书城医学黄帝内经1000问
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第23章 病因病机(3)

(5)膏粱厚味,阳热蓄积,发为疮疡。

(6)阳气偏阻,汗出半身,易发偏枯。

(7)劳汗当风,阳气郁遏,易发粉刺痤疖。

为什么说“百病生于气”?

《素问·举痛论》通过九气为病之例,阐述了“百病生于气”的发病观点。

(1)外感邪气所伤病机:寒性凝滞收引,寒邪所伤,腠理闭阻,卫气不得宣散,则可见恶寒,无汗,脉紧之状。火热之邪,其性开散,犯之则腠理开疏,汗大出,气随汗泄,故有耗气伤津之候。

(2)情志所伤病机:恼怒太过,肝气逆上,血随气逆,既可发生呕血,也可产生晕厥;木旺伐脾而生飧泄。适度喜悦则血气畅达,于人无害,若喜之过极,则心气涣散不收。过度悲伤,气郁不行,化热灼阴,则气阴两伤。过度恐惧,可使气行下降太过,伤肾损精。过惊则神志动荡不宁,心气散乱,举止无措。思虚过度,心神凝聚,气留止不行。

(3)过度劳伤病机:劳力过度,常见喘息汗出。汗出过多,气随津泄;喘息不止,肺气内耗。

因此,所有外感六淫内伤劳倦等因素,都可导致气活动失常,脏腑功能紊乱,而发生诸多病证,此处虽以“九气”例之,但却囊括了气虚(“气消”)、气滞(“气结”)、气逆(“气上”)、气陷(“气下”)、气闭(“气收”)、气脱(“气耗”、“气泄”)所有失常的病理,成为后世乃至目前研究气的病机、病证的重要依据,在临床治疗上也具有重要的指导意义。

五虚证、五实证指的是什么?

五虚指脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入。五实指脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀。

五虚证分别是五脏气虚引起的病证。心气虚,血少,脉不充则脉细。肺气虚,不能宣行营卫之气温煦皮毛则皮寒。肝主疏泄,以生气血,肝气虚,不得疏泄,则形中气少而乏力。肾气虚失于约束,则泄利前后。脾气虚,运化失司,气聚脾胃则饮食不入。

五实证分别是五脏邪气壅盛引起的病证。心主血脉,心气实,气充血盛,则脉盛。肺主皮毛,肺气实,气盛于皮毛则皮热。脾主运化,为胃行其津液,脾气实,不得外运则腹胀。肾主二阴,司二便肾气实,二阴开合失司,则二便不通。肝开窍于目,肝经人心肺胸中,肝气实则闷瞀。

五虚证、五实证复生的转机和理由是什么?

经文曰:“浆粥入胃,泄注止,则虚者活,身汗得后利,则实者活。”以此判断五实证、五虚证的复生转机。

五虚证的转机在于“浆粥入胃,泄注止”,浆粥入胃则人得水谷精气补充,使五脏精气盛,脾有精气转输之功;泄注止,则精气内藏,故虚者活。

五实证的转机在于“身汗得后利,则实者活”。“身汗”则邪从表解;“后利”邪从里除,邪祛则正安。

外感寒热所伤之病机是什么?

(1)寒则气收:是对寒性“收引”的特点,导致营卫之气运行阻滞病理机制的阐述。寒主收引,故寒邪侵人,腠理闭塞,使正常相辅而行的营卫之气不能外达于肌表,郁滞于中而不得行,故曰“气收”,张介宾释曰:“寒束于外,则玄府闭密,阳气不能宣达,故收敛于中而不得散也。”《灵枢·刺节真邪》篇亦言:“寒则地冻水冰,人气在中,皮肤收,腠理闭,汗不出。”因此,在临证中,感受寒邪,可致腠理闭塞,阳气不行而见恶寒无汗、厥冷等症状;寒邪的收引凝滞之性又可使血脉运行迟滞不通,见筋脉拘挛而致的肢节疼痛、拘急不舒、脉紧等症状。

(2)炅则气泄:炅,在此指火、热、暑一类的邪气。火、热、暑均为阳邪,能够耗散人体正气而致病,三者异名同类也。火热之性可致腠理开泄、迫津外出而为汗。由于阴阳互根互用,相辅相成,津能载气,故当津液外泄之时,气无所附而随津外泄,阳气被耗。临证中可见大汗出、烦躁不安或神疲、脉弱等症。张志聪注曰:“卫行脉外之腠理,汗乃营血之阴液,夫气为阴之固,阴为阳之守。炅,则腠理开,汗大泄,则阳气从而外泄矣。”《内经》中诸如《素问·刺志论》“气虚身热,得之伤暑”、《素问·生气通天论》“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言”、《灵枢·岁露》“暑则皮肤缓而腠理开”等论述,皆反映出“炅则气泄”的病变特点。

什么是六气、六淫?

风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的四季气候变化称为“六气”。若气候变化太过或不及,均为异常,这六种异常的气候变化,若形成致病因素,便称为“六淫”,这是不正之气,所以又称“六邪”。

六淫致病的共同特点是:

(1)与季节和环境有关:如风邪多在春季或四季皆有;寒邪多在冬季或其他季节气温骤降时;暑邪发生于夏季或高温环境;湿邪多在长夏多雨之时或潮湿的环境;燥邪多在秋季或其他季节干燥的环境;火邪多在夏季或四季皆有(六淫皆可化火)。

(2)可单独或夹杂致病:后者如风寒湿痹、湿热泄泻、风热感冒等等。

(3)在病程中可以转化:如在一定条件下,寒邪可郁而化热;暑湿日久可化燥伤阴等等。

(4)其发病途径,多先犯肌表:无论是“从皮毛而入”还是“从口鼻而入”,都是从外入侵,即使直中入里,没有表证,也都称“外感病”。所以六淫是外感病的惟一致病因素。

七情所伤之病机是什么?

在九气为病中,情志致病占据六种,足以说明情志因素是导致疾病发生的重要原因之一。《内经》将六淫邪气之外的一切致病因素均归于内因致病。如《素问·调经论》曰:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳……其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”怒、喜、悲、恐、惊、思本为人之常情,通常不会致病,然情志太过(时间的持续,程度的剧烈),同样可引起气机失调而发病。

(1)怒则气上:肝在志为怒,若大怒可致肝之疏泄功能失常,失于条达而致肝气上逆,《素问·阴阳应象大论》曰“怒伤肝”。经文因怒而致肝气上逆之症见“呕血及飧泄”。临证中因怒而导致呕血甚为少见,导致飧泄的病理机制又与“气上”有悖,故当从《太素》、《甲乙》之校。“食而气逆”可理解为食不下或食则呕恶,为肝气失于条达,横逆犯胃,胃气上逆所致。因怒致病的病例在《内经》也不少见,如《素问·生气通天论》:“大怒则形气厥,而血菀于上,使人薄厥。”临床上因过怒常可见头涨头痛、面红目赤、急躁易怒、嗳气呕恶等肝气上逆的表现。

(2)喜则气缓:心在志为喜,喜为最快乐的一种情志的表达,文中“喜则气和志达,荣卫通利,故气缓矣”,显然是言人体正常生理状态。喜虽可使心气舒缓,然过喜或突然降临的意外之喜,可导致心气涣散、心神不能内守而致嬉笑不休、举止失常等精神异常的表现,历史典故“范进中举”可为例证。

(3)悲则气消:七情所伤,五脏各有所应,悲为肺之志。然“心主神明”,为“君主之官”、“为五脏六腑之大主”,正如《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,张介宾亦言:“隋志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发”,故经文言“悲则心系急”。然而导致气消耗的病理变化关键在于心病株连“于肺”,心肺并伤,从而使上焦胸中之气运行不畅,郁而化热,消灼肺气,《素问·痿论》言“悲哀太甚则包络绝,包络绝则阳气内动”。前者言“热气在中”,后者论“阳气内动”,皆是郁而化热、心火内动之意。火动则灼金,然肺主气,故肺气必被耗之而气虚。临床因悲哀太过常可见气短懒言、声低细微、神疲乏力、意志消沉、易感外邪等肺气受伤的表现。

(4)恐则气下:恐为肾之志,《素问·阴阳应象大论》曰:“恐伤肾。”恐惧过度,损伤肾气。盖肾主藏精,职司二便,恐惧伤肾则肾失固摄,可表现为二便失禁、男子遗精、女子月经不调,并伴腰膝酸软无力等症。正如《灵枢·本神》篇云:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下”,故曰“气下”。

(5)惊则气乱:突受惊吓,可使心气逆乱,气血运行失常而神无所依附,故言:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定”。表现为心神不宁、心悸、失眠、惊恐不安等症,而《素问·至真要大论》对其施治的法则是“惊则平之”,可见其病机以逆乱为主。

(6)思则气结:脾在志为思,思虑过度可使脾胃升降之机失常,气机郁结不行,而致纳运失常,表现为纳差食少、精神疲惫、面色萎黄、四肢倦怠乏力、肌肉消瘦。

何谓“内生五邪”?与外感六淫有什么异同点?

凡由内脏功能失常而产生的类似六淫邪气的证候,便冠以“内”字,以示区别。而内生之病,又以五脏为主,所以称之为“内生五邪”。过去曾称为“六气病机”,由于在概念上易与正常六气混淆,因之改称“内生五邪”。

内生五邪与外来六淫在临床表现上有许多相似之处,故都以风、寒、湿、燥、火名之。但只能说在表面现象上二者有某些相似之处,例如内湿和外湿虽然都可见到湿阻清阳的困倦身重、胸闷纳呆、呕吐泄泻等症,但其本质是不同的,故以内外加以区别。

其根本区别在于病理上发病机制不同。内生五邪是由于各种原因引起的内脏功能失常而出现的某些特有的症状,属于内伤杂病的病机。在临床表现上,一般都没有表证,以虚证或虚实夹杂为多。外来六淫是外感邪气引起的脏腑功能失常而产生某些特有症状,属外感病机,临床表现上多有表证,而且多属实证。单纯暑邪伤人,一般无表证可见,而兼湿邪,称为暑湿,亦有表证。只有外邪直中时,才径见里证。例如,内湿是脾虚湿盛,由脾不运化水湿造成,属虚证或虚实夹杂。而外湿是湿邪困脾,以致脾失健运,属于实证。但是由于外邪可以引动内邪,而且都是通过引起脏腑功能失常才表现出症状,所以有些证候颇为相似,难以严格区别。不过只要能全面地联系起来看问题,抓住本质上的区别,临床上还是可以鉴别的。

外感六淫和内生五邪各有哪些常见病证?

常见的风证,外风证有:伤风、风寒、风热、风湿、风燥、风痹、风水、风疹等等;内风证有:肝阳化风,热极生风,血虚生风等。

常见的寒证,外寒证有:风寒、寒痹、寒伤脾胃、寒滞肝脉等;内寒证有:心肺阳虚、中焦阳虚、下焦虚寒,以及虚实夹杂的寒饮射肺、中焦寒湿、下焦陈寒等证。

常见的暑证有:伤暑、中暑、暑湿等等,都属外感之邪,暑无内生之说。

常见的湿证,外湿证有:风湿、暑湿、湿痹等;内湿证有:脾虚停湿、寒湿困脾、肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热、脾胃湿热等等,后五者也多由外感寒湿、热湿等邪气造成。

常见燥证,外燥证有:温燥、凉燥;内燥证有:肺津亏虚、胃阴不足、大肠液亏、津亏血枯、肝肾阴亏等。

常见火证,多由内生,内火证有:心火、肝火、胃火、肺火等实火和心、肺、肝、肾阴虚所致的阴虚火旺等虚火。至于外火,为外感温热邪气,多称为热证,如风热、温热、湿热、暑热、湿温等等。此外丹毒流火等,也属外感火热之证。

过劳所伤的病机是什么?

“劳则气耗”之“劳”,当包括体劳、房劳;过于劳累,可耗伤肺肾之气。肺气虚,肌表不固,则汗出过多,气随津泄;肾为气之根,肾气虚,纳气无权,气不得续,临床上以少气懒言,动则尤甚,喘息、自汗为主症,“劳则气耗”已成为后世解释气虚“动则尤甚”病机的依据。

经文中虽以正气失调为论,实可理解为脏腑气血阴阳失调为其病之根本,只不过是在病理变化中以气病最为多见,故以“气”而言之。虽以“九气”论之,但基本囊括了所有气病的病理性变化,如气滞(气结)、气逆(气上)、气陷(气下)、气闭(气收)、气脱(气耗、气泄),为后世乃至现代临床分析病机、指导治疗,具有重要的实践意义。

人体正气在体内有诸多功能,如主持气机升降、温煦肌肤、抵御外邪、运行气血等等。因此,正气不足或运行失其常道,均可导致各种病理变化。从这一意义而言,调养正气是治则治法中的一大原则。

“喜则气缓”是指什么?

“气缓”,诸注有三:一作病理之气涣散不收。如张琦(《素问释义》)注曰:“九气皆以病言,缓当为涣散不收之意。”二是作生理的气脉和调,情志舒畅解之。如王冰注:“气脉和调,故志达畅。荣卫通利,故气徐缓。”三是认为适度的喜可使气和志达,若喜太过又可致心气涣散。如张介宾注:“气脉和调,故志畅达,荣卫通利,故气徐缓。”然喜甚则气过于缓,而暂致涣散,故《素问·调经论》曰:“喜则气下”。《素问·本神》篇曰:“喜乐者,神惮散而不藏,义可知也。”之所以引出各异之注,均源于此论是指人体正常的生理状态,与上下文例不符。这种认识是基于喜在大多数情况下,确实可使人精神爽慧、气脉和调,甚至适度的喜反会有利于病体的康复。然此是言七情所伤导致的病机,故理当论其病理变化。如大喜过度可导致心气涣散、神不内守,其表现为:心神不宁、嬉笑不休、失眠、语无伦次、举止失常。“范进中举”中故事可为例证。综上所析,以上三说中,以张介宾所释较为全面。然九气皆言病理,从其文义的逻辑性而论,理当从张琦之释。观它篇《素问·本神》中“喜乐者,神惮散而不藏”,《素问·调经论》“喜则气下”,可佐证“气缓”的病理变化,文中“喜则气和志达,荣卫通利,故气缓矣”,可理解为适度之喜则气脉舒缓(缓:言生理),若喜甚则气过于缓,而渐至涣散。经文中未言病机病证,实为省文也。

什么是“五志”和“七情”?

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,这七种正常的对精神刺激的情绪反应就简称“七情”。七情变化与脏腑功能活动有密切的关系,七情分属于五脏,以喜、怒、思、悲、恐为代表,就叫“五志”。

在一般情况下,正常的情绪变化不一定致病。但是突然的或剧烈的或长期的精神刺激,使情绪反应过于强烈和持久,再加上人体肝的疏泄功能不强,便会扰乱气血和脏腑的机能活动,导致阴阳失调而发病。现代医学认为,人体的神经体液调节系统,通过复杂的反馈机制维持着体内各方面的微妙的动态平衡,其中神经系统是起主导作用的。各种精神刺激,都会干扰该调节系统的工作状态,引起一定范围的波动,这也是保持人与外界环境平衡的一种应答反应。如果这种反应太强烈,超过了该系统的调节范围,或该系统调节失灵,就会破坏人体内外环境的相对平衡状态,于是表现为疾病。例如强烈的精神刺激可以导致神经官能症、高血压、消化性溃疡等等。暴怒伤肝,会使人头晕头痛,胸闷纳呆,胁痛腹胀等等。这是因为发怒时交感神经紧张,使血压升高,而副交感神经又受到抑制,影响了消化系统功能,中医所谓肝木乘脾土可能就是这个道理。心脏病患者,突然大笑可能导致心脏骤停而死亡,中医叫做过喜伤“心”。

七情致病的共同特点可概括为三点:

(1)七情属于精神性致病因素,发病必定与明显的精神刺激有关。在整个病程中,情绪的改变,可使病情发生明显的变化。

(2)直接影响有关内脏,引起功能紊乱,成为内伤病的主要病因。内脏有病也可能出现相应的情绪反应。

(3)七情伤及五脏与否,决定于心,即决定于人对精神刺激所持的态度,所谓“心动则五脏六腑皆摇”。而肝失疏泄,气机紊乱,又是情志病发病机制的关键。

“七情”与内脏和气机有什么关系?

七情与内脏的关系是:心主喜,过喜则伤心;肝主怒,过怒则伤肝;脾主思,过思则伤脾;肺主悲、忧,过悲过忧则伤肺;肾主惊、恐,过惊过恐则伤肾。这说明内脏病变可出现相应的情绪反应,而情绪反应过度,又可伤及相关之内脏。

七情为病与气机紊乱的关系是:

怒则气上,肝气升发,血随气涌上逆,可见头晕头痛、目赤耳鸣,甚者昏厥。

喜则气缓,血脉弛缓,心气涣散不收,可见乏力、懈怠、注意力不集中等情况。

悲则气消,耗伤肺气,气弱消减,意志消沉,可见气短胸闷、乏力懒惰等症。

思则气结,伤脾而运化无力,饮食停滞,气机阻滞,可见纳呆痞塞、胸闷胀满等症。