第二节 糖尿病与冠心病
糖尿病患者合并冠心病是非糖尿病患者的2～4倍；糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，是非糖尿病患者的3倍；糖尿病合并冠心病者年龄较轻；合并心肌梗死时，1/3的病人为无痛性。糖尿病病人随访10年，主要冠状动脉性事件（心肌梗死及死亡）发生率为20%，与已患冠心病者相同，故称为冠心病（CHD）等位症。10年内患CHD危险约为20%，患CHD后死亡率及心肌梗死急性期死亡率、心肌梗死后死亡率均高。
一、病因与发病机制
糖尿病所致心血管疾病（包括冠心病）的因素主要包括：①吸烟史；②高血压史；③血脂水平；④血糖水平及糖尿病年限；⑤体质指数；⑥微量白蛋白尿；⑦家族史。目前认为，独立的危险因素合并存在时，具有危险叠加作用。
糖尿病是冠心病的独立危险因素，糖尿病引起心血管损害可能与以下机制有关。
1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗。2型糖尿病病人中92%以上都存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗综合征的各种成分，诸如高血压、血脂异常、肥胖等通常在糖尿病前期就存在，并且在确诊为2型糖尿病时，50%的患者已有心血管疾病。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、高血脂等，加速动脉粥样硬化斑块形成和减慢其降解速度。临床研究发现，糖化血红蛋白每增加1%，冠心病事件增加10%～18%。对2型糖尿病病人随访10年，心血管死亡率是对照组的3倍。
2.高血压。2型糖尿病患者约40%合并高血压，加速了冠状动脉粥样硬化的进程。伴高血压的糖尿病患者总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的4-5倍。
3.血脂异常。血脂异常是已知的冠心病危险因素之一。2型糖尿病患者常伴有高甘油三酯血症、高极低密度脂蛋白、高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症，高甘油三酯和高胆固醇血症致动脉粥样硬化，促发冠状动脉管腔狭窄，心肌缺血、缺氧，导致冠心病。
4.肥胖。2型糖尿病多数为肥胖或超重患者，餐后2小时血糖每升高5mmol/L者，冠心病的相对危险性为1.97，与平均动脉压每升高20mmHg所构成的危险性相当。
5.纤溶系统异常。2型糖尿病患者常伴有高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常，不仅有利于动脉粥样硬化的发生和发展，而且参与粥样斑块破裂后心肌梗死的发病；并且，发生心肌梗死者，溶栓治疗效果欠佳。
二、临床特点
1.临床表现与心电图检查。冠状动脉性疾病（ACD）以心绞痛或胸部的疼痛常见，典型的发现是心电图的证据，如由运动负荷引起的ST段的压低或T波的倒置。糖尿病是心肌梗死的高危因素，有些病人仅存在很轻微的胸部疼痛，即“静息性心绞痛”，这是由于心脏自主神经病变引起的。其他的表现形式还有原因不明的心衰、无法控制的糖尿病、恶心等。对任何有这些症状的糖尿病患者，进行12导联的心电图检查是必要的。
2.糖尿病合并冠心病的特点。糖尿病是冠心病的等危症；糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率；约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍；糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同。糖尿病合并冠心病或糖尿病性心肌病均可出现各种类型的心律失常，是引起糖尿病病人粹死的重要原因之一。
糖尿病心肌梗死的表现可不典型，有以下特点：一是无痛性心肌梗死常见，约占30%左右。心肌梗死时仅表现为心力衰竭持续恶化，血糖不易控制，可伴有恶心、呕吐、虚脱等消化道症状，故容易被误诊、漏诊；二是预后不良，糖尿病心肌梗死时来势较猛，梗死面积一般较大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、猝死和严重的心律紊乱。故糖尿病病人一旦发生心前区闷胀不适、心律不齐等应及早就诊并做心电图检查，以免延误治疗时机。
三、治疗措施
在糖尿病的大血管病变中，心血管疾病是最为常见的，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群心血管疾病趋于早发，并且趋向于更为广泛和严重。治疗的目标是有效地降低心血管事件的发生率和死亡率。治疗措施包括良好地控制血糖、血压和脂代谢紊乱，抗凝治疗和必要的心脏专科处理等。
（一）代谢紊乱的控制
1.严格控制血糖，避免低血糖发生。强化血糖、糖化血红蛋白控制治疗，可以有效地防止和延缓大血管病变，尤其餐后2小时血糖比空腹血糖的控制更为重要（餐后2小时血糖为心血管疾病的独立危险因子），但这并未能改变大血管病变的病程。强调大血管病变除与血糖有关之外，还与血压、血脂控制和戒烟等因素有关。加速动脉粥样硬化性疾病的发展，还有依赖于其他因素，如遗传特性、吸烟、高血压、肥胖和性别等，女性糖尿病患者冠心病发生的危险性与男性相似。
2.严格控制高血压。严格控制血压（130/85mmHg）可减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生，总死亡率减少33%，脑卒中减少44%，心衰减少56%，眼底病变减少34%。因此，对于合并高血压的患者应予以及时有效的控制。
3.控制脂代谢紊乱。血浆胆固醇浓度和动脉粥样硬化性疾病之间的相关关系是众所周知的，而发现与LDL-C有更引人注目的伴随关系，LDL-C具有非常强的“致”动脉粥样硬化作用，而HDL-C则有非常强的“抗”动脉粥样硬化作用。VLDL-C与动脉粥样硬化性疾病呈正相关，在非糖尿病人群中则无明显相关性。因此，应积极改善2型糖尿病患者的血脂紊乱。
（二）专科处理
对于出现心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰的患者，必须积极配合专科治疗和心电监护，应尽量避免使用对糖代谢、脂肪代谢不利的心血管用药。必要时进行冠状动脉成形术或搭桥术。
1.慢性稳定型心绞痛治疗要点。无禁忌症时口服阿司匹林75mg/d～300mg/d，可显著降低心脏性死亡率。无禁忌症时不论有无心肌梗死，可应用受体阻滞剂，并可提高梗死后的存活率。伴有左室收缩功能不全者，适宜应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。低密度脂蛋白胆固醇＞2.6mmol/L，可用他汀类调脂药物。
舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂，可缓解心绞痛。若使用β-受体阻滞剂有禁忌症时，可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入。
2.不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理要点。包括以下措施。
（1）心肌缺血治疗：①硝酸甘油，舌下含服、对口喷雾或静脉滴注；②β-受体阻滞剂，用于进行性心前区不适且无禁忌症的患者，静脉滴注然后改为口服；③ACEI，糖尿病及左室收缩功能不全者。
（2）抗血小板与抗凝治疗：首选阿司匹林，糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率更显著。抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素钠。
（3）经皮冠脉成形术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属心血管疾病高危人群，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，因此，首选冠脉搭桥术；若为2支病变而无明显前降支近端病变，又有大片存活心肌者，也可选经皮冠脉成形术。
3.ST段抬高心肌梗死处理的评价有溶栓适应证时，溶栓治疗较非糖尿病患者受益更大。首次经皮冠脉成形术成功率与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病患者差。2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术。阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI的应用均较非糖尿病病人受益大。