第一节 糖尿病与感染
在糖尿病患者中，合并各种感染是十分普遍的。感染是糖尿病的常见并发症。糖尿病控制良好，对感染有正常的抵抗力；若控制不好时则很容易伴发感染。
一、概述
（一）糖尿病感染的机制
糖尿病患者尤其是代谢控制不佳者，由于长期处于高血糖环境、全身营养状况不良、免疫功能低下，且常伴有各种慢性并发症，包括血管病变和神经病变，使机体防御机能明显低下而容易合并各种感染。
1.机体防御机能减弱。病原体侵入人体后是否发病，主要取决于病原体的致病力和机体的防御能力，人体免疫系统在抵御感染中起着重要的作用。免疫系统可分为体液免疫和细胞免疫两大部分。糖尿病患者体液免疫和细胞免疫的功能均有所减退，因而容易发生感染。糖尿病患者并发感染的病原体可以是常见致病菌，也可以是致病力弱的条件致病菌，由于糖尿病患者防御机能减低，易引起感染，并且感染严重、发展迅速，感染控制困难。
2.高血糖。高血糖是导致感染最重要的因素，因为高血糖环境是细菌的良好培养基，即在高血糖状态下，有利于细菌的生长繁殖，如链球菌和大肠杆菌。高血糖还能抑制白细胞的吞噬和杀菌作用，降低机体对感染的抵抗力。高血糖还可抑制淋巴细胞产生抗体，使机体对特殊感染的抵抗力下降（如病毒）。持久的高血糖环境更有利于细菌的生长和繁殖，尤其在呼吸道、泌尿道、皮肤等，引起大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及念珠菌等感染。
3.神经病变。神经病变是糖尿病患者较常见的并发症，糖尿病患者四肢末端感觉异常，对外来刺激的痛觉、温觉减退，一旦遭受损伤（破溃、挫伤或烫伤等），常不易及时被发现，导致损伤部位的继发感染。神经原性膀胱、尿潴留是糖尿病常见的自主神经病变，有利于细菌的生长和繁殖，并极容易造成逆行感染，导致肾盂肾炎。严重的尿潴留患者，由于治疗的需要行尿道插管术及留置导尿管，是造成反复感染的重要原因之一。
4.血管病变。糖尿病患者多伴有血管病变，累及大血管和微血管，引起血管结构和功能的异常，导致局部血液循环障碍，血流减慢，组织血液供应减少，影响对感染的应有反应，包括白细胞的动员和杀菌能力。由于组织氧浓度降低，易于厌氧菌的生长，严重者引起组织坏死。糖尿病血管并发症引起肾血流量下降，使泌尿系细菌感染的频度增加。伴有微血管病变者，由于抗生素局部吸收缓慢、血药浓度低，可影响疗效，导致感染经久不愈，甚至恶化。
5.其他。糖尿病患者发生酮症酸中毒时，高血中酮体也可抑制免疫功能；营养不良和低蛋白血症时使体液免疫功能下降；高脂血症也是抵抗力下降的原因之一。
（二）糖尿病合并感染的特点
（1）感染发生率明显增高，发生率和治疗效果均与患者感染时的血糖水平密切相关。
（2）感染时机体处于应激状态，血糖难以控制，造成糖尿病恶化，甚至诱发酮症酸中毒等急性代谢紊乱。
（3）老年糖尿病患者感染的发生率为非老年糖尿病者的2倍，感染症状可不明显，也缺乏特异性，但感染的病死率高于非糖尿病者。
（4）糖尿病患者的感染较非糖尿病者更加严重和难治。
（5）在糖尿病合并的各种感染中，以呼吸系统感染的发生率最高，泌尿系统和皮肤感染次之。
（三）感染对糖尿病患者的危害
由于糖尿病病人的抵抗力低下，一旦发生感染，若不及时控制，感染易加重和扩散，从局部感染发展为全身感染如败血症。另一方面，感染往往使糖尿病的病情加重，进一步加剧患者的糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，诱发酮症酸中毒。迄今为止，感染仍是酮症酸中毒等急性并发症的最常见诱因。感染不仅影响患者的生活质量，而且可以致死。
（四）糖尿病合并感染的预防措施
糖尿病病人由于体内代谢紊乱，抵抗力差，容易合并各种急性或慢性感染，发生感染后，一方面可促使糖尿病恶化，甚至诱发糖尿病急性并发症的发生；另一方面感染也难以控制，因此，糖尿病病人要注意个人卫生，预防感染。
（1）要经常保持较好的血糖控制，一旦发生感染，应及时到医院进行诊治。
（2）要勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁，以防皮肤化脓性感染。
（3）男性刮脸时，注意不要刮破皮肤，造成感染。
（4）注意口腔卫生，早、晚刷牙，饭后漱口，避免牙周炎、口腔真菌感染等。
（5）糖尿病病人极易合并泌尿道感染，尤其是女性患者，因此要经常保持外阴部清洁，预防尿路感染。
（6）注意足部卫生，避免发生足部感染。
二、呼吸系统感染
肺部感染在糖尿病较为常见，可简单分为两大类，即普通细菌和特殊细菌感染。
（一）普通细菌感染（肺炎）
1.临床特点。肺炎是糖尿病患者最常见的呼吸系统感染性疾病。多见的致病菌有肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌，也有真菌的感染。病程常迁延不愈，甚至并发肺不张或肺脓肿。糖尿病患者尤其是全身营养状况差及血糖控制不佳者，化脓性细菌感染可引起肺组织炎性坏死，继而形成脓肿。90%以上的肺脓肿合并厌氧菌感染。近年来，医院内获得性金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌引起的肺脓肿有所增加，致病灶持续3个月以上者形成慢性肺脓肿。糖尿病和老年人肺部感染时，临床表现常常不典型，有些患者仅有呼吸道症状如咳嗽、咳痰等，而发热、胸痛等症状不明显；有时起病凶险，以感染性休克而就诊。不管怎样，体检时均有肺部湿啰音，X线胸部检查发现肺部有炎性病变，血中白细胞总数或中性粒细胞的比例增高。这样，虽然其临床症状各异，但仍然可以及时做出诊断。
2.抗生素的应用。随着新型广谱抗生素的不断问世，感染性休克发生率和病死率均有显著下降。糖尿病患者并发肺炎病情重、常迁延不愈，应合理选择、予以足量和足疗程的抗生素。对病情较严重者，在未获细菌学诊断之前，应尽可能地联合针对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的抗生素，或采用新型广谱抗生素，以尽早控制感染，避免糖尿病恶化或诱发糖尿病酮症酸中毒。但采用大剂量广谱抗生素时，由于机体防御机能低下，可导致真菌性肺炎，一旦诊断应立即抗真菌治疗。
3.严格控制血糖。严重感染者应使用胰岛素控制血糖。
（二）肺结核
1.临床特点。糖尿病患者容易发生结核菌的感染，尤其以肺结核多见。从目前我国结核病流行情况的报道来看，60岁以上的老年人结核病发生率渐趋上升，老年糖尿病患者更为显著。在所有肺结核患者中，合并糖尿病者占1%-3%。代谢控制不佳的糖尿病患者，易发生活动性肺结核，甚至有空洞形成，糖尿病肺结核患者的结核中毒症状多不明显，部分患者虽然存在肺组织干酪样坏死，甚至已有空洞形成，但临床仍可无明显症状，仅表现为倦怠、消瘦、贫血、食欲减退等慢性消耗性疾病。往往在体检中或因其他疾病住院常规胸部X线检查时才被发现，故容易漏诊。合并肺结核的糖尿病患者，易诱发糖尿病酮症酸中毒及糖尿病本身的病情恶化，而反复糖尿病酮症酸中毒又会加速活动性肺结核的扩散和蔓延。因此，对糖尿病患者应定期进行胸部X线检查，有表现时应做痰液检查，以便早期诊断和积极治疗。
2.治疗原则。糖尿病合并结核病时，二者关系密切，互相影响，治疗时应兼顾。首先仍然是积极有效的血糖控制，同时，合理选择抗结核药物。
（1）饮食控制不能过于严格：以保证结核病患者由于慢性营养消耗的补充，提高机体的抵抗力。
（2）应严格控制血糖：活动性结核病患者，必须使用胰岛素；非活动性结核病患者，可以采用口服降糖药物或胰岛素。血糖控制不佳时，结核病则难以控制。
（3）积极抗结核治疗：活动性结核病不利于血糖的控制。可采用标准化三联或四联方案治疗，易采取长疗程（18个月以上）。开始时需联合至少三种药物，以防病情恶化或产生耐药菌株。推荐联合应用异烟肼、利福平和链霉素，也可选用吡嗪醜胺、乙胺丁醇等。用药3个月后停用链霉素、吡嗪酰胺，留用异烟肼和利福平口服维持治疗。
（4）需注意抗结核药物对糖代谢的影响：如利福平可促进肝微粒体酶对甲苯磺丁脲D860的代谢灭活作用，缩短其半衰期，从而降低甲苯磺丁脲的降糖效果；异烟肼可能对胰岛β-细胞有轻度抑制作用，引起血糖升高；吡嗪酰胺可影响嘌呤物质的代谢，使血尿酸升高。同时，还应注意监测抗结核药物的其他副作用。故应定期监测血糖和糖化血红蛋白，及时调整胰岛素或口服降糖药的剂量，达到良好的代谢控制，更有利于结核病本身的治疗。
三、泌尿系统感染
（一）临床特点
1.发病率。糖尿病患者发生泌尿系感染仅次于呼吸系统感染，其中，以肾盂肾炎和膀胱炎最为常见，偶可发生严重的急性肾****坏死，有临床症状的泌尿系感染发生率约为20%。这是由于糖尿病控制不良时尿糖含量常增高，为细菌繁殖的滋生地。存在泌尿系统植物神经病变时，输尿管蠕动及膀胱尿排空发生障碍。有的男性病人伴有前列腺肥大，也易引起尿从膀胱排出不畅，残留尿增多。再加上糖尿病本身免疫功能低下，因而易发生尿路感染。
2.糖尿病合并泌尿系统感染的发生率女性高。女性泌尿系感染可高达30%，明显高于男性。其原因有；①女性尿道较短，以及妊娠、尿道插管等，诱发感染的机会较多；②绝经后的女性患者，尿道粘膜退行性变，对局部细菌生长的抑制功能下降。此外，随着体内雌激素水平的下降，尿道表面保护性生物膜功能发生障碍，使尿路感染发作频繁且难以治愈；③糖尿病患者常并发神经原性膀胱和尿潴留，常可造成排尿不畅和残余尿，细菌残留于肾盂及膀胱并迅速繁殖，使糖尿病患者的泌尿系统感染发生率明显增加。
3.病原菌。细菌侵入途径常以上行性感染为主。致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，其中，大肠杆菌占80%以上；其次，为变形杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧杆菌等。目前，真菌性感染发生率也日益增加，常见白色念珠菌的感染。
4.临床表现。常见的泌尿系感染表现如下。
（1）临床上大部分患者表现为膀胱炎，有尿频、尿急、尿痛和小腹部不适等症状，尿色浑浊甚至出现血尿、脓尿，尿中常可见假性菌丝，尿常规涂片可发现较多的白细胞。
（2）部分反复感染的患者，除上述症状外还可出现单侧腰胀痛，发热，甚至寒战，体温可达39℃，清洁尿液培养细菌菌落计数≥105/ml，提示慢性肾盂肾炎的急性发作或急性肾盂肾炎。应提出注意的是：糖尿病病人可以出现无症状性细菌尿，即没有明显的上述尿路刺激症状，而清洁尿液培养细菌菌落计数≥105/ml。
（3）有少数血糖控制较差或抗生素治疗疗程不足患者，由于反复尿路感染，可致尿路结构异常，排尿不畅，细菌快速生长繁殖，造成肾盂积脓。
（4）坏死性肾****炎是一种严重的并发症，可见于长期代谢控制不良的患者，病情严重，病死率高。临床表现为高热、肉眼血尿，常伴单侧性腰痛、进行性氮质血症及败血症。肾****呈缺血性坏死，尿液中可见肾组织坏死碎片，脱落后可阻塞尿路引起肾绞痛。
（5）泌尿系统结核也不少见，与一般尿路感染的不同之处在于使用普通抗生素无效，且尿中以红细胞增多为主，尿培养有结核菌生长，必须使用抗结核药物治疗。
（6）****的真菌感染也易出现。****是女性的一个直接与外界相通的腔道，容易发生感染，正常女性****内在生理状态下有少量的白色念珠菌存在，并不引起临床的异常表现。糖尿病病人血糖控制差，尿糖含量明显增多，****与尿道相邻，含糖量高的尿液可能污染****；加之****内的酸碱度为PH值6.0左右，有利于白色念珠菌的生长繁殖。这些都是造成真菌在****内异常生长繁殖，发生霉菌性****炎的重要原因。霉菌性****炎的突出表现为外阴瘙痒，特别在夜间明显。瘙痒难忍，搔抓可损伤局部皮肤，****内可流出豆渣样白带等。长时间反复发病者，外阴部皮肤可增厚、破裂。做****分泌物涂片找到真菌便可诊断。
（二）治疗原则
1.控制血糖。糖尿病患者泌尿系统感染的治疗效果与血糖控制情况及全身状况有很大关系。平时应用口服降糖药的患者，若在感染难以控制时应尽早改用胰岛素治疗。
2.抗生素的应用。针对细菌学检查结果，应用足量有效的抗生素治疗，如喹诺酮类、氨基糖武类、头孢菌素类或新一代广谱抗生素。对持久脓尿患者，必要时可选择有效抗生素稀释后，进行膀胱冲洗，直至尿液变清。治疗过程中尚需反复行细菌学检查，及时调整抗生素的种类、药物和剂量。必须在停药后反复作尿液细菌培养，若确实无致病菌存在，方可停止抗生素的治疗，防止复发。对泌尿系统念珠菌感染，可使用两性霉素B或氟胞嘧啶治疗。
3.病因治疗。去除病灶、保持尿路畅通及足够的尿量。
四、皮肤和软组织感染
糖尿病患者常伴有周围神经病变，可引起触觉、痛觉减退，易致皮肤损伤，容易发生皮肤粘膜及软组织感染，包括细菌和真菌感染。
（一）皮肤感染
糖尿病的皮肤感染常见的有二类，一类为皮肤化脓性感染，常由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等引起，也有厌氧菌的感染。临床表现为毛囊炎、汗腺炎、疖、痈等反复发作，以颈部多见，有时可导致败血症。若不积极控制血糖，感染也不易控制，病灶会很快扩大并向深部蔓延，一旦破溃即造成大的溃疡面。若表面破溃后，常为混合性感染。但若很好地控制血糖，注意皮肤卫生，其皮肤抵抗力与非糖尿病病人也差不多。但糖尿病病人手术后伤口感染的机会仍较非糖尿病为多。另一类为皮肤真菌性感染，表现为体癣、指甲癣（灰指甲）等。
（二）软组织感染
1.坏死性蜂窝织炎。糖尿病患者多见，可由多种病原菌引起，进展迅速，短期内可累及筋膜及肌肉组织。病原菌可为产气、需氧或厌氧菌，常为梭状芽孢杆菌属和肠杆菌属。约50%的患者伴有菌血症，可在组织内产生气体，严重者可引起感染性休克，病死率高。
2.坏死性筋膜炎。是一种快速进行性的浅筋膜及皮下组织感染。发病初期类似于蜂窝织炎，易发生于老年糖尿病患者的肢体、会阴部、外伤或皮肤感染后，致病菌为各类杆菌、厌氧菌及溶血性链球菌、葡萄球菌等。
3.处理。糖尿病软组织感染的治疗应以抗生素为主，有手术指征者宜尽早手术治疗。
（三）足部感染
糖尿病足部感染多发生于糖尿病足。由于糖尿病足患者足部血液供应障碍，且常有神经病变致感觉障碍，足容易受伤。比如穿鞋的压伤和洗脚时水温不合适引起皮肤烫伤。糖尿病足可在缺血坏死的基础上发生感染，叫坏疽，也可在外伤的基础上继发感染。以葡萄球菌和绿脓杆菌感染较多见，后者感染时常有恶臭。如不及时控制，炎症可蔓延波及骨，形成骨髓炎、深部脓肿等，严重时只能截肢。当感染扩散入血液时形成败血症，将危及病人生命。因此，应积极预防足部感染，一旦发生，应及早给予有效的治疗。
五、口腔感染
糖尿病与口腔疾病关系密切，由于高血糖有利于口腔细菌滋生，对牙周组织的影响更为突出。
1.牙周炎。是相当常见的一种口腔感染，表现为牙龈出血，常伴口臭，感染重时可有溢脓，重者牙齿松动，口腔咬合无力。急性发作时疼痛加剧，可有脓肿形成称为牙周脓肿，此时可伴颂下淋巴结肿大。
2.齲病。是以牙齿脱钙、分解，牙齿硬组织崩解，形成牙齿缺损的一种慢性病。依据病变程度的不同分为浅、中及深三种类型。浅齲对热、酸、冷、甜等刺激无敏感反应，牙齿表面可见黄斑或黄白斑；深齲则对热、酸、冷、甜等刺激很敏感，牙齿有较深的齲洞形成；中齲介于上述二者之间。深齲可合并牙髓炎，表现为自发性牙痛，食物等嵌入洞内也可引起疼痛，急性发作时剧痛难忍。
3.口腔念珠菌病。为第三个较常见的口腔感染，典型表现为口腔内有白色膜状物附于口腔粘膜，以唇、舌、软腭处多见。白膜下的口腔粘膜可有糜烂、出血、伴疼痛，可伴口角炎。
4.防治。须注意经常使血糖控制在较好水平，如果已发生了上述口腔疾病，应及早找口腔科医生诊治。
六、败血症
败血症可累及全身各组织和脏器，病情发展迅速而多变。糖尿病患者一旦发生较严重的感染，若短期内血糖仍未获得良好控制，或抗生素选择不当、剂量不足，则由于机体对感染的反应差，很容易发生败血症，继而诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA），病死率较高。院内感染已成为住院糖尿病患者诱发严重败血症的诱因之一。
（一）革兰氏阴性杆菌性败血症
革兰氏阴性杆菌是败血症的主要致病菌，以大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌为多见。这些致病菌菌种不仅从单一变成复合性，而且对抗生素的耐药菌株也显著增加。致病菌来源于泌尿系统感染、化脓性蜂窝织炎、肺部感染和胆管感染等。有报道，糖尿病患者手术后发生革兰阴性杆菌败血症者，比非糖尿病者明显增多。革兰氏阴性杆菌败血症常伴感染性休克、酸中毒，以及心、肾功能不全，并极易诱发DKA、非酮症性高渗综合征等严重急性代谢紊乱，死亡率高。
（二）金黄色葡萄球菌性败血症
常由局部感染引起，如皮肤粘膜感染、血管内静脉插管处，其中，约1/3的患者找不到原发感染病灶。此类败血症起病较急，有寒战、高热、关节痛及严重毒血症症状。严重者并发感染性休克，体内脏器迁延性脓肿形成，包括肾、肺、脑、骨、肝和脾等。
（三）抗生素的应用
若经细菌学检查明确病原菌后，应按照药敏试验结果结合患者具体情况，选用足量有效抗生素。一般以两种抗生素联合使用，并施以足疗程。不宜同时使用多种抗生素，以免干扰体内生理菌群，降低机体免疫功能，继发二重感染。一般推荐联合应用β-内酰胺类、氨基糖甙类及喹诺酮类，对病情严重者也可及早选用有效的新一代广谱抗生素。在选择抗生素药物及用药期间，应注意肝、肾功能情况。