第二节 糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的并发症，是糖尿病患者失明的主要原因。其患病率随着年龄和病程增加而增高，糖尿病病史超过10～15年，半数以上病人可出现视网膜病变。
一、糖尿病视网膜病变的分期糖尿病视网膜病变分期
1.背景型。①轻度：出血点和微动脉瘤较少；②中度：出现棉絮状渗出斑和视网膜内微血管异常；③重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限。
2.增殖型。出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖。
3.黄斑水肿。黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。
二、糖尿病视网膜病变的临床特点
背景型视网膜病变是常见的，并且在许多糖尿病患者中，许多年内保持在轻度阶段。早期表现为视网膜小静脉扩张和微血管瘤，视力无改变，荧光素血管造影有助于早期诊断。随后可出现视网膜出血、水肿、渗出等病变，视力不同程度的下降。当视网膜出现新生血管时，标志着已进人增殖性视膜病变，在1型糖尿病患者中是最常见的危及视力损伤的原因。这一阶段包含了新生血管的形成，这些新生血管具有断裂的危险性，有可能引起出血或产生视网膜的剥脱，是由于纤维组织伴随的条索牵引所致，是糖尿病患者失明的主要原因。
三、糖尿病视网膜病变的治疗
（一）监测与治疗目标
采取严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展，目前，尚未证实有确切疗效的治疗糖尿病视网膜病变的药物。为了能在可治疗的阶段察觉视网膜病变，需要进行视敏度筛查和眼底镜的检查，甚至在没有任何主观视力下降的糖尿病患者中进行检查。
1.常规监测。病人应在每次就诊时进行眼底镜的视网膜检査；应当每年至少一次在散瞳后进行视网膜的检査。常规监测这在青春期以前是没有必要的。
2.治疗目标。最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤，按视网膜病变程度制定随诊计划。
（二）眼专科治疗
1.光凝固治疗的适应证。用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿。临床有意义的黄斑水肿包括：发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚；硬性渗出出现在中心凹周围500mm范围；视网膜水肿出现在中心凹500mm范围。主要包括：
（1）下述情况应立即治疗，这是强制性的：增殖性视网膜病变，并伴有在视盘或外周出现新生血管；在黄斑区内的硬性渗出，提示有黄斑水肿；由任何原因导致的视力下降。
（2）下述情况时应非常紧迫的治疗：增殖性视网膜病变，伴有一定高危特性的患者；或增殖性视网膜病变伴有下列情况：①视网膜静脉不规则的扩张；②棉絮状渗出；③多点片状的出血；④视网膜内的微血管异常。
2.光凝固治疗的方法。主要采用：
（1）广泛视网膜的激光光致凝固术：对于有增殖性视网膜病变高危特性的患者，广泛视网膜“氩激光”光致凝固术是一种标准的治疗方法，使视网膜病变向失明发展的进展率降低50%。
（2）局灶性的激光光致凝固术：用于治疗局灶性的黄斑水肿，且黄斑区血管的异常被荧光血管造影技术检测出来。这一治疗将黄斑水肿所造成的视力丢失的发生率降低50%。
3.玻璃体切割术。糖尿病视网膜病变玻璃体手术治疗的适应证：不吸收的玻璃体积血、牵引性视网膜脱离影响黄斑、牵引孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红血球诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等。
玻璃体切割术治疗的目的：①清除玻璃体内填充的血液；②切断牵拉的纤维条索；③从视网膜内表面剥离收缩的纤维膜；④修复某些复杂的视网膜剥脱。玻璃体切割术在晚期严重的糖尿病视网膜病变中，是一种有效的手段，它经常能够恢复即将失明的视力，此治疗的最终目的是控制视力的进一步丢失。
4.白内障手术。眼球的晶体混浊导致视力下降，称为白内障。白内障治疗均以手术为主。糖尿病合并性白内障时，手术后可使糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗。如果晶体混浊严重，于白内障术后的第二天应检査眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，应行全视网膜光凝治疗。
四、其他治疗
1.高血压的控制。在有视网膜病变的糖尿病患者中，保持正常的血压水平是非常重要的。临床证据表明，与血压正常的人群比较，在未进行血压控制的患者中，糖尿病视网膜病变的进展更为迅速。
2.血糖控制。防止糖尿病视网病变的发生和防止糖尿病视网膜病变的进展一样，保持最理想的血糖控制是最基本的。研究证明，良好的血糖控制显著地降低了糖尿病视网膜病变的发生，在预先已经存在有轻-中度视网膜病变并接受强化治疗的糖尿病患者中，发展成为增殖性视网膜病变或者黄斑水肿而接受光致凝固术治疗的危险性降低了50%。