心理评估与社会评估
人具有生物和社会两种属性，不仅要求有生理健康，还要有心理、社会、文化等方面健康的需求。WHO对健康的定义是“健康是身体上、精神上和社会适应的完美状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱”。在生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式的今天，与人类健康密切相关的社会-心理因素更加得到了人们的重视。人们逐渐认识到只有在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康等方面都同时具备时，才是完全健康的良好状态。由于生理健康与社会心理功能不可分割，因此，健康评估包括生理健康评估和社会心理健康评估两个方面。
一、概述
（一）心理评估的定义和目的
心理评估指采用各种方法收集个体信息，全面、系统、客观地描述某一心理现象的过程。其目的是解释其存在某种行为或现象的原因，识别病人的心理危机，为制定心理干预措施提供依据，同时也是开展护理科研的重要方法之一。
（二）心理评估的主要内容
评估个体疾病发展中的心理过程，包括自我观念、认知、情绪、情感等，识别现存和潜在的健康问题；评估个体的个性心理特征，包括能力、性格、气质等，作为心理护理及选择护患沟通方式的依据；评估个体的压力源、压力反应及其应对方式，以帮助病人消除或缓解压力效应，维系机体健康；评估个体心理因素对疾病的影响，包括心理因素对健康的保护与损害作用。
（三）心理评估的方法
1.观察法分为自然观察和实验观察。自然观察指在自然条件下，对个体表现的心理现象的外部活动进行观察，可观察的范围广，内容多，信息量大，需要观察者有较好的洞察力，对其所得到的信息能正确进行筛选和判断。实验观察指在特殊的实验环境下，观察个体对某种特定刺激的反应。实验观察所获取的结果具有较高的可比性和科学性，但由于实验情境和程序带有人为因素，在一定程度上会影响实验结果的客观性。一般情况下，直接观察时间应在10-30min，避免被评估个体过度疲劳而影响评估效果。
2.交谈法分为正式交谈和非正式交谈，按照事先通知对方预定的问题有目的、有计划、有步骤的交谈为正式交谈法；日常生活或工作中两人间的自然交谈为非正式交谈法。
3.心理学测量法是常用的心理评估手段，包括心理测量法和评定量表法。心理测量法指在标准情形下，用统一的测量手段测试个体对测量项目作出的反应。评定量表法是运用一套预先标准化的测试量表来测量个体的某种心理品质。目前临床的客观评估主要采用自编调查问卷结合常用的心理评定量表共同使用。需要注意的是使用的问卷及评估量表应经过信度、效度检验，才能获得可信度较高的量化指标。
4.医学检测法包括体格检查和实验室检查，为心理评估提供辅助的客观资料，以验证已获取信息的真实性和准确性。
（四）注意事项
心理评估的良好开展是建立在相互信任、相互尊重及合作的基础上，护理人员应尊重病人的人格，遵守职业道德，对获得的心理社会信息，不可随意张扬和公开，以保护病人的隐私。由于缺乏客观的测评工具，心理评估较生理评估难度大，需要护理人员具备良好的沟通技巧和一定的心理学基础。工作实践中由于多种因素并存，导致医护人员偏重于生理评估，而忽略了心理问题“致”病与“治”病的双向性，故我们应该提供全面优质的整体护理，充分认识和衡量个体的健康水平，应将心理评估与生理评估放在同等的高度上。
二、自我概念评估
（一）定义
自我概念是人们通过对自身的内在、外在特征和他人对自己反应的感知与体验，而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”。
（二）分类与内容
1.分类
分类法将自我概念分为三类，即真实自我、期望自我和表现自我。
（1）真实自我是自我概念的核心，是人们对自身的内在、外在特征及社会状况的真实感知与评价，如身体外表、体型、相貌、社会他人对自己的评价及精神心理自我意识等方面。
（2）期望自我又称理想自我，即人们对“我希望我成为一个什么样的人”的感知。它在一定程度上受社会期望的左右，因而从某种意义上来说，期望自我是人们获取成就、追求个人目标的内在动力。期望自我含有真实和不真实的成分，真实成分含量越高、与真实自我越接近，个体的自我概念越好，否则可产生自我概念紊乱和自尊低下。
（3）表现自我是人们对真实自我的展示与暴露，是自我概念最富于变化的部分。由于不同的人、不同的社会团体对他人自我形象的认可标准不一致，故个体自我暴露的程度和方式也不同。而某种因素的驱动也会使个体有意无意地掩饰真实自我。此外，表现自我还容易受“观众效应”的影响。
2.自我概念的内容
自我概念包括身体自我（体像）、社会自我（社会认同）、精神自我（自我认同）和自尊四个方面内容。
（1）身体自我（体像）是个体对自己身体外形及身体功能的认识与评价，包括身体外形、身体功能、性功能和健康状况的感知，如高、矮、胖、瘦等，是自我概念中最不稳定的部分。
（2）社会自我（社会认同）是个体对自己的社会人口特征的认识与评价，如性别、年龄、职业及社会名誉、地位等。
（3）精神自我（自我认同）是个体对自己的能力、性格、道德水平等的认识与判断。
（4）自尊是指人们尊重自己、维护自己的尊严和人格，不容他人任意歧视、侮辱的一种心理意识和情感体验。自尊来源于人们对自我概念的正确认识，对自我价值、能力和成就的恰当估计。任何对自我的负性认识和评价都会影响个体的自尊。因此，护士在与病人接触时，应注意把握好自己的言行举止，时刻保护病人的自尊，尽可能给予正性鼓励，帮助病人走出情绪的低谷。
（三）自我概念的评估方法
从临床护理的目的出发，自我概念的评估对象应包括身体结构残缺以及身体功能出现偏差的患者，如外伤、截肢、乳腺切除术后的病人，感觉功能缺陷、精神疾病、性功能障碍的患者，过度肥胖或消瘦、留置胃管、留置尿管的患者等。这些个体均属于自我概念紊乱的高危人群，应在自我概念方面做深入而详细的评估。进行自我概念评估时应根据不同的需要，选择不同的评估方法。评估方法包括交谈法、观察法、投射法、量表评定法等。
1.交谈法和观察法
可以通过交谈和观察来获取以下资料：①被评估者的一般情况如姓名、年龄、职业、工作单位及情况、文化程度以及家庭情况等；②是否为政治或学术团体的成员、担任何种职务；③对自己处理工作和日常生活问题能力的认识；④外表是否整洁，穿着打扮是否得体，身体有无明显缺陷；⑤注意被评估者与评估者之间有无目光的交流，面部表情如何，是否与其主诉一致；⑥是否能够感知身体外表方面的威胁，对此改变的反应如何；⑦有无诸如想隐退、回避之类的主诉，是否有不愿与他人交往、不愿照镜子和回避形体改变部位的表现，对他人讨论伤残或有关方面问题是否态度敏感等。由于某些话题涉及个体隐私，以上几种方法存在一定局限性，影响收集资料的深度，可利用其他方法进行综合评估。
2.投射法
投射法克服了交谈与观察法的缺点，是在被评者无戒心和顾虑的情况下，自然表露或展示其从内心深处透露或透射出来的心理活动。通过专业分析了解被评者的真实动机和态度。其中最著名的投射测验是洛夏墨迹测验和主题统觉测验。因小儿不能很好地理解和回答问题，故宜使用投射法反映他们对自己体像的理解与认识。让小儿画自画像并对其进行解释，从中识别小儿对其体像改变的内心体验。
3.量表法
常用的自我概念评估量表有Sears自我概念48项目量表、Rosenberg自尊量表、Larson和Chastain于1990年编制的自我隐瞒量表等，每个量表有其特定的范围，应酌情选用。
（四）自我概念评估的注意事项
护士应与被评估者建立真诚的、彼此信赖的护患关系。评估环境应安静、舒适、避开他人。态度亲切，在与被评者交谈时要认真倾听，并要与患者有目光的交流。被评估者真实自我与表现自我常有一定的差距，应综合主客观资料，准确评估其自我概念，不能单纯依赖于被评估者的主诉或一些个别行为进行推论。
三、认知评估
（一）定义
认知是个体推测和判断客观事物的心理过程，是在过去经验和对有关线索分析的基础上形成的对信息的理解、分析、归纳、演绎及计算。认知包含两个层次：首先，强调新知识的接纳和吸收，是个体认识客观事物的心理过程；其次，认知是个体对曾感知过的事物的再认识，是记忆过程中的一个环节。认知活动包括思维、语言和定向三个方面。
（二）认知的评估
采用观察和与患者交谈提出问题的方法，了解病人的思维能力、语言能力和定向力。通过观察和分析，对其抽象思维功能、洞察力和判断力进行评估。进一步通过提问，如让病人阅读、书写、命名、叙述病史、复述等检测被评估者的语言表达能力及对文字的理解和定向能力。对收集到的资料综合分析，以便对被评估者做出正确的认知评定。
1.思维能力评估、
包括抽象思维能力、洞察力、定向力三个方面的评估。
（1）抽象思维功能包括记忆、注意、概念、理解和推理。
①记忆：是所经历过的事物在人脑中的反映，是人脑积累经验的功能表现，分短时和长时记忆。可让被评估者重复一句话或重复一组由5-7个数字组成的数字串，测其短时记忆；也可让被评估者说出其家人的姓名或叙述儿童时代的事件等，测其长时记忆。
②注意：是心理活动对一定对象的指向和集中，分无意注意和有意注意，前者是没有预定目的、不需作意志努力的注意，后者需作一定努力并受意识的调节与支配，是人们生活、学习、工作不可缺少的认知能力之一。可通过观察被评估者对周围环境的变化（如开、关灯反应及所住病室来了新患者等）评估其无意注意力；也可指派一些任务（如请被评估者叙述发病经过、填写入院时的有关记录等）让被评估者完成，同时观察其执行任务时的专注程度，评估其有意注意力。
③概念：是人脑反映客观事物本质特性的思维形式，通过抽象、概括的把握事物的本质特性，将同类事物相联系就形成了事物的概念；可在许多护理活动过程中进行，如数次健康教育后，让被评估者说出其所患疾病的特征和所需的自理知识等，从中判断被评估者对这些知识进行概念化的能力。
④理解：是观察被评估者能否理解和执行指令，如请被评估者按指示做一些从简单到复杂的动作，如开灯、坐在凳子上、将左手放在右手背上，然后按顺时针方向揉擦手心，观察其能否理解和执行指令。
⑤推理：是由已知判断推出新判断的思维过程，包括归纳、演绎两种形式，归纳推理是从特殊事例到一般原理的推理，而演绎则相反。护士必须根据被评估者年龄特征提出相关的问题。
（2）洞察力让被评估者描述对医院环境的观察，而对更深一层的洞察力评估则可以通过被评估者解释谚语或比喻等的过程中进行评定。
（3）判断力判断是肯定或否定某事物具有某种属性的思维方式，可以以现实为基础或超离现实；或以社会常模为根据，也可以违背社会常模。评估时，展示实物让被评估者说出其属性，也可通过评价被评估者对将来打算的现实性与可行性进行。判断力受个体的情绪、智力、受教育水平、社会经济状况、文化背景等影响。
2.语言能力的评估
语言能力是人们认知水平的标志，可作为护士选择与病人沟通方式的依据，主要通过让被评估者陈述病史、阅读报纸、书写、命名等，检测其语言表达能力和对文字符号的理解能力。语言障碍的类型分如下两类。
（1）失语症是由于脑部损伤使原来已获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征，表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听见声音但是不能辨别和理解，虽然没有口咽部的肌肉瘫痪、不自主运动和共济失调，但是不能清楚说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解。
（2）构音障碍由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发音、发声、共鸣、韵律等言语的控制障碍。
3.定向力评估
包括时间、地点、空间和人物定向力。失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来。一般首先丧失的定向力是时间定向力，而后是地点、空间定向力和人物定向力。交谈的问题可以是：“今天星期几？今年是哪一年？我们现在在哪里？你家住哪里？”等。
（三）认知评估的影响因素
人的认知能力受教育水平、生活经历、文化背景和疾病等因素影响。认知能力的变化从出生到成人期逐渐增强，到老年期逐渐衰退。某些原因可导致认知功能的暂时性或永久性的改变。
四、情绪和情感评估
（一）定义
个体对客观事物的态度体验，人的需求是否得到满足的反映称为情绪和情感。情绪和情感分为积极情绪情感和消极情绪情感。凡能提高人的工作效率，增强人的体力和精力的情绪情感为积极情绪情感，如兴趣、自信、友爱等；而抑制人的活动效能，削弱人的体力精力的情绪情感为消极情绪情感，如绝望、自卑、悲哀等。
（二）情绪和情感的种类
1.基本情绪
情感包括焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲哀、满意、喜悦、快乐、紧张、痛苦、绝望等。
2.与他人、事物、自我评价等有关的情绪
情感与他人有关的情感体验分肯定和否定两种，如爱与恨分别是肯定和否定情感的极端。与接近事物有关的情绪情感，如惊奇和兴趣或轻蔑和厌恶分别是有接近事物倾向或有远离事物倾向的情绪体验。与自我评价有关的情绪情感，包括犹豫、自信和自卑。对这三种情绪进行评价时易产生自我不太肯定、自我肯定和自我否定的情绪，具有较强的社会性。
（三）情绪和情感的区别与联系
情感是人们特有的与社会性需求满足与否相联系的稳定而持久的心理体验，是对事物态度的反映，常以内在体验的形式存在。情绪是不稳定和暂时性的心理活动过程，有外部表现和明显的冲动性。情绪发展在先，情感体验产生在后。在情绪发生过程中，常含有情感的因素。情感是在情绪稳定的基础上建立发展起来的，情感通过情绪的形式表达出来。同时，情感的深度决定着情绪表现的强度，情感的性质决定在一定情境下情绪的表现形式。
（四）病人常见情绪
病人最常见的情绪是焦虑和抑郁，是最需要护理干预的情绪状态。
1.焦虑
焦虑是人类最普遍的情绪体验，常由危险或对威胁的预料或预感而诱发。疾病困扰、自我发展受到干扰、家庭和社会责任无法履行等，只要使人预感到无力避免或无力应对的严重的、无法摆脱的威胁，就可产生焦虑。焦虑表现为生理、心理两方面的变化。生理方面主要有心悸、睡眠障碍、食欲下降等；心理方面表现为注意力不集中、激惹等。由于个体承受力的差异，以及引起焦虑的原因和严重性不同，人们可表现出不同程度的焦虑。
2.抑郁
常由失去亲人、失恋、失业、长期病痛等原因诱发，表现为易疲劳、失眠、食欲下降、生活枯燥无味、心境悲观、自我感觉低沉、思维缓慢、注意力不集中、生活懒散、逃避现实甚至想自杀等现象，应采取适当的防范措施。
（五）评估方法
情绪和情感的评估方法包括观察与测量法、交谈法和量表评定法等。通过测量病人血压、温度、呼吸频率、心率，了解食欲及睡眠状态等的变化。有关情绪情感的主观资料可以通过交谈形式收集。常用的量表评定法如Avillo的情绪情感形容词量表。Avillo情绪情感形容词量表列出了意思相反的12对形容词，被测试者可从表内每一组形容词中选出符合其目前情绪与情感的词，并给予相应得分。总分在84分以上，提示情绪情感积极，否则，提示情绪情感消极。本表适合于不能用语言表达自己情绪情感者或对自己的情绪情感定位不明者，是评估情绪情感较为客观的方法。
五、个性评估
（一）定义
现代心理学通常把个性理解为个体整个的精神面貌，是个人比较稳定的心理特征的总和。
（二）个性的特征
个性的特征包括稳定性与可变性、独特性与共同性、整体性、生物性和社会性四方面内容。稳定性指个体比较稳定的心理倾向和心理特征的总和。个性的稳定性中包含可变性，如一个办事果断的人，可偶然表现出犹豫不决。每个人都有其独特的个性倾向性和个性心理特征，个性不仅受先天左右，更是在后天环境中逐渐形成的。整体性是由能力、气质、性格等成分所构成。在任何人身上，孤立的个性倾向性和个性心理特征都是不存在的。在个性形成过程中，既受生物遗传因素的影响，也受后天社会因素作用。因此人的个性本质特性是由人的社会关系决定的，个性既有生物属性也有社会属性。
（三）个性的内容
人们的个性心理特征包括能力、性格两个方面。
1.能力
是指人们成功地完成某种活动所必需的个性心理特征，包括个体的实际能力和个体的潜在能力。能力又可分为一般能力和特殊能力，前者指个体从事各种活动所必备的基本能力，即智力，如观察力、注意力、记忆力、想象力和思维力；后者指个体从事某种专业活动应具备的能力，如绘画能力、音乐能力、写作能力等。
2.性格
性格是指个体对客观现实的态度和习惯化了的行为方式中表现出来的较稳定的有核心意义的个性心理特征。现代心理学家将性格分为功能类型、内外倾向型、独立型与依存型等。①功能类型：按理智、情绪、意志三种心理功能在性格结构中起主导优势的作用来确定性格类型。理智型者以理智支配自己的言行，处理问题深思熟虑；情绪型者言行举止易受情绪控制和支配，而不善于冷静思考；意志型者则表现出处理问题果断、自制力强，有主见，行动目标明确，勇于克服外界阻力。②内外倾向型：外向型者感情外露、活泼大方、办事果断、善于社交、行动敏捷，但较轻率，难于接受批评以及进行自我批评；内向型者感情深藏、做事谨慎、深思熟虑、不善交际，但一旦下决心，却能锲而不舍，善于自我分析与自我批评。③独立型与依存型：独立型者能主动适应环境和应对生活中负性事件，善于克制冲动，依存型者被动接受环境，独立性差，易产生自卑、抑郁等不良心理以及依赖行为。
（四）个性的评估
个性的评估应着重于被评估者的一般能力，尤其是认知能力的评估，详见本章的“认知评估”的内容。性格为个性评估的重点，应鉴定出被评估者属哪一种性格类型。评估方法除了观察和交谈法，还可用作品分析法等评估，综合分析所有资料，确定被评估者的性格特征和类型。
六、压力与压力应对评估
（一）定义
压力是指内外环境中的各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应。适度的压力是催人奋进的动力，而持续、高强度的压力会影响个体的身心健康。
（二）压力源
使机体产生压力反应的因素称为压力源，包括生理性压力源、心理性压力源、环境性压力源和社会性压力源。①生理性压力源：生理功能失调和病理性功能变化，如饥饿、疼痛、手术等。②心理性压力源：如焦虑、生气、挫折感、缺乏自信等。③环境性压力源：如空气污染、寒冷、噪声、射线等。④社会性压力源：如丧失亲人、学习吃力、人际关系紧张等。
（三）压力反应
压力源引起的机体非特异性适应反应称为压力反应，包括生理、情绪、认知和行为等方面的反应。当压力源持续作用于机体时，可出现呼吸、心率、血压、肌张力、尿量、感觉、激素水平等的变化。压力源持续存在时，机体试图尽量减少压力源所造成的不良反应，如果此时机体适应成功，则能修复被损害的部分，恢复内环境稳定，否则进入衰竭期。如果压力源不能消除，这些症状将不可逆转，从而导致疾病，甚至死亡。出现的情绪反应包括紧张、焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等。认知反应是当面对一定强度的压力时，人们对事物的敏感性增强，思维能力和判断能力增强，使解决问题的能力增强。当压力过大时，会出现注意力分散，分析和解决问题的能力降低。行为是人们心理活动的外在表现，在压力作用下，个体出现心理和生理活动的变化，随之行为也发生相应改变，如来回走动、抽烟等。
（四）压力应对的方式和影响因素
当个体面临应激环境或遭遇生活事件时为平衡自身状态所作出的认知和行为努力的过程称为压力应对。
应对压力的资源有：健康和精力、积极的信仰、解决问题的能力、社会性技能、家庭及社会支持等。应对压力的方式有情感式和问题式应对两类，情感式应对方式用于处理由压力所致的情感问题，问题式应对方式则多用于处理导致压力的情境本身，压力应对方式量表。压力有效应对的影响因素包括压力源数量、强度与持续时间；家庭、社会经济状况程度；压力应对经验；个体的人格特征，如意志顽强、勇于接受挑战、自信的人会努力适应和正确处理压力，而过于敏感和依赖的人则容易产生高度紧张而诱发躯体疾病。不管采用什么应对方式，只要能提高机体对压力的适应水平和耐受性，就可以认为应对有效。
（五）压力与压力应对的评估方法
压力与压力应对的评估包括压力源的评估和压力反应评估两部分内容。压力反应评估包括生理反应和认知反应评估。