2.分娩期尽量经阴遭分娩，缩短第二产程，防止第二产程用力过度，造成脑出血等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，但要防止产伤。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。有产科手术指征者，行剖宫产术时一并将子宫切除为宜，以免引起产后出血及产褥感染。
3.产褥期继续支持疗法，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血及广谱抗生素预防感染。
护理特点：
常见护理问题包括：①活动无耐力；②有外伤的危险；③有胎儿受伤的危险；④有感染的危险。
（一）活动耐力
相关因素：妊娠后期子宫增大，负担加重。
主要表现：活动持续时间短暂。活动后感心悸、气促。
护理目标：病人能够保持良好的活动水平，活动耐力增加。
护理措施：提供安静的休息环境，保证病人睡眠充足。护士操作做到“四轻”病人睡觉时协助放下窗帘。嘱病人进食高热量、高维生素、高蛋白、含铁丰富的食物，如鱼、瘦肉、动物肝、菠菜等食物。嘱病人多卧床休息，适当减少活动量，外出检查可给予轮椅协助。将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处，以便于拿取，并及时应接红灯。协助病人做好生活护理，如入厕、洗漱等。
重点评价：病人的生活护理是否得到保证。有外伤的危险。
相关因素：贫血引头晕眼花、疲乏无力。
主要表现：病人在下蹲、起立时头晕而摔倒。病人在体位突然改变时（起床、转体、站立）因头晕而摔倒。病人在活动时可因头晕而摔倒。
护理目标：病人不发生摔倒、摔伤。
护理措施：介绍病室环境，让病人能很快适应；保持周围环境中没有障碍物，以降低受伤的危险。保持在面清洁、干燥，预防病人摔倒，嘱病人穿防滑且适于走路的鞋子。嘱病人活动时有人陪伴。加强巡视，及时发现并满足病人生活需要。指导病人坐起或站起时动作要慢，以防体位性低血压发生。嘱病人如有头晕则不要下床；如行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防摔倒。教会病人自测脉搏，如活动后脉搏大于100次/分，须及时休息并给予吸氧。遵医嘱抽查血红蛋白，以指导临床用药和评估病人活动量的多少。
重点评价：监侧病人贫血有否好转。环境中可引起外伤的危险因素有否解除。
（二）有胎儿受伤的危险
相关因素：母体贫血，血红细胞数减少，血氧含量不足，致胎儿宫内缺氧。母体贫血，胎儿宫内发育迟缓。
主要表现：胎儿发育迟缓。胎动异常（频繁或减少）、胎心音异常（减慢或加快）。早产、死胎。
护理目标：使胎儿受伤的危险性降低。
护理措施：积极纠正母体贫血。遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效。向病人介绍饮食治疗贫血的作用，纠偏食习惯，或请营养师为病人制定食谱。重度贫血者，遵医嘱给予少量多次输血，并观察有无输血反应。教会病人自计胎动次数，每天3次，每次数小时，发现异常，如胎动频繁或减少，应及时报告医师。密切观察胎心音，听胎心音每6小时1次，出现异常，如胎心音<120次/分或>160次/分，应及时处理。嘱病人多卧床休息，取左侧卧位，给予吸氧1小时，每日用3次，以增加胎儿的血氧供应。临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况。分娩时缩短第二产程，并做好新生儿抢救准备。
重点评价：监测胎儿宫内发育情况。观察胎心音、胎动及胎儿对宫缩的耐受情况。
（三）有感染的危险
相关因素：贫血使机体抵抗力降低。
主要表现：病人易患感冒。牙龈出血及局部口腔粘膜红肿。产后可发生会阴切口感染、发热，白细胞计数增高。
护理措施：保持环境清洁、空气新鲜，每天打开门窗通风3次，每次半小时。注意保暖，避免受凉。保持口腔卫生，饭前、饭后漱口，睡前、晨起刷牙；口腔有出血时，应使用软毛牙刷。做好皮肤护理，经常用温水擦澡，保持皮肤清洁。做好会阴护理。勤换内衣裤。产后用0.1%新洁尔灭棉球抹洗，每天2次，垫消毒卫生巾，每次大小便后用温开水清洗。如有伤口，嘱其健侧卧位，以免恶污染伤口。腹部有伤口，应注意保持伤口敷料干燥，伤口换药时严格无菌操作。遵医嘱给予抗生素治疗，以预防感染。每天测体温3次，如有发热，及时通知医师。遵医嘱抽血查细胞。
重点评价：观察体温、血白细胞的变化情况。观察有无局部或全身感染征象。
2．妊娠期特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜是种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要表现为皮肤粘膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。
发病机制，ITP分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性则以成年女性多见。慢性型与自身免疫有关，80％～90％患者血液中可删到血小板相关免疫球蛋白包括PA—IgG、PA－lgM、PA－C3等。当结台了这些抗体的血小板经过脾和肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。
ITP与妊娠的相互影响：
1.妊娠对ITP的影口向妊娠本身一般不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血的机会增多。
2ITP对妊娠的影响ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板<50X109／L，的孕妇，在分娩过程中，产妇用力屏气可诱发颅内出血、产道裂伤出血及血肿形成。如产后子宫收缩良好，产后大出血并不多见。ITP患者妊娠时，自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。曾有资料报道，ITP患者妊娠期间若未行系统治疗，流产发生率为7％～23％，胎儿死亡率达26.5％，孕妇死亡率为7％～11％。
3ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。在母体血小板<50×109／L的孕妇中，胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9％～4s％。严重者有发生颅内出血的危险。而这种血小板减少均为一过性，新生儿脱离母体后体内的抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。血小板减少的机会与母体血小板不一定成正比。胎儿出生前，母体抗血小板抗体含量可间接帮助了解胎儿血小板情况。诊断胎儿血小板减少往往依赖胎儿头皮采血和经母体腹壁脐静脉穿刺抽血证实。
【临床表现及诊断】
主要表现是皮肤牯膜出血和贫血。轻者仅有四肢及躯干皮肤出血点、紫癜及瘀斑．鼻出血、牙龈出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。脾脏不大或轻度增大。实验室检查，血小板<100×109／L。。当血小板<s0X109／L时才有临床症状。骨髓检查巨核细胞正常或增多，至少不减少，而成熟型血小板减少。抗血小板抗体测定大部分为阳性。通过以上表现及实验室检查，诊断本病并不困难。但应除外其它Bl起血小板碱少的疾病，如再生障碍性贫血，药物性血小板减步、妊娠合并HELLP综合征、遗传性血小板减少等。
【治疗】
1.妊娠期的处理：ITP合并妊娠者一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠初期（12周以前）就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。妊娠期问治疗原则与单纯ITP患者相同．用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行以下治疗：
（1）肾上腺皮质激素：是治疗ITP的首逃药物。孕期血小板<50×109／L，有出血症状，可应用泼尼松40~100mg／d。待病情缓解后逐渐减量至10~20mg／d维持。该药能减轻血管壁通透性，减少出血，抑制血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结台的血小板。
（2）输入丙种球蛋白：可竞争性抑制单核巨噬细胞系统的Fc受体血小板结台，减少血小板的破坏。大剂量丙种球蛋白400mg／（kg·d），5～7日一疗程。
（3）脾切除：激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10×109／L，可考虑脾切除，有效率达70％～90％。手术最好在妊娠3～6个月间进行。
（4）输入血小板：因血小板输入将刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板的破坏。因此，只有在血小板<10x109／L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。可输新鲜血或血小板。
（5）其它：免疫抑制剂及雄激素在妊娠期不主张使用。
2.分娩期的处理分娩方式原则上以阴道分娩为王。ITP孕妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创口大，增加出血危险。另一方面，ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的危险，故ITP孕妇刮宫产的适应证可适当放宽。剖宫产指征为：血小板<50x109/L。；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板<50xlO9／L。产前或术前应用大剂量皮质激素：氢化可的松500Mg或地塞米松20~40mg静脉注射。并准备好新鲜血或血小板。认真缝合伤口，防止产道裂伤。
3.产后的处理孕期应用皮质激素治疗者，产后继续应用。孕妇常伴有贫血及抵抗力下降，产后应预防感染，产后立即抽取新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。必要时给新牛儿应用泼尼松或免疫球蛋白。1ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板抗体，应视母亲病情及胎儿血小板情况而定。
护理特点：
（一）产前护理
根据不同原因所致的血小板减少予不同方式治疗护理：临床常根据检测血小板抗体是否异常，决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物，当孕期血小板计数<30×109/L或临产前5周<50×109/L，常用强的松1mg/kg.d，口服，一旦血小板计数开始上升即逐渐减量至维持量5mg/d。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应，减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合，阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，使血小板寿命延长；又可降低毛细血管脆性，改善出血症状；但同时也有增加感染的可能性，故应严格掌握无菌操作规程，必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通（二次/天）和紫外线消毒（二次/天，30分/次），控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留，加之强的松也有水钠潴留和血压升高的副作用，故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反应。正确抽取血标本，定期监测血小板计数。
一般每周一次或根据治疗情况监测血小板变化，由于血小板减少患者出现的症状以出血为主，故在抽取血标本时应做到一针见血；抽时要流畅，以免影响检测结果；抽毕拔针时应将棉球按压进针上方（即血管进针处），并适当延长按压时间，直至不出血为止，以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌注，以免深部出血，必须注射时应较长时间压迫防止再出血。熟练掌握观察技能，密切观察出血症状。
血小板减少出血以皮下出血多见，表现为淤点、淤瘢，还可有牙龈出血、鼻出血，严重的出血如胃肠道，尤其应用免疫疗法的病人易诱发应急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压，记录呕吐物量、便血量等。在观察过程中若发现面色苍白，四肢发冷，出冷汗，心悸等及时报告医生，采取抢救措施。另泌尿道出血很少见，颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、粘膜有无出血点、淤点、淤瘢；询问刷牙时有无出血，有无鼻出血以及呕血、便血，必要时定期送验大便隐血试验；同时观察病人尿色，注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧，头偏向一侧，作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。本文无一例发生以上各种严重并发症。与患者建立良好的护患关系，消除不良情绪：
孕妇妊娠后如血小板持续性降低（血小板计数<20×109/L）应考虑中止妊娠，但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告，带着焦急与恐惧心态继续妊娠，故应根据病情及化验结果，严密监测和治疗，并与家属及时沟通，告知病情严重性，取得家属的支持，并做好心理安慰和照护，让其稳定情绪，根据具体情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展，许多不治以将成为过去，并以成功病例告之，增加其信心，分散其注意，减轻或消除焦急与恐惧心理。
熟悉孕产期饮食营养，正确进行饮食指导
多食含丰富，优质蛋白质白质，铁、钙、磷及维生素食物，如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类；增加动物性食品和动物肝脏的摄入，如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等；避免食用腌制类和硬壳类食物，减少水钠潴留，减少出血。膳食不宜过热、过硬，以免刺激，引起牙龈出血。
加强胎儿监测，减少母体活动量
指导其认真测胎动，准确留取24小时尿E3，定时进行胎心监护和五项生物物理指标的监测，并适当给予低流量氧气吸入（2-3次/日，30min/次）；因病情需要应指导孕妇减少活动量，避免外伤，尽可能以卧床休息为主。
（二）产时护理：根据血小板计数选择分娩方式
产时因血小板减少易致出血增多，故对血小板<50×109/L者，准备预约新鲜血小板，适时输入；准备自娩者严格控制催产术，避免产程过快引起产道损伤，提前接产尽量不做会阴切开术；对于剖宫产者，应准备催产素等药以便术中加强宫缩使用。
预防产后出血：
正确处理第三产程，减少失血量；认真检查软产道，及时发现有无软产道损伤；宫底局部注射和静脉使用催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。
（三）产后护理：
密切观察子宫复旧等情况密切了解宫底高度（下降1厘米/日）和硬度，了解恶露的量、色、味，切口有无渗血和渗出；有留置尿管者，注意观察有无血尿出现。
保持皮肤清洁干臊，减少感染因素：
加强基础护理，保持产妇皮肤的清洁，防止破损；去除不良的传统习惯，加强口腔护理，餐后及时漱口；住院期间每天两次会阴擦洗消毒，并嘱便后及时清洁；出院后每天用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以预防感染。
产后哺乳：大多数产妇可以进行母乳喂养，个别产妇可以根据产妇当前是否使用强的松等肾上腺皮质激素、强的松的剂量以及病情稳定情况，以决定是否指导母乳喂养。对于可以进行母乳喂养的产妇，首先要加强乳头清洗，指导有效哺乳，减少乳头损伤，并作好解释工作，让产妇了解母乳优点，使其极积配合；对于必须回乳的产妇，应极早进行回乳措施，以免奶过胀而发生乳腺炎。
妊娠期肝内胆汁淤积症