（锐痛）。
（2）骨髓液中有骨髓小粒和脂肪滴。
（3）镜检有骨髓特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞等。
（4）涂片中含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核>分叶核。
3.涂片
要求载玻片须清洁、干燥。骨髓吸出后，应立即涂片，以免凝固，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，防止细胞聚集变形或溶血，膜面要厚薄均匀，由厚到薄分出头、体、尾三段，便于检验。每次应涂片3～5张，以备作各种染色时使用。
4.标本送验
取选好的骨髓片3～5张，同时送当日血片2～3张及病历摘要（或申请单）一份。
三、骨髓细胞学检查步骤
1.挑选有骨髓小粒、涂膜均匀及厚薄适宜的涂片进行瑞氏染色。
2.用低倍镜观察全涂片情况，选择取材、染色满意的涂片作下列内容检查。
（1）骨髓细胞增生程度
骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。一般常在低倍镜下观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，并结合观察骨髓小粒的结构及细胞数量与成分，来作出判断。其增生程度分为五个等级，即增生极度活跃（见于各型白血病）、增生明显活跃（见于各型白血病，增生性贫血）、增生活跃（见于正常骨髓）、增生减低（慢性型再生障碍性贫血）、增生极度减低（急性型再生障碍性贫血）
（2）观察巨核细胞
先在低倍镜下观察巨核细胞数量，计数全部片膜上的巨核细胞数，必要时检查两张以上的涂片。然后转油镜观察，进行分类计数，并注意观察巨核细胞及血小板形态有无异常。对巨核细胞的观察需注意其数量、成熟程度、血小板的功能及形态四个方面。
（3）注意有无异常细胞
注意在涂片的尾部、边缘、及骨髓小粒周围其他的特殊细胞。如转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。发现这些可疑细胞，在油浸镜下观察确认。
3.用油浸镜进行细胞分类
计数及形态观察选择涂片体部与尾体交界处、细胞分布比较均匀、结构清晰、着色良好的部位开始，向尾部迂回移动涂片进行分类计数，连续计数200个或500个（必要时计数1000个）有核细胞。在计数中应注意下列各项：
（1）红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系及单核细胞系各阶段比例、染色及形态有无异常现象。以红细胞系的百分率去除粒细胞系的百分率，计算出粒细胞系红细胞系比例，即粒：红。
（2）巨核细胞及血小板的数量及形态。
（3）其他细胞如浆细胞、网状细胞等的情况。
（4）有无寄生虫，如疟原虫、黑热病小体等。
4.血涂片
观察在检查骨髓时，需同时作血涂片观察。①注意白细胞形态有无异常，有无幼稚细胞；②注意红细胞染色及形态有无异常，计数100个白细胞范围面积中所发现的有核红细胞数及其所属的发育阶段；③粗略估计血小板的数量，注意形态有无异常；④注意有无寄生虫（如疟原虫）。
5.填写检查报告单
观察完毕，依次记录骨髓涂片和血涂片的各项数值及其他发现。
四、正常骨髓像
（一）有核细胞增生情况
增生活跃，粒：红比（2～4）：1。
（二）相互间的比例
各细胞系、各阶段细胞的比值在正常范围内，相互间的比例也正常。
1.粒细胞系占50%～60%。原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜4%，原细胞＋早细胞＜10%，以后阶段依次增多，分叶核细胞＜杆状核细胞；嗜酸粒细胞＜5%，嗜碱粒细胞＜1%。
2.红细胞系占20%。原红细胞＜1%，早幼红细胞＜3%，中、晚幼红细胞各占10%，无巨幼红细胞。
3.淋巴细胞系占20%。
4.单核细胞系＜5%，浆细胞＜2%。
5.巨核细胞系7～35个/（1.5×3cm）。
6.其他细胞少量浆细胞、吞噬细胞、组织嗜碱细胞。
（三）细胞形态
各系统、各阶段细胞形态正常。
（四）无其他异常细胞和寄生虫。
（五）有重叠造血细胞组成的造血岛。
五、常用的血细胞化学染色
细胞化学染色是以形态学为基础，根据化学反应原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法。常用的血细胞化学染色如下。
（一）过氧化酶染色
过氧化酶主要存在于粒细胞中，单核细胞次之。在急性粒细胞性白血病时，片中的细胞主要是粒细胞，故呈强阳性反应；单核细胞性白血病时，多为弱阳性反应，但原粒细胞和原单核细胞均为阴性反应；急性淋巴细胞性白血病时，大多呈阴性反应，因此，过氧化酶染色对鉴别急性粒细胞性白血病与急性淋巴细胞性白血病最有价值。
（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色
碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核和杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。
【参考值】成人NAP阳性率10%～40%；积分值40～80（分）。
由于实验室条件不同，参考值差异甚大。应建立本实验室的参考值，以上参考值仅供参考。
【临床意义】
（1）积分增高（酶活性增强）见于类白血病、急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、急性细菌感染等。
（2）积分降低（酶活性降低）见于急、慢性粒细胞性白血病，阵发性睡眠性血红蛋白尿、病毒感染等。
（三）铁染色
细胞或组织中的铁在酸性溶液中与低铁******起反应生成蓝色的铁氰化盐（普鲁士蓝），定位于含铁部位，又称普鲁士蓝反应。用于检查患者体内铁储存和利用情况的一个指标，分为细胞内铁和细胞外铁。
【参考值】细胞外铁1+～2+，大多为2+。细胞内铁20%～90%，平均值为65%。
由于实验室条件不同，此参考值也有差异。应建立本实验室的参考值，以上参考值仅供参考。
【临床意义】
主要用于鉴别铁代谢异常性疾病，如缺铁性贫血时，细胞外铁消失，铁粒幼红细胞低于正常范围，幼红细胞中仅见一个染色很浅的铁颗粒；非缺铁性贫血，细胞外的量多为2+～3+，铁粒幼红细胞正常或超过正常范围；铁粒幼红细胞贫血时，铁粒幼红细胞增多，并可出现环状铁粒幼红细胞，对该病有重要诊断意义。
六、常见血液病的血液学特征
（一）贫血）
依据骨髓象的特点分类，按骨髓增生情况可分为增生性贫血和增生不良性贫血。
1.增生性贫血系由骨髓以外的病因导致的贫血，其血液学特点如下：
（1）缺铁性贫血
血象：为小细胞低色素性贫血。红细胞大小不等，多数较小，中央苍白区扩大，严重者呈环形，嗜多色性红细胞和点彩红细胞增多，网织红细胞数增多或正常。
骨髓象：增生活跃，红细胞系增生更明显，各阶段红细胞均增多，以中、晚幼红细胞为主，有血红蛋白形成缓慢和不足现象。粒、红比值减低。
（2）溶血性贫血
血象：为正常细胞性贫血，常见有核红细胞（中、晚幼红细胞），嗜多色性红细胞及网织红细胞明显增多。
骨髓象：红细胞系增生显著，以中幼红细胞增多明显。粒、红比值显著减低。
（3）急性失血性贫血
血象：为正常细胞性贫血。网织红细胞数增多，出现有核红细胞。
骨髓象：增生活跃，红细胞系增生明显。贫血明显时，中幼红细胞增多，其他无大变化。
2.增生不良性贫血系由于骨髓病变导致造血机能低下所致的贫血，故骨髓中可见红、粒及巨核细胞增生均减少，血象中亦有相应的改变。再生障碍性贫血属此类型，可分为急、慢性两种。
（1）急性再生障碍性贫血
血象：为正常细胞性贫血。红细胞、网织红细胞、白细胞及血小板皆减少，称全血细胞减少。
骨髓象：增生减低或极度减低，红细胞系中以晚幼红细胞多见，粒细胞系中以成熟粒细胞为最多见，巨核细胞消失或偶见。
（2）慢性再生障碍性贫血
血象：与急性型相似，但不如急性型显著。
骨髓象：增生减低，但有灶性造血，故有时可见到骨髓增生活跃，甚至明显活跃，但巨核细胞减少，借此可与增生性贫血相鉴别。
3.巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血是由于叶酸及（或）维生素B12缺乏使DNA合成障碍所引起的一组贫血。其血液学改变的典型特征是除巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼及分叶过多。
血象：为大细胞性贫血，红细胞大小不均匀，但多数较大，并有异型红细胞、染色质小体等，有时可出现中、晚巨幼红细胞。网织红细胞正常或稍高。
骨髓象：红细胞系增生明显活跃，有多数巨幼红细胞，并可见多核巨幼红细胞、多量点彩红细胞、嗜多色性红细胞、异型红细胞及染色质小体等。粒细胞系相对减少，粒、红比值低于正常，可见各阶段的巨型粒细胞。巨核细胞数大致正常，呈巨型变或其核呈分叶状。
（二）白血病
白血病可分为急性和慢性两类。
1.急性白血病
常见有急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病和急性单核细胞白血病三种。它们的血液学改变有共同特点。
血象：白细胞数一般为轻度增加，个别亦可达100×109/L以上，但也有正常或减少者；白细胞增多时，其血象的变化与骨髓象相似，以相应的原始细胞及早期幼稚细胞为主；白细胞正常或减少时，相应的原始细胞及早期幼稚细胞较少，淋巴细胞相对增多。红细胞和血小板数皆减少。
骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，相应的白细胞系高度增生，以原始和幼稚细胞为主。如急性粒细胞白血病以原始粒细胞及早幼粒细胞为主；以异型早幼粒细胞为主，则为急性早幼粒细胞性白血病；急性淋巴细胞白血病以原淋巴及幼淋巴细胞为主；急性单核细胞白血病以幼单核细胞为主。红细胞系明显减少，红白血病时则增多。巨核细胞系显著减少。
2.慢性粒细胞白血病
血象：白细胞数明显增多每分升达数万到数十万，最高可达100×109/L，各阶段粒细胞均可见到，以晚幼粒细胞和杆状核粒细胞最多。嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。红细胞及血红蛋白减少。
骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，各阶段粒细胞增多，以晚幼粒细胞和杆状核粒细胞为主，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞增多，红细胞系减少。
（三）原发性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，其特点为患者体内产生抗血小板抗体，使血小板破坏。临床上分为急性型和慢性型两种。血象：血小板减少红细胞数常随出血程度减少，白细胞数正常或增高。骨髓象：增生活跃或明显活跃，巨核细胞数在急性型正常或减少，以幼稚型居多，胞质少，颗粒少或无，可有空泡；在慢性型巨核细胞常增多，也可正常或减少，以幼稚型及成熟型多见，但血小板形成减退或消失。粒细胞系和红细胞系无明显改变。