书城医学实用外科护理学
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第6章 肠内营养

1胃肠功能正常,但营养物质摄入不足或不能摄入者。

2胃肠道功能不良者。

3胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者,如糖尿病患者或肝、肾衰竭患者。

禁忌证

鼻胃管途径禁用于有胃排空障碍、食管反流或神志障碍等有误吸危险者。胃-空肠造口管饲禁用于胃溃疡、胃肿瘤或机械性幽门梗阻者。空肠造口禁用于克罗恩病、放射性肠炎及腹水等。

操作方法及程序

1口服法开始时每次50~100mL,时间间隔不少于1小时,此后逐步增至所需剂量。适用于能经口进食者,禁用于有胃排空障碍者。常见不适为恶心,多因患者对肠内营养制剂味道的不耐受所致,必要时可适当添加调味剂。

2管饲法即便添加调味剂,就是健康人也很难耐较长时间的经口服用肠内营养制剂,所以肠内营养多需管饲给予。

(1)经鼻管饲:导管要柔软,一般适于管饲时间不需超过8周者。①鼻胃管途径:其操作方法与放置普通胃肠减压管法相同。②鼻十二指肠-空肠管途径:适于不宜经胃管饲者。操作方法有两种。非导丝法:将前端封有金属球且柔软的十二指肠-空肠管按鼻胃管法置入胃内,多取右侧卧位。导丝法:先将导丝置入鼻饲管内,在导丝引导下将管经胃通过幽门置入十二指肠或空肠。X线监视下可提高成功率。

(2)胃-空肠造口管饲:适于管饲时间需要超过8周者。①经皮内镜下胃-空肠造口途径:患者平卧,选择较高位的胃前壁“无血管区”,造口进行置管。有误吸危险者应将管端置入空肠。②手术胃-空肠造口途径:同造口术。

注意事项

1目前市售肠内营养制剂多数为液体,一般开封即可使用,无需配制,使用方便,很少污染,所以应尽量使用液体制剂。粉状制剂需要进行适当配制,常用方法如下:称取需要量的粉状制剂,先用50℃左右温开水调成糊状,再用65℃左右温开水稀释至所需要量,拌匀即可输注。每日用前现配。开封的液态制剂及配制后的粉状制剂,室温下放置不宜超过8小时,4℃放置不宜超过24小时。开封的粉状制剂最长保存时间为3周。

2喂养前要确认管端的位置正确,必要时借助X线证实。

3喂养时,要采取坐位或半卧位。

4痴呆、昏迷、咽反射消失及胃排空障碍者不宜给予胃内喂养。

5对于国人,肠内营养制剂进入机体前的温度以37℃左右为宜。

6制剂输注前浓度以不超过25%为宜,必要时依患者具体耐受情况做适当稀释。

7管饲患者尽可能用输液泵控制输注速度,建议开始滴速为10mL/h,此后依患者病情及其耐受情况逐渐加快。

8每日更换营养液容器及输注器。

9每次停输后或经管给药后,都要用20mL温开水冲洗喂养管,以防管道堵塞。

并发症的预防与处理

1胃肠道并发症约占肠内营养的10%~25%。恶心、呕吐、腹胀是最常见的并发症。主要原因是营养液渗透压高,输注速度快或胃排空延迟,此外还可见于高龄。术后胃无张力患者。腹泻也较常见,多与营养液过浓,输注过快有关。肠道菌群失调和营养不良所致的小肠吸收力下降,输入液体温度过低,胰腺、胃、肠道切除术患者的肠内缺乏足够脂肪酶等,也可造成腹泻。便秘多见于长期管饲或原有便秘的患者。原因有水分、纤维摄入不足和活动减少。

预防方法为患者尽量取半卧位直至输注后30分钟;肠内营养液输入时的浓度、渗透压、输注速度、容量等分别逐渐增加,便于患者耐受,如初用时可稀释成209kJ(05kcal/mL)的浓度,3~4天后达到标准能量密度。平均100mL/h,可自500mL起在5~7天内逐渐增加到全量,即2000mL左右;胃排空延迟者可加用促进胃动力药物,如西沙必利、多潘立酮等;腹泻患者宜选择低脂制剂,便秘患者则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入,增加患者的活动,必要时可以用缓泻剂或灌肠。

2代谢性并发症管饲相关的代谢性并发症主要为高血糖。高血糖引起的渗透性利尿可导致继发脱水。此时需输入大量水及适量胰岛素,并严格记录出入水量,随访血糖。

3感染性并发症吸入性肺炎是肠内营养患者较严重的并发症。在营养支持过程中突然发生呼吸急促、心率加快、发热、吐泡沫样非脓性痰。患者的临床反应程度取决于吸入营养液的质和量。营养液pH值越低,对肺的损害越严重。吸入营养液的颗粒越大,损害亦越大。吸入少量时仅有低热、乏力等全身感染症状,X线表现肺部斑点状阴影或浸润影,呈现肺膨胀不全或支气管肺炎,大量吸入后迅速发生肺水肿。老人、原有呼吸系统和神经系统疾病及昏迷患者属高危人群。

导致吸入性肺炎的基本原因在于胃排空障碍和喂养管移位,主要预防措施有:①滴注营养液时床头抬高30°~45°;②营养液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加;③及时检查与调整营养管管端位置;④经常检查胃储留情况,一旦胃储留超过100mL应暂停输入2~8小时,并每2小时检查1次,若低于100mL,从低浓度重新开始,若大于100mL仍应暂停肠内营养。

一旦发现患者有吸入胃内容物应立即采取以下措施:①立即停止输入,吸尽胃内容物;②行气管内吸引,尽可能吸出误吸液体;③鼓励并帮助患者咳出误吸液体;④静脉输液支持,输入白蛋白以减轻肺水肿;⑤血气分析异常时,行人工机械呼吸;⑥应用抗生素防治肺部感染。

4机械性并发症常见的有营养管堵塞、营养管脱出、营养管周围瘘或皮肤感染。堵塞时可用温水等冲洗,必要时用导引钢丝疏通。输注黏稠配方时要充分调匀,并使用输注泵,以保持压力,避免堵管。粉状药物应按药物说明书加以稀释,小量快速注入。营养管脱出的预防重在固定。如造瘘管早期脱出可引起腹膜炎、肠瘘、胃瘘等,常需手术处理。窦道形成后可循原路重新置管。发生营养管周围瘘时要做好皮肤的保护,局部涂氧化锌软膏,必要时辅以抗生素。