第一节 糖尿病足
糖尿病大血管病变是中等或较大的动脉血管受累的一组疾病，主要受累器官有心脏、肾脏、大脑和下肢。心血管疾病是最常见的，与非糖尿病人群比较，糖尿病人群趋于早发，并且趋于更广泛和严重。大血管病变分为：①冠心病，包括心绞痛、左心衰、心肌梗塞；②高血压；③脑血管疾病，如中风；④周围血管疾病，跛行；⑤糖尿病足，缺血性足坏疽。
在糖尿病患者中，总死亡的50%～60%是由于心血管疾病造成的。在有蛋白尿（肾病）的糖尿病患者中，于肾移植治疗后的前数年中，50%～65%的死亡原因是由于心血管疾病造成的，而并非肾衰本身。心血管疾病普遍的危险因素包括：①吸烟；②肥胖；③高脂血症；④高血压；⑤胰岛素抵抗；⑥血小板功能异常；⑦缺乏活动；⑧阳性的家族史等。
糖尿病具有特别高的发生周围血管病变的相对危险性，我国住院糖尿病足的患病率为1.6%～6.4%。近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素，可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生。
一、病因及危害
1.病因。糖尿病患者足部损伤是周围神经病变、周围血管病变共同作用的结果，再加上感染或机械损伤。通常发生在不敏感的、缺血变性的足部，可以导致溃疡形成、感染、坏疽。足溃疡的形成主要是由于周围神经病变、机械损伤和关节畸形所致，缺血、茧、水肿、继发感染等也参与了足溃疡的形成。
2.危险因素。包括：糖尿病病程＞10年、男性、高血糖未得到控制、合并心血管病变、合并肾脏和眼底病变、合并周围神经病变、关节畸形或关节活动受限、周围血管病变、以往有截肢史、吸烟等。
3.危害。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，大约半数以上的非创伤性下肢截肢术是在糖尿病患者中进行的。足部问题是糖尿病患者最常见的引起慢性致残的原因，足溃疡和截肢是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因，美国每年糖尿病的医疗费的1/3花在了糖尿病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高。
二、糖尿病足病变的分类、分期
1.糖尿病足常见病变。包括溃疡和坏疽，溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的，也可是整个足，少见的足病变如Charcot关节病和神经性水肿。糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。
2.糖尿病足Wagner分级法。根据病情的严重程度进行分级0级；有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡；
1级；表面溃疡，临床上无感染；
2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；
3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎；
4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背），坏死组织可合并感染；
5级：全足坏疽。
3.糖尿病足R-Y-B分级法。能更好地反映神经病变、血管病变和感染在糖尿病足溃疡、坏疽的形成中的作用，并指导治疗方案的确定。R；灰红色——牛肉红，反映炎症或肉芽组织形成，采取保护和保湿措施；Y：铁灰色——黄绿棕，反映湿润坏死的腐肉组织形成，采取清创措施；B：黑棕色——黄褐，反映干性坏死组织形成，采取截肢措施。
三、临床表现
一般表现为足部皮肤干燥、无汗、变脆、常有裂口，手足麻木刺痛或感觉丧失，还可能存在爪形足趾、突出的趾骨头、足拇趾炎和Charcot氏关节。缺血的主要表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩、皮温下降、足部发凉、皮色变暗、上抬后皮肤苍白，下落后发紫，足背动脉搏动减弱或消失。最典型的表现是间歇性跛行、休息痛、夜间痛。晚期出现溃疡和坏疽，坏疽的好发部位是足趾与足跟，坏疽形成后常继发感染，而感染又促使坏疽进一步加重。部分患者可发生自发性水疱病，逐渐扩大、感染，形成溃疡和局部坏疽。
四、糖尿病足的治疗
1.全身代谢紊乱的综合治理。包括糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、肾功能不全等治疗，并禁止吸烟。主要是尽量保持血糖、血压达标，严重的糖尿病足必须使用胰岛素控制血糖。
2.神经性足溃疡的治疗。适当的治疗可以使90%的神经性足溃疡愈合。处理的关键是：
（1）减轻足的局部压力。借助拐杖、轮椅等，必要时使用特殊的改变压力矫形鞋（外科鞋），达到减轻足部局部压力的目的，每天换鞋和休息是非常必要的，直至创口完全愈合。
（2）引流清创，控制感染。根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少，以及是否合并感染，来决定溃疡的换药次数和局部用药；即使非感染性创伤，也必须使用抗菌液进行清洗；感染性的损伤和溃疡，应做细菌培养和应用有效的抗生素治疗，应引流脓液和进行坏死组织的清创，必要时截肢（趾）。
（3）促进溃疡愈合。采用一些生物制剂或生长因子类物质，治疗难以愈合的足溃疡。
（4）以治疗周围神经病变为目的，补充vitB族、营养神经、活血化淤、对症止痛等。
3.缺血性足病变的处理。采取以下措施：
（1）内科治疗：以周围血管病变治疗为目的，活血化淤、抗凝治疗对于病变早期者有效，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，以缓解血管寝挛，促进侧支循环形成，改善患肢的血供状况，如烟酸、妥拉苏林、前列腺素E等，低分子右旋糖苷可降低血液黏稠度，改善微循环，防止血栓的扩大和蔓延。也可考虑高压氧治疗。
（2）外科治疗：包括血运重建术（如血管置换、血管成形或血管旁路术）和介入治疗。发生坏疽时，必须进行下肢血管搭桥（重建）或截肢手术，截肢是最后万不得已的选择，应谨慎决断，坏疽患者在休息时有疼痛，广泛的病变不能手术改善者才考虑截肢。存在感染时应积极控制感染。
五、糖尿病足的护理与教育
1.糖尿病足护理教育的基本原则。让患者了解糖尿病足发生的危险因素；如何控制或消除这些危险因素；如何来应付一些特殊的情况；如何来保护自己的足；什么情况下应及时看医生等。根本目的是预防皮肤损伤和感染。
2.糖尿病足护理教育的内容。主要内容包括：
（1）每日观察下肢，尤其是足趾的色泽、温度、足背动脉搏动、弹性等，检查足部是否有水疱、裂口、擦伤及感染征象（如皮肤发红、肿胀等），如有异常应及时就医。
（2）保持皮肤软润，可用甘油涂抹双足皮肤，防止干裂。
（3）每晚用温水及碱性较小的肥皂洗脚。
（4）每天做足部按摩，抬高下肢，以促进血液循环。
（5）永远不赤脚走路，穿鞋要合脚，不穿有破损的鞋，新鞋穿的时间不宜过久，避免脚受摩擦和挤压，鞋内避免有砂粒等异物。穿袜宜干净、柔软、透气、有弹性适宜的棉或毛质袜。不穿补丁袜、破口袜、紧口袜，每日更换清洗，女性不穿紧身裤。伴有严重足部血管病变的患者，暂时停止进行运动。
（6）要勤剪趾甲并细心磨平甲端，视力不好的老年人应由家人或护士协助修剪，平剪磨平，禁止修剪角度。
（7）鸡眼及胼胝的处理，每晚用温水泡足10～20分钟，用软布擦去表皮，禁用鸡眼膏、鸡眼胶布。不能用刀、剪自行处理，必要时应去医院处理。
（8）皮肤擦伤的处理，任何小的损伤都应认真对待，皮肤红肿、疼痛、生疮等均应去医院诊治。若得不到及时治疗，可导致足溃疡和坏疽。
六、糖尿病足的预防
为了对足部损伤早期发现和及时治疗，需要多学科的密切合作，对糖尿病患者进行适当的足部监护。糖尿病性肢端坏疽一旦发生，应积极治疗，否则病情进一步恶化，就必须截肢。因此，预防坏疽的发生很重要。
预防措施包括：加强糖尿病代谢紊乱及其并发症的控制，严格控制血糖、血压、血脂等在理想范围，禁止吸烟；积极预防神经病变、周围血管病变和感染；强调足部卫生清洁。
如何看护好自己的足？每日用温水洗脚，并用软毛巾擦干，尤其耻缝间保持干燥。夏天应涂抹润肤膏或羊毛脂，保持足部皮肤柔润。冬天注意下肢保暖，禁用热水袋、电热毯、火炉取暖，尤其是禁用玻璃瓶代替热水袋；穿合脚的鞋袜，如有骨关节畸形者，需要穿特制鞋和/或采用特殊的鞋垫，要谨慎地修除足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多。对于足部感觉缺失的患者，要强调避免外伤，如烫伤、刺伤等，应尽可能地防止足部皮肤损伤和感染。经常检查足部有无损伤的危险因素，如患有脚癣、鸡眼、胼胝时禁止自己处理，应及时去医院诊治。每日按摩足部，应由趾端开始向上方向按摩，促进肢体血液循环。避免剧烈运动和长途行走，防止双足过度负重。坐着、躺着时双腿避免交叉，以免局部受压封闭下肢血管血供。睡眠或卧位时，若盖被较重时，应在足旁放一枕头，防治下肢受压。