第二节 糖尿病与外科手术
大约有50%的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中，许多手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管系统疾病。由于糖尿病病人的代谢紊乱，对手术的耐受性较差，使其手术的复杂性和危险性大大增加；同时，外科手术又使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，要充分地认识到手术与糖尿病的相互影响，严格掌握手术适应证，在手术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制情况做一全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。
一、手术与糖尿病之间的相互影响
外科手术是一种应激状态，如果处理不当，容易发生酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、感染、刀口难以愈合等情况。
（一）糖尿病与外科学的直接联系
（1）足外科专业：如糖尿病足、坏疽。
（2）血管外科学：如糖尿病周围血管病变。
（3）外科移植术：如肾脏或胰腺移植/肾脏-胰腺联合移植。
（4）眼科学：白内障术、视网膜拨脱术。
（5）手术的影响：包括手术大小（大、中、小）、手术的选择方式（急诊/择期）。
（6）麻醉的影响：麻醉剂的选择、麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉）的选择。
（7）糖尿病：类型（1型或2型糖尿病）和病情（轻、中、重）。
（8）公共问题：创口的愈合、感染、代谢平衡调节等。
（二）手术对糖尿病的影响
1.围手术期的代谢应激反应。糖尿病病人伴有外科疾病和手术时，机体处于应激状态，升糖激素分泌增加，如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等，加重代谢紊乱使血糖升高，甚至发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征等。一般认为，中、小手术可使糖尿病患者血糖升高1.0mmol/L左右，大手术可使血糖升高3.0mmol/L～4.0mmol/L。
应用胰岛素治疗，可以纠正大部分的上述代谢紊乱，在糖尿病尚未得到控制之前，大大增加了手术的危险性。所以，只有在病情十分紧迫需要外科治疗时，才考虑对糖尿病病人进行急诊手术，否则，应采取择期手术。
2.麻醉对糖尿病的影响。麻醉药物和麻醉方式均对糖代谢有影响，没有一种麻醉剂对糖代谢是十分有益的，它们可以抑制胰岛素的分泌，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.8mmol/L。一般全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脑膜外麻醉等的影响较少，尤其是针刺麻醉影响更小，宜予以采用。三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖影响较小，而****、****、氟乙烷等，可以通过刺激交感神经致使血糖中度升高，应尽量少用。
3.其他。手术的大小和方式、精神紧张、禁食等因素，均可影响糖代谢的状态。
（三）糖尿病对手术的影响
1.合并感染。感染是糖尿病手术病人重要的致死原因之一，糖尿病患者的术后感染率在10%以上。糖尿病患者由于机体防御能力明显降低，对感染的易感性明显增高；高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等病原菌的生长和繁殖；糖尿病血管病变，使中、小血管功能和形态发生异常，血流缓慢，周围组织血供减少，组织氧浓度降低，影响局部组织及脏器对感染的防御应激反应，降低白细胞依赖有氧的杀菌作用，有利于厌氧菌的生长。
2.创口不易愈合。糖尿病患者创口的愈合能力小于非糖尿病者，术后伤口愈合不良及并发症明显增高。其原因为；①胶原蛋白合成缺乏，成纤维细胞增生减少，缺乏牵引韧力；②白细胞功能受抑制；③心血管并发症、局部微血管供血不足，引起组织坏死和坏疽，以及外周神经病变，均可直接或间接地影响伤口愈合。
二、糖尿病患者围手术期的治疗目标
1.围手术期治疗的总目标。降低围手术期的病死率是围手术期治疗的总目标。需要防治下列情况：①低血糖症；②血糖过高，如糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗综合征；③电解质紊乱（低钾血症、高钠血症等）；④心功能不全、低血压等；⑤感染。
2.术前血糖的控制目标。患者术前血糖的控制目标，应根据患者年龄、糖尿病及外科疾病病情、糖尿病并发症、糖尿病类型、手术大小、是否急诊等多因素考虑。一般术前可以接受的血糖范围：①2型糖尿病空腹血糖在7.0mmol/L～9.0mmol/L之间；②1型糖尿病空腹血糖在8.0mmo]yL～11.0mmol/L之间；③无论哪一型糖尿病，以空腹血糖在6.0mmol/L～7.0mmol/L之间，尿糖为±～+，无酮症酸中毒，最为理想；但不主张空腹血糖＜6.0mmOl/L，由于容易发生低血糖症，低血糖对机体的急性危害远远大于高血糖，如引致心率增快和脑功能障碍等。
三、糖尿病患者的术前管理
为了保证糖尿病病人能够安全地渡过围手术期，必须充分地做好手术前的准备工作，这是糖尿病病人手术治疗成功的关键。
（一）择期手术病人术前准备
1.术前检查。应于术前5～7天收住患者入院，并进行全面的检查。围绕糖尿病必需的检查包括：血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力及心电图、眼底等。对糖尿病的主要并发症进行必要的筛查，如了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变等。
2.控制血糖。围手术期血糖控制应在糖尿病专科医师指导下进行，择期手术前应尽量使血糖达到良好的控制，若控制不够满意时，宁可推迟手术日期。降糖药物的选择应遵循以下原则：
（1）对轻型糖尿病病人，又属小型手术者，单纯用饮食控制或加口服降糖药物治疗即能控制者，可不改为胰岛素治疗，除加强血糖、尿糖监测外，一般不需特别处理。
（2）对于病情较重的病人，需要用胰岛素控制血糖，特别是平时每日胰岛素用量在40U以上者，或1型糖尿病病人、施行大型手术者、需用全身麻醉者，应特别慎重处理，以减少和避免各种并发症。在术前应停用口服降糖药物或已注射的长效胰岛素，一律改用普通（短效）胰岛素治疗至少3天。服短效降糖药物甲苯磺丁脲（D860）者，可于术前1日停用，服格列苯脲（优降糖）或苯乙双胍（降糖灵）者，应于术前3日应停药，以避免围手术期发生低血糖或乳酸性酸中毒。采用每日3-4次的多次注射法，有条件者采用连续胰岛素皮下输注治疗（CSII，胰岛素泵），更符合胰岛素分泌的生理特点，控制血糖效果更好。
3.补充碳水化合物。术前1周每天至少摄入糖类物质250g～400g，使糖原储备充分，补充营养及维生素的不足。不能进食者应静脉补充葡萄糖。
4.其他。加强血糖监测，同时，预防性使用抗生素，预防和降低术后并发症。
（二）非择期手术病人术前准备
在术前检查发现空腹血糖＞l0.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖＞13.9mmol/L，应尽量推迟手术的时间，并加强血糖的控制。如进行急诊手术，应急查血糖、尿糖、尿酮体及电解质，并静脉输入葡萄糖和胰岛素，以降低血糖和消除酮体，然后进行麻醉和手术。如有糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒时，血糖＞16.7mmol/L、尿糖在（3+）以上，应用小剂量胰岛素持续静脉滴注和补液、补钾等治疗，应尽量推迟手术时间3～5小时，以控制急性高血糖状态；二氧化碳结合力较低时，应适当给予碱性药物，以纠正酸中毒，病情稳定后，即可施行手术。同时，监测血糖及尿糖。
四、糖尿病患者的术后管理
包括外科常规处理、血糖控制及其并发症的处理等。
1.血糖、尿糖监测。病人返回病房后，应立即测定血糖、尿糖，以后每天监测血糖2～3次，及时调整胰岛素注射剂量，使血糖维持在7.Immol/L-l1.lmmol/L即可。积极防治糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒、低血糖症。术后能正常进食者，降糖药物恢复术前原治疗方案，并根据血糖水平调整药物剂量。
2.营养。尽量鼓励患者自行进食，减少静脉用药；如为消化道手术不能进食者，静脉补充糖类物质250g～300g。手术创伤后3日，机体进入合成修复阶段，在此期间应进行静脉高能营养。同时，补充维生素、氨基酸、钾盐等，这对伤口愈合会起到良好的作用。
3.防治感染。糖尿病外科手术的主要威胁是感染，糖尿病患者机体抵抗力低下，术后易发生伤口感染、肺部感染、泌尿系统及皮肤感染等。腹腔感染细菌多为大肠杆菌、副大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌及厌氧菌，应根据细菌学检查选用有效抗生素。除给予有效的抗生素外，还应继续控制血糖，以降低感染发生率；术后应尽量避免使用或尽可能早地撤去导尿管，以减少泌尿系统感染的机会；长期卧床患者易发生肺部和皮肤感染，应勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼和做好皮肤护理。
4.伤口愈合不良。糖尿病患者由于蛋白质合成减少，常可发生伤口愈合困难，当血糖＞11.lmmol/L时，伤口愈合能力减弱。因此，糖尿病患者的术后拆线时间要比各类手术的常规拆线时间延长3日。如合并糖尿病肾病时，长期蛋白尿可导致低蛋白质血症，使伤口愈合不良。因此，在手术前后必须使用胰岛素控制血糖，并补充氨基酸和蛋白质。
5.水电解质平衡紊乱。最常见的是低钾血症，因患者手术前后不能进食，不能摄入相当数量的钾，可导致低血钾，所以，术中术后如患者的尿量正常，应充分补充钾盐。同时，应合理地补充血容量。
6.心脑血管并发症。由于糖尿病患者血液黏稠度增高，多数有高脂血症、高血压、冠心病等，在手术创伤、应激等情况下易发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑血栓形成或脑出血等，应及时予以处理。对术后卧床时间较长的病人，应鼓励患者早日下床活动，挤压腓肠肌帮助下肢静脉血液回流，避免深静脉栓塞的发生。
五、糖尿病患者围手术期的饮食
手术对人体是一个创伤，术后食欲及消化功能常减退，但营养对术后伤口愈合、人体功能的恢复有极为重要。因此，在病人能承受的情况下，应及早恢复饮食。足够的热卡供给配合胰岛素治疗，是糖尿病病人术后恢复正常代谢的有效途径。应给予高热量、高蛋白、易于消化的饮食，对食欲差，不能满足术后恢复需要者，应静脉补充糖、蛋白质、脂肪、维生素等，必要时可采用胃肠道外营养。