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第51章 少儿常见病的预防与治疗(4)

流行性乙型脑炎简称乙脑,是病毒性脑炎中病情最重而且预后较差的一种急性传染病,病死率较高,后遗症多。自应用乙脑预防疫苗以来,发病率已明显降低。

1.流行性乙型脑炎的流行病学

乙脑是动物源性传染病,人畜都可以患病。

乙脑病毒是虫媒病毒,需要蚊虫作为媒介将病毒传入人体。所以,乙脑有明显的发病季节。在南方为6~8月,北方为7~9月。每年五六月份,乙脑病毒的感染先在猪群中流行。蚊吸猪血后病毒在蚊体内繁殖,可使猪群中发生第二次流行。带有乙脑病毒的蚊虫叮咬人时,病毒即经皮肤进入人体。

2.临床表现

乙脑的潜伏期多为10~14天,少数病例可短于1周,或长于3周。乙脑临床表现的轻重与发病的先后有关:在乙脑流行的3个月中,初期和末期的病例临床表现较轻,预后也较好;在流行高峰期发生的病例则临床症状较重,预后也差。根据乙脑的病程及病情,临床通常按以下分期和分型。

按病程分期,乙脑的临床表现具体如下:

初期 为起病的最初3~4天,相当于病毒血症。发热和神志改变是本期的主要临床表现,如高热、寒战、精神不振、嗜睡、头痛和呕吐;婴儿可有前卤饱满;少数病例在发病后2天内即可出现惊厥,甚至昏迷。

极期 大多数乙脑患儿在发病3~4天后进入极期,病情突然加重,体温进一步增高,神志改变加重,转入昏迷或半昏迷。反复、频繁抽搐,多为四肢、全身的强直性抽搐或四肢的强直扭曲性抽搐。由于频繁抽搐和上呼吸道阻塞导致缺氧和脑部本身病变等原因,脑水肿不断加重,引致中枢性呼吸衰竭,可见呼吸表浅、暂停、节律不整、潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、下颌呼吸等。严重时发生脑疝,出现两侧瞳孔大小不一或散大,呼吸突然停止而死亡。

恢复期 在发病后10天左右大多数患儿病情不再加重而进入恢复期。体温在3~5天内逐渐下降至正常,抽搐由减轻至停止,神志逐渐清楚,病理反射消失。少数病例仍可持续发热,也可仍有神志不清、吞咽障碍、四肢僵硬、失语、失明、耳聋等。

后遗症期 若乙脑发病后1年仍有神经系统症状,体征或精神异常,应视为后遗症。其发生率约为30%左右,多为智力发育障碍、多动、癫痫发作等。

病情的分型通常以极期中的一些主要临床症状为依据,如发热的高度、神志的改变、抽搐的性质和频繁程度以及有无呼吸衰竭等。

轻型 体温不高过39℃,可有轻度嗜睡、头痛、呕吐,神志始终清楚,无抽搐及呼吸困难,无颅内压增高及脑膜刺激症状。病程在1周左右,无后遗症。

普通型 多数乙脑患儿发热39℃~40℃,有头痛、呕吐等颅内压增高的表现,有明显嗜睡或半昏迷,可有抽搐,脑膜刺激征明显,病理反射阳性。病程多在10天左右,一般无后遗症,部分病例在恢复期仍有轻度精神神经症状。

重型 持续40℃以上高热,昏迷、反复抽搐伴持续性肢体强直。颅内压增高和脑膜刺激征明显,有明显的呼吸困难和缺氧表现。病程多在2周以上,多数病例有后遗症。

极重型 持续发热40℃~41℃,持续或反复惊厥,深度昏迷,四肢强直,中枢性呼吸衰竭,多痰,导致上呼吸道阻塞,死亡率达50%以上,存活者均留有后遗症。

3.流行性乙型脑炎的治疗

迄今尚无特效药物,以对症治疗和防治并发症为主。

降温 退热剂对乙脑患儿持续性高热的治疗效果往往不大,可采用药物和物理降温相结合的方法。最好能将体温控制在39℃以下,以减少氧的消耗,减少惊厥的发生。

抗惊厥 反复发生的或持续性抽搐会进一步加重脑缺氧和脑损伤,所以控制惊厥非常重要,常以慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药,在全身抽搐时加用速效止惊药。用药效果要达到能控制全身性惊厥发作,而不使四肢完全松弛为适宜。

解除呼吸道梗阻 定时雾化吸入、稀化痰液和随时吸痰相结合,必要时做气管切开以利吸痰。

防治中枢性呼吸衰竭 缺氧、脑水肿、颅内高压等是导致中枢性呼吸衰竭的多种因素,应以鼻导管持续吸氧、20%甘露醇静脉注射等方法降低颅压,减轻脑水肿,改善微循环和减轻脑血流障碍。

其他 可适当应用干扰素、转移因子和胸腺素等药物。也可用中药辨证施治。恢复期应采取物理疗法和功能锻炼。

4.流行性乙型脑炎的预防

目前应用的乙脑灭活疫苗,其效果已肯定。

六、脊髓灰质炎

脊髓灰质炎又称小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病,多发生在年龄低于5岁的小儿,尤其是婴幼儿。病毒侵犯脊髓前角运动神经元,造成弛缓性肌肉麻痹,病情轻重不一,轻者无瘫痪出现,严重者累及生命中枢而死亡。大部分病例可治愈,仅小部分留下瘫痪后遗症。自从口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后,发病率明显降低。

1.脊髓灰质炎的流行病学

人是脊髓灰质炎病毒的惟一自然宿主,隐性感染(占99%以上)和轻症瘫痪型病人是本病的主要传染源,瘫痪型因症状明显而在传播上意义不大。本病以粪-口感染为主要传播方式,发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒,少数病例粪便带毒时间可长达3~4个月;密切生活接触、不良卫生习惯均可使之播散。人群具有普遍易感性,感染后获持久免疫力并具有型的特异性。4个月以下的婴儿有来自母体的抗体,故很少发病,以后发病率逐渐增高,至5岁以后又降低。

2.脊髓灰质炎的临床表现

本病潜伏期为5~14天。临床上可表现为多种类型:①隐性感染;②顿挫型;③无瘫痪型;④瘫痪型。

本病病程分期如下:

前驱期 主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏,亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等,持续1~4天。若病情不发展,即为顿挫型。

瘫痪前期 前驱期症状消失后1~6天,体温再次上升,头痛,恶心,呕吐严重,皮肤发红,有短暂膀胱括约肌障碍,颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛,常有便秘。

瘫痪期 自瘫痪前期的第三或第四天开始,大多在体温开始下降时出现瘫痪,并逐渐加重,当体温退至正常后,瘫痪停止发展,无感觉障碍。

恢复期 瘫痪从肢体远端开始恢复,持续数周至数月,一般病例8个月内可完全恢复,严重者需6~18个月或更长时间。

后遗症期 严重者受累肌肉出现萎缩,神经功能不能恢复,造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年,发生进行性神经肌肉软弱、疼痛,受累肢体瘫痪加重,称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征”。病因不明。

3.脊髓灰质炎的治疗

处理原则是减轻恐惧,减少骨骼畸形,预防及处理合并症,康复治疗。

前驱期及瘫痪前期

(1)卧床休息。病人卧床持续至热退1周,以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有一正确角度,以利于功能恢复。

(2)对症治疗。可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛;每2~4小时湿热敷一次,每次15~30分钟;热水浴亦有良效,特别对年幼儿童,与镇痛药合用有协同作用;轻微被动运动可避免畸形发生。

瘫痪期

(1)正确的姿势。患者卧床时身体应成一直线,膝部稍弯曲,髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直,踝关节成90度。疼痛消失后立即做主动和被动锻炼,以避免骨骼畸形。

(2)适当的营养。应给予营养丰富的饮食和大量水分,如因环境温度过高或热敷引起出汗,则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。

(3)药物治疗。促进神经传导功能药物如地巴唑,剂量为1岁1毫克,2~3岁2毫克,4~7岁3毫克,8~12岁4毫克,12岁以上5毫克,每日或隔日口服一次。增进肌肉张力药物,如加兰他敏,每千克0.05~0.1毫克,肌肉注射,一般在急性期后使用。

(4)延髓型瘫痪。①保持呼吸道通畅:采用低头位(床脚抬高成20°~25°)以免唾液、食物、呕吐物等吸入,最初数日避免胃管喂养,使用静脉途径补充营养。②每日测血压2次,如有高血压脑病,应及时处理。③声带麻痹、呼吸肌瘫痪者,需行气管切开术,通气受损者,则需机械辅助呼吸。

恢复期及后遗症期体温退至正常、肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极的功能恢复治疗,如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。

4.脊髓灰质炎的预防

必须普遍接种疫苗,常用的有以下几种。

(1)灭活疫苗(IPV) 优点是安全,一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成员,也可用于接受免疫抑制剂治疗者;缺点是价格较昂贵,免疫维持时间较短,且需重复注射,肠道不能产生局部免疫能力。

(2)减毒活疫苗(OPV) 优点是使用方便,95%以上的接种者产生长期免疫,并可在肠道内产生特异性抗体,使接触者亦可获得免疫效果;但由于是活病毒,故如用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治疗者可引起瘫痪。我国从1960年开始自制脊髓灰质炎减毒活疫苗,一种是三型单价糖丸,另一种是混合多价糖丸,为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合物。目前普遍采用此型疫苗,在零下20℃可保存2年,4℃~8℃保存5个月。一般首次免疫从2月龄开始,连服3次,间隔4~6周,4岁时再加强免疫一次。服糖丸后2小时内不能喝过热开水或饮料,也不给喂奶,以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。

一旦发现病人,应自起病日起至少隔离40天,患者衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。密切接触者,应连续观察20天,未服过疫苗者可注射丙种球蛋白每千克0.3~0.5毫升。

七、猩红热

1.流行病学

猩红热是由A族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。少数患儿在病后2~3周发生风湿热或急性肾小球肾炎。

本病全年均可发病,但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者。主要通过呼吸道飞沫传播,也可经破损的皮肤传播,引起“外科型腥红热”。此外,偶可见细菌污染玩具、食物、生活用具等经口传播。儿童尤其以3~7岁是主要的易感人群。感染后可获得较长久的抗菌和抗红疹毒素能力。由于红疹毒素有型特异性,型间无交叉免疫,故可见到再次罹患本病者。婴儿通过胎盘从母体获得的被动免疫可持续到1岁末。

2.猩红热的临床表现

潜伏期1~7天,平均3天;外科型1~2天。其临床表现轻重差别较大,可有几种不同类型。

普通型典型病例可分为三期。

(1)前驱期 起病较急,发热,头痛,咽痛,全身不适。体温38℃~40℃之间。咽部及扁桃体充血水肿明显,扁桃体腺窝处可有点状或片状白色脓性分泌物,易剥离。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔,红肿的乳头突出于白苔之外,称为白草莓舌;以后白苔脱落,舌面光滑鲜红,舌乳头红肿突起,称为红草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。

(2)出疹期 皮疹多在发热第2天出现,最先见于颈部、腋下和腹股沟等处,于24小时内布满全身。在全身皮肤弥漫性充血潮红的基础上,有均匀、密集的红色细小皮疹广泛分布,呈鸡皮样,触之似砂纸感,用手按压可消退,去压后红疹又出现。面部皮肤潮红而口鼻周围皮肤发白,形成口周苍白圈。皮疹在皮肤皱折处如腋窝、肘窝、腹股沟处密集并伴有出血点,形成明显的横纹线,称为帕氏线。

(3)恢复期 一般情况好转,体温降至正常,皮疹按出疹时的顺序于3~4天内消退,疹退1周后开始脱皮。脱皮程度与出疹程度一致,轻者呈糠屑样,重者则大片状脱皮,个别患儿可持续长达6周。

轻型发热、咽炎和皮疹等临床表现轻微,易被漏诊,常因脱皮或并发肾炎等症时才被回顾诊断。

重型 又称中毒药。除上述症状明显外,全身中毒症状重,并可出现不同程度的嗜睡、烦躁或意识障碍,常并发化脓性脑膜炎、肺炎、败血症等,甚至可发生中毒性休克、中毒性肝炎。近年来本型已很少见。

外科型细菌经损伤的皮肤侵入,故无咽炎及草莓舌,而有局部急性化脓性病变,皮疹首先出现在伤口附近皮肤,然后蔓延至全身。

3.猩红热的治疗

一般治疗 做好呼吸道隔离,急性期应卧床休息;供给充足水分和营养;保持皮肤清洁,防止继发感染。

抗菌治疗 首选青霉素,每日每千克3万~5万,分2次肌注,疗程7~10天。重症病人加大青霉素用量,并于静脉注射,或两种抗生素联合应用。如有青霉素过敏,可选用红霉素、头孢霉素等药物。

4.猩红热的预防

目前尚无有效的自动免疫,重在控制传播。患者应隔离至咽拭子细菌培养阴性。对曾有密切接触病人的易感者,可给予复方新诺明,口服3~5天,或青霉素肌注。

(第六节)儿童贫血症

一、30%以上儿童贫血

贫血,一直是危害儿童健康的几大问题之一。儿童贫血主要是由于缺铁所致。如今的孩子不缺吃不缺喝,什么有营养吃什么,但是医生们却发现一个令人担忧的事实:虽然这些年来生活水平不断提高,但因贫血前来就诊的孩子并未减少。儿童贫血发病率的总体水平并没有下降。中国预防医学科学院营养卫生研究所最近对5岁以下儿童的调查发现,儿童贫血的患病率相当高。目前我国儿童的贫血率至少在30%以上,其中绝大多数为缺铁性贫血。

专家们还发现一个新情况,孩子除了因为营养不良、铁摄入量不足,从而导致缺铁性贫血外,大部分儿童患这种病,则是吃出来的。有些孩子平时因为营养过剩,偏食,喜欢吃油腻以及味道厚重的食品,结果使脾胃超负荷承受,造成肠胃迟缓疾病,因此发生铁吸收障碍,导致患上贫血病。