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第50章 少儿常见病的预防与治疗(3)

前驱期 也称发疹前期,一般为3~4天。这一期的主要表现类似上呼吸道感染症状:①发热,见于所有病例,多为中度以上发热。②咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等其他症状,以眼症状最为突出,表现为结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线,对诊断麻疹极有帮助。③Koplik斑,在发疹前24~48小时出现,为直径约1.0mm灰白色小点,外有红色晕圈,开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上,但在一天内很快增多,可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜,黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点。④偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失。⑤部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有消化系统症状。

出疹期 多在发热后3~4天出现皮疹。体温可突然升高至40℃~40.5℃。皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹,疹间皮肤正常,始见于耳后、颈部、发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干及上肢,第三天皮疹累及下肢及足部,病情严重者皮疹常融合,皮肤水肿,面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色,但亦有出现瘀点者。这个时期可能会出现腹痛、腹泻和呕吐。

恢复期 出疹3~4天后皮疹开始消退,消退顺序与出疹时相同。在无合并症发生的情况下,食欲、精神也随之好转。疹退后,皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着,7~10天痊愈。

3.麻疹的并发症

喉、气管、支气管炎 麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于年龄低于3岁的小儿喉腔狭小、黏膜层血管丰富、结缔组织松弛,如继发细菌或病毒感染,可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,严重者可窒息死亡。

肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。

结核情恶化麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制,对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失,可持续几周,使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散,而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。

营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振,可使患儿营养状况变差、消瘦。常见维生素A缺乏,角膜呈混浊、软化,且发展极迅速,最后导致失明。

4.麻疹的治疗

一般治疗 卧床休息,房内保持适当的温度和湿度,有畏光症状时房内光线要柔和;给予容易消化的富有营养的食物,补充足量水分;保持皮肤、黏膜清洁。

对症治疗 高热时可用小量退热剂;烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂;剧咳时用镇咳祛痰剂;继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大。世界卫生组织推荐,在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A,1岁以下者每日给10万单位,年长儿每日给20万单位,共两日,有维生素A缺乏症状者1~4周后应重复使用。

5.麻疹的预防

被动免疫 在接触麻疹后5天内立即给于免疫血清球蛋白每千克0.25毫升,可预防麻疹发病;每千克0.05毫升仅能减轻症状;超过6天则无法达到上述效果。使用过免疫血清球蛋白者的临床过程变化大,潜伏期长,症状、体征不典型但对接触者仍有潜在传染性。被动免疫只能维持8周,以后应采取主动免疫措施。

主动免疫 采用疫苗是预防麻疹的重要措施,其预防效果可达90%。虽然5%~15%接种儿可发生轻微反应如发热、不适、无力等,少数在发热后还会出疹,但不会继发细菌感染,亦无神经系统合并症。国内规定初种年龄为8个月,如应用过早则存留在婴儿体内的母亲抗体将中和疫苗的免疫作用。由于免疫后血清阳转率不是100%,且随时间延长免疫效应可变弱,1989年美国免疫咨询委员会提出:4~6岁儿童进幼儿园或小学时,应第二次接种麻疹疫苗;进入大学的青年人要再次进行麻疹免疫。急性结核感染者如需注射麻疹疫苗应同时进行结核治疗。

控制传染源 早期发现患者,早期隔离。一般病人隔离至出疹后5天,合并肺炎者延长至10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周。

切断传播途径 病人衣物应在阳光下曝晒,病人曾住房间宜通风并用紫外线照射,流行季节中做好宣传工作,易感儿尽量少去公共场所。

二、风疹

风疹是儿童时期常见的病毒性传染病。临床特点是:全身症状轻微,皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后,病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷,称为先天性风疹综合征。

1.风疹的流行病学

人类是风疹病毒的惟一自然宿主,病毒通过飞沫传播,在出疹前、中、后数天内传染性最强。除鼻咽分泌物,血、粪、尿中亦有病毒存在。亚临床型患者亦具有传染性。多在冬、春季节发病,1~5岁儿童多见,男女发病率均等。母亲的抗体可保护6个月内婴儿不发病。广泛使用疫苗后发病率降低,发病年龄提高。母亲孕期原发感染可导致胎儿宫内感染,其发病率和致畸率与感染时的胎龄密切相关,以孕早期为最高。先天性风疹患儿在生后数月内仍有病毒排出,具有传染性。

2.风疹的临床表现

后天性风疹病人分为三个时期:

潜伏期 一般为14~21天。

前驱期 较短,大多只有1~3天。有低热和其他症状,多数较轻,常因症状轻微或时间短暂而被忽略。

出疹期 典型临床表现为耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛,持续1周左右;皮疹在淋巴结肿后24小时出现,是多形性。大部分是散在斑丘疹,也可呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹。开始在面部,24小时内遍及颈、躯干、手臂,最后至足部。常是面部皮疹消退而下肢皮疹方现。一般历时3天,出疹后脱皮极少。在前驱期末和出疹早期,软腭可见红色点状黏膜疹,与其他病毒感染所致黏膜疹相似,无特异性。出疹时可伴低热,持续1~3天,轻度脾肿大常见。

并发症 风疹很少有并发症,临床可见的以呼吸道感染为主;偶见出疹期内并发肺炎、感染后脑炎和血小板减少性紫癜等,预后均良好。

先天性风疹综合症 风疹病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤,可产生:①一过性新生儿期表现;②永久性器官畸形和组织损伤;③慢性或自身免疫引起的晚发疾病。这些迟发症状可在出生后2个月~20年内发生。

3.风疹的治疗

本病无特效药,主要为对症和支持治疗。先天性风疹患儿可长期带病毒,影响其生长发育,应早期检测视、听力损害,给予特殊教育与治疗,以提高其生活质量。

4.风疹的预防

被动免疫 易感者肌注免疫血清球蛋白可以被动保护或减轻症状,但其效果不确切,通常不用此法预防。但如易感孕妇接触风疹后不愿或不能做治疗性流产,则应立即肌注免疫血清球蛋白20~30ml。

主动免疫 国外已采用疫苗预防,效果肯定。注射疫苗后,98%易感者可获终身免疫。一般用于15个月至青春发育期之间的女性。未孕妇女证实抗体阴性而且能在接种后3个月内不怀孕者亦可使用。即使妊娠妇女不慎应用,亦很少发生先天性风疹综合征。

隔离至出疹后5天。

三、水痘

水痘是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病。临床特点是皮肤黏膜出现瘙痒性水疱疹,全身症状轻微。

1.水痘的流行病学

本病多发生在冬末、初春季节,通过直接接触、飞沫、空气传播。90%患儿年龄小于10岁,高峰为6~9岁,但亦可发生在任何年龄包括新生儿期。水痘结痂后病毒消失,故传染期自出疹前24小时至皮损结痂,约7~8天。潜伏期10~21天,一般两周左右。

2.水痘的临床表现

典型水痘 皮疹出现前24小时可呈现前驱症状,如低热、不适、厌食等,亦可见猩红热样或麻疹样前驱疹,但很快消失。幼儿常无前驱期。皮疹特点:①分批出现红色斑疹或斑丘疹,迅速发展为清亮、卵圆型或泪滴状小水疱,周围有红晕,无脐眼,经24小时,水疱内容物变为浑浊,水疱易破溃,疱疹持续3~4天,然后从中心开始干缩,迅速结痂,在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。②皮疹分布呈向心性,集中在皮肤受压或易受刺激处,开始为躯干,以后至面部、头皮,四肢远端较少,瘙痒感重。③黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处,易破溃形成浅溃疡。

重症水痘 多发生在恶性病或免疫功能受损病儿,出疹1周后体温仍可高达40℃~41℃。皮损常呈离心性分布,四肢多,水疱疹有脐眼,偶为出血性,在第1周末可发生暴发性紫癜,伴有坏疽。

先天性水痘 孕妇患水痘时可累及胎儿,在妊娠早期感染,可致多发性先天性畸形,如:肢体萎缩、皮肤斑痕、皮层萎缩、头小畸形;自主神经系统受累表现为括约肌控制困难、肠梗阻;眼异常包括白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎。病儿常在1岁内死亡,存活者留有严重神经系统伤残。

3.水痘的并发症

皮肤继发感染 最常见如脓疱疮、蜂窝组织炎等。

血小板减少 带有皮肤、黏膜出血,严重者有内脏出血。包括肾上腺出血,预后不良。

水痘肺炎 儿童不常见,临床症状恢复迅速,X线改变常持续6~12周,偶有死亡报道。

心肌炎、心包炎 心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎及睾丸炎等均有少数病例报道。喉部损伤可引起水肿,严重者导致呼吸窘迫。

神经系统疾病 脑炎常在出疹后数日出现,发病率低于1‰,死亡率为5%~10%。呈现小脑症状者如共济失调、眼球震颤、颤抖等较出现惊厥及昏迷等脑症状者预后为好。存活者中15%有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括:格-巴综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、伴暂时性视力丧失的视神经炎和下丘脑综合征等。

4.水痘的治疗

无合并症的水痘不需特殊处理,仅需对症治疗。如剪短病儿指甲,戴连指手套,以防抓伤;勤换内衣,消毒水洗浴,减少继发感染;局部或全身使用止痒镇静剂;使用退热剂。

水痘肺炎患者或免疫功能受损者患水痘时可进行无环鸟苷(一种抗病毒药)静脉注射,8小时1次,每千克500毫克。于1小时内施入,可预防肺炎或其他内脏受累。口服每次每千克20毫克,每日4次,共5天,在潜伏期服用可减轻病情。继发细菌感染时给予抗生素治疗。

5.水痘的预防

对使用大剂量激素、免疫功能受损和恶性病患者,在接触水痘72小时内可给予水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)肌注,可以起到预防作用。易感孕妇在妊娠早期接触水痘者亦应给予VZIG被动免疫;如患水痘,则终止妊娠是最佳选择;母亲在分娩前5天或后2天内患本病的新生儿,亦推荐使用VZIG。

水痘减毒活疫苗已在国外开始使用,副作用少。接触水痘后立即给予,即可预防发病,即使患病亦极轻微,故凡使用激素或恶性病患儿在接触水痘后均应予以注射。

控制传染源,隔离病儿至皮疹全部结痂为止。托幼机构中已经接触的易患者应检疫3周。

四、流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染,多见于儿童及青少年。以腮腺肿大、疼痛为主要临床特征,有时其他唾液腺亦可累及。脑膜脑炎、睾丸炎为常见合并症,偶也可无腮腺肿大。

1.流行性腮腺炎的流行病学

病毒通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播,四季都可流行,以晚冬、早春多见。目前国内尚未开展预防接种,所以每年的发病率很高,以年长儿和青少年发病者为多,两岁以内婴幼儿少见。通常潜伏期为12~22天。在腮腺肿大前6天至肿后9天从唾液腺中可分离出病毒,其传染期则约自腮腺肿大前24小时至消肿后3天。约20%~40%腮腺炎患者无腮腺肿大。这种亚临床型的存在,造成诊断、预防和隔离方面的困难。

孕妇的抗体可以通过胎盘使婴儿在出生后6~8个月不患病。母亲在分娩前1周如患腮腺炎,其婴儿在出生时可有明显腮腺炎症状,或在新生儿期发病。感染本病后可获终身免疫。

2.流行性腮腺炎的临床表现

本病前驱症状一般较轻,表现为体温中度增高、头痛、肌痛等。腮腺肿大常是疾病的首发体征,持续7~10天。常一侧先肿2~3天后,对侧腮腺亦出现肿大。有时肿胀仅为单侧,或腮腺肿大同时有颌下腺肿大,甚或仅有颌下腺肿大而无腮腺肿大。腮腺肿大的特点是以耳垂为中心,向前、后、下扩大,边缘不清,触之有弹性感,有疼痛及触痛,表面皮肤不红,可有热感,张口、咀嚼特别是吃酸性食物时疼痛加重。肿痛在3~5天达到高峰,一周左右消退。常有腮腺管口红肿。同侧咽及软腭可有肿胀,扁桃体向中线移位;喉水肿亦可发生;上胸部亦可出现水肿。腮腺肿大时体温仍高,多为中度发热,持续5~7天后消退。躯干偶见红色斑丘疹或荨麻疹。

3.流行性腮腺炎的并发症

脑膜脑炎 为儿童期最常见的并发症,男性较女性多3~5倍。腮腺炎脑膜炎一般预后良好;脑炎则可能留有永久后遗症甚至死亡。有报道腮腺炎感染后引起大脑导水管阻塞和脑积水。

睾丸炎 是男孩最常见的合并症,最小年龄3岁。青春发育期后的男性发病率高达14%~35%。早期症状为发热、寒战、头痛、恶心、下腹疼痛,患侧睾丸有明显疼痛、肿胀、触痛,邻近皮肤水肿、发红,30%~40%受累睾丸发生萎缩,13%患者生育力受损,但不育者少见。常伴有附睾炎,后者也可单独出现。

卵巢炎 7%青春期后女性患者可并发卵巢炎,有发热、呕吐、下腹疼痛及压痛,但不影响日后生育功能。

胰腺炎 轻度或亚临床型胰腺炎较常见。如不伴有腮腺肿大可误诊为胃肠炎,表现为上腹疼痛及压痛,伴发热、寒战、呕吐和虚脱。

其他心肌炎表现为心前区疼痛、心动过缓及疲乏,肾炎常在腮腺炎后10~14天出现症状。此外尚可发生乳腺炎、甲状腺炎、关节炎、血小板减少性紫癜、听力丧失、泪腺炎、视神经乳头炎、角膜炎等,一般在20天内恢复。少数患儿听力丧失为不可逆性。

4.流行性腮腺炎的治疗

本病是一种自限性疾病,抗病毒药物无效,主要为对症治疗。患者应卧床休息,适当补充水分和营养,饮食须根据病人咀嚼能力决定,不给酸性食品。严重头痛和并发睾丸炎者,可给解热止痛药,睾丸局部冰敷并用睾丸托支持。糖皮质激素疗效不肯定。严重呕吐者应补充水分及电解质。

5.流行性腮腺炎的预防

被动免疫 可给予腮腺炎免疫r球蛋白,效果较好。

主动免疫 儿童可在出生后14个月常规给予减毒腮腺炎活疫苗或麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗,99%可产生抗体,少数在接种后7~10天发生腮腺炎。除皮下接种外还可采用气雾喷鼻法。有报道在使用三联疫苗后,出现接种后脑膜脑炎,故此疫苗的推广仍需慎重。

隔离 患儿隔离至腮腺肿胀完全消退,有接触史的易感儿应检疫3周。

五、流行性乙型脑炎