结肠癌
一、病因
结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以40～50岁年龄组发病率最高。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。
一般认为高脂肪食谱和纤维素不足是主要发病原因。研究显示，饱和脂肪酸的饮食可增加结肠中胆汁酸与中性胆固醇的浓度，并改变大肠菌群的组成。胆汁酸经细菌作用可生成3－甲基胆蒽等致癌物质，固醇环也可经细菌作用被芳香化而形成致癌物质。食物纤维包括纤维素、果胶、半纤维素、木质素等，吸收水分，增加粪便量，稀释肠内残留物浓度，能够缩短粪便通过大肠的时间而减少致癌物质与肠黏膜接触的时间，若膳食纤维不足时，已是结肠癌的发病因素之一。
慢性大肠炎症，如溃疡性结肠炎的肠癌发生率高于一般人群，炎症的增生性病变的发展过程中，常可形成息肉，进一步发展为肠癌；克隆（Crohn）病时，有结肠、直肠受累者可引起癌变。血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠黏膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。这个观点一直在争论。据一般资料统计，有结肠息肉的患者，结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。家族性多发性肠息肉病，癌变的发生率更高。
近几年来，有报告结肠癌阳性家族者，其发病率是一般人群的4倍，说明遗传因素可能参与结肠癌的发病。
二、病理
（一）大体形态分型
1．肿块型（菜花型、软癌）
肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。
2．浸润型（缩窄型、硬癌）
肿瘤环绕肠壁浸润，有显著的纤维组织反应，沿黏膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。
3．溃疡型
肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外浸润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。
（二）组织学分型
1．腺癌
大多数结肠癌是腺癌，约占3／4，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。
2．黏液癌
癌细胞分泌黏液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称做印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有黏液以及纤维组织反应，癌细胞在片状黏液中似小岛状。分化低，预后较腺癌差。
3．未分化癌
癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，浸润明显。分化很低，预后最差。
（三）临床分期
Ⅰ期（DukesA期）：癌局限于肠壁内
A0期：癌局限于黏膜
A1期：癌局限于黏膜下层
A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜
Ⅱ期（DukesB期）：癌浸润至肠壁外
Ⅲ期（DukesC期）：伴有淋巴结转移
C1期：近处淋巴转移（肠旁）
C2期：远处淋巴转移（系膜）
Ⅳ期（DukesD期）：已有远处转移
（四）扩散转移
1．大肠癌扩散的特点
一般沿肠管横轴呈环状浸润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10cm。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。
2．结肠癌的淋巴转移
淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。
（1）结肠上淋巴结：位肠壁脂肪垂内。
（2）结肠旁淋巴结：位邻近结肠壁的系膜内。
（3）系膜血管淋巴结：位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。
（4）系膜根部淋巴结：位结肠系膜根部。
癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率增多大，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。
3．血行转移
一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其他组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。
4．浸润与种植
癌肿可直接浸润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。
二、临床表现
（一）早期症状
最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有黏液便或黏液脓性血便。
（二）中毒症状
由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。
（三）肠梗阻表现
为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢进的肠鸣音。
（四）腹部包块
为瘤体或与网膜、周围组织浸润黏结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润较甚，肿块可固定。
（五）晚期表现
有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
左半与右半结肠癌肿：由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。
右半结肠癌：右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。
左半结肠癌：左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已黏稠成形，且该部多为浸润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。
三、诊断
结肠癌的早期症状多不为患者注意，就医时也常以"痢疾"、"肠炎"等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果患者出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需做进一步检查。
（一）X线检查
包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤患者以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、黏膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气做钡气双重对比造影检查效果更佳。
对有结肠梗阻症状的患者，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。
（二）纤维结肠镜检查
结肠镜长120～180cm，可以弯曲，可以观察全结肠，能做电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可做此项检查。
（三）B型超声扫描、CT扫描检查
均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位、大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。
（四）血清癌胚抗原（CEA）
对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。
四、鉴别诊断
（一）结肠良性肿物
病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。
（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）
肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10cm。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。
（三）其他
结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，患者有阑尾炎病史。
五、治疗
手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其他支持治疗。
（一）手术治疗
1．术前准备
除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备，包括：①清洁肠道：手术前两天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物（新霉素、红霉素、卡那霉素等）。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。
目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法做肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8L，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。
2．手术方法
（1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。
（2）左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合
（3）横结肠切除术：适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后做升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，做回、结肠吻合。
（4）乙状结肠癌肿的根治切除：根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。做结肠结肠或结肠直肠吻合。
（5）伴有肠梗阻患者的手术原则：术前做肠道准备后如肠内容物明显减少，患者情况允许，可做一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，患者情况差，可先做肿瘤近侧的结肠造口术，待患者情况好转后再行二期根治性切除术。
（6）不能做根治术的手术原则肿瘤局部浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
（二）药物治疗
1．化学药物治疗
结肠癌辅助化疗的研究已有30余年历史，其进展基本上与晚期结肠癌化疗的发展相平行，一直以5-FU类为基本药物进行联合化疗。20世纪90年代之前，经过随机对照研究证明，5-FU较最好的支持治疗略优。90年代初又证明，5-FU联合亚叶酸钙（5-FU／LV）和5-FU联合左旋咪唑（5-FU／Lev）较单用5-FU更好。尔后又相继证明了以下事实：①5-FU／LV优于5-FU／Lev；②5-FU／LV治疗6个月与12个月同样有效；③5-FU联合LV时Lev并无必要；④在5-FU／LV治疗时，LV高剂量和低剂量无差别;⑤5-FU／LV治疗的每周方案和每月方案基本一样。因而，在1998年，5-FU／LV已取代5-FU成为结肠癌辅助化疗的新标准方案。
在5-FU／LV逐步被公认为标准辅助化疗方案的过程中，结肠癌治疗领域中又出现了两个至关重要的有效药物，即伊立替康和奥沙利铂（乐沙定）。虽然伊立替康与5-FU／LV联合化疗较早得到了美国FDA批准，可用做晚期结肠癌的一线治疗，但由于安全性的考虑却迟迟不能在辅助化疗方面得到首肯。戏剧性的是，奥沙利铂反而后来居上，它与5-FU／LV联合作为晚期结肠癌的一线治疗未能在美国FDA与伊立替康联合同步获准，但因其安全、有效而在结肠癌辅助化疗上超越伊立替康联合，先期取得成功。从此FOLFOX4成为当前结肠癌辅助化疗无可争议的当然首选。
2．免疫治疗
可以提高患者抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高患者的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。
3．中药治疗
可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。
六、预后
结肠癌预后较好，根治术后总五年存活率可达50％以上，若为早期患者五年存活率可达到80％以上，而晚期只有30％左右。
（毕于合谷海英张霞）
直肠癌
一、概况
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4～5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90％以上，晚期则低于20％，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男性比例为2～3∶1。癌肿在直肠部多在下2／3部位，通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，黏液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88．57％，误诊时间平均8个月左右，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗。
二、病因
直肠癌发病原因不甚清楚，可能与下列几种因素有关：
（一）饮食
高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区，直肠癌发生率高，与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地区，饮食结构改变，则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环烃，此两种物质均为致癌物质。纤维素量减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加，而导致癌变机会增多。
（二）腺瘤癌变
腺瘤性息肉可癌变。腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高，绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性多发性腺瘤，被视为癌前病变，一般在30岁以后发病，但也有在20岁以前发生癌变者。
（三）炎症性肠病
溃疡性结肠炎及克罗恩病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。
（四）其他
如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。
三、病理
（一）肉眼观察可分4种类型：
1．溃疡型
多见，约占50％以上，形状圆形或卵圆形，边缘隆起，外翻。底部为坏死组织，浸润肠壁较深，比其他类型易致肠壁穿孔，好发于直肠部。
2．菜花型癌
也称软癌、髓样癌、肿块型癌。向肠腔内突出，浸润肠壁较少，肿块增大时表面可产生溃疡，多发于盲升结肠部。